內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肝硬化 Liver Cirrhosis

肝硬化

LiverCirrhosis概述定義：是由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性肝病的晚期階段。臨床上以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。病因病毒性肝炎（乙、丙、丁型）：急性肝炎-慢活肝-肝硬化；慢性酒精中毒：80g/d,10年；膽汁淤積:原發(fā)或繼發(fā)膽汁性肝硬化；循環(huán)障礙:慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome等；藥物或化學(xué)毒物四氯化碳、磷、砷；甲基多巴、異煙肼自身免疫性疾病

病因遺傳代謝性疾病肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’sdisease）KF環(huán)病因其它遺傳代謝性疾病血色病(ironoverload)Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏糖原累積病半乳糖血癥（Galactosemia）高酪氨酸血癥遺傳性果糖不耐受卟啉?。≒orphyria）病因寄生蟲：血吸蟲營養(yǎng)障礙：隱源性肝硬化：5%～10%。發(fā)病機(jī)制致病因素廣泛肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)形成）

纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割（假小葉形成）肝內(nèi)血循環(huán)混亂（門脈高壓癥）病理小結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)大小相近，直徑<3mm；大結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)大小不等，最大達(dá)5cm，由大片肝壞死引起；大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化

正常肝臟肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織臨床表現(xiàn)通常起病隱匿，緩慢發(fā)病；肝硬化的臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月可發(fā)展成肝硬化；臨床上分為肝功能代償期和失代償期。肝功能代償期：癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉，間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解；營養(yǎng)一般，肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大；肝功能檢查正?；蜉p度異常。肝功能失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)臨床表現(xiàn)㈠肝功能減退：全身癥狀：

營養(yǎng)不良—消瘦、乏力，精神不振

低熱—見于1/3患者，致熱性激素滅活。

低白蛋白血癥—浮腫、腹水消化道癥狀（吸收不良）：

納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

—胃腸道淤血水腫，分泌吸收功能障礙、腸道菌群失調(diào)、腹水形成；

黃疸

—肝細(xì)胞明顯損害，中、重度黃疸，常提示肝細(xì)胞大量壞死。出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。

a.肝合成凝血因子減少（II,VII,IX,X

）

b.脾功能亢進(jìn)

c.毛細(xì)血管脆性增加內(nèi)分失調(diào)雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著，肝病面容繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進(jìn)作用甲狀腺激素：TT3↓，F(xiàn)T3↓男性乳房發(fā)育肝掌蜘蛛痣㈡門脈高壓癥：腹水脾大，脾亢側(cè)支循環(huán)建立和開放：食管和胃底靜脈曲張：腹壁靜脈曲張：水母頭；痔靜脈擴(kuò)張：痔核。腹膜后吻合支（Retzius靜脈）曲張脾腎分流腹水食管靜脈曲張腹壁靜脈曲張腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)腹水形成機(jī)制門靜脈壓力增高：>300mmH2O血漿膠體滲透壓下降：低蛋白血癥<30g/L肝淋巴液生成過多：有效循環(huán)血容量不足，腎素血管緊張素系統(tǒng)激活：腎血流↓，排鈉排水↓抗利尿激素、

醛固酮滅活↓：鈉重吸收↑↑：水重吸收↑并發(fā)癥消化道出血：食管、胃底靜脈曲張破裂最常見膽石癥感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等

自發(fā)性腹膜炎（spontaneousbacteriaperitonitis,SBP)--致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等（中性粒細(xì)胞＞250*10E9）。

肝性腦?。弘娊赓|(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒；原發(fā)性肝細(xì)胞癌（10%-25%）多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑。肝腎綜合癥

(hepatorenalsyndrome,HRS)：又稱功能性腎衰

臨床表現(xiàn)：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥機(jī)理：關(guān)鍵環(huán)節(jié)是擴(kuò)血管物質(zhì)滅火減少、體循環(huán)血管床擴(kuò)張、體循環(huán)不足，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低。診斷標(biāo)準(zhǔn)：P424

肝肺綜合征(hepatopulmonarysyndrome,HPS）指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。由于肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動靜脈分流，致通氣/血流比例失調(diào)所致。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和低氧血癥，內(nèi)科治療多無效。門靜脈血栓形成或海綿樣變：10%實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：貧血、血象三少（脾亢）尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。糞常規(guī)：黑便或OB（+）。肝功能試驗(yàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT

、膽紅素，透明質(zhì)酸酶，吲哚菁綠清除試驗(yàn)異常免疫學(xué)檢查：病毒性肝炎標(biāo)志物陽性、非特異性自身抗體（自身免疫性肝炎）、AFP腹水檢查：漏出液，注意SBP,TB,CA。超聲、CT、MRI：肝、脾、腹水門脈高壓(門V主干內(nèi)徑>13mm，脾V內(nèi)徑>8mm)門靜脈重建內(nèi)鏡檢查：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療；肝穿刺活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動性肝炎、病因?qū)W診斷；腹腔鏡檢查：可觀察硬化肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢。診斷思路有無肝硬化肝硬化的病因肝功能的評估有什么并發(fā)癥和合并癥？鑒別診斷鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、淀粉樣變性、肝癌、血吸蟲病、血液病

腹水鑒別診斷肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷

上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等；

肝性腦?。旱脱恰⒕凭鋽?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等；

肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死、急性腎衰。肝肺綜合征：肺部感染、哮喘治療代償期：針對病因，緩解病情

預(yù)防肝癌，延長代償期失代償期：對因治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥，減少肝移植保護(hù)和改善肝功能休息：腸內(nèi)營養(yǎng)：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食；肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水時(shí)飲食應(yīng)少鹽禁用損害肝臟的藥物保護(hù)肝細(xì)胞的藥物：合理少量去除病因去除病因：戒酒抗病毒失代償乙肝肝硬化，HBVDNA陽性即要抗病毒，不用干擾素代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素

丙肝后肝硬化代償期：干擾素加利巴韋林失代償期：無特殊抗病毒藥物腹水的治療（一）限制鈉、水的攝入：腹水患者必須限鈉，低鹽飲食；鈉鹽：500～800mg/d(食鹽1.2～2.0g/d)

水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)。（二）利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）；主張聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg，最大劑量：400mg/d：160mg/d；原則：小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀及誘發(fā)并發(fā)癥；體重下降0.3～0.5kg/d(無水腫者）或0.8～1kg/d(下肢水腫者）。（三）提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注白蛋白（四）難治性腹水的治療大量放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，同時(shí)輸注白蛋白8～10g/L；治療SBP自身腹水濃縮回輸：禁忌癥：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，易誘發(fā)肝性腦病。肝移植并發(fā)癥的治療1.上消化道出血急性處理：另章介紹。一級預(yù)防：預(yù)防首次出血非選擇性Beta-blocker；內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血；二級預(yù)防：預(yù)防再次出血非選擇性Beta-blocker；內(nèi)鏡：硬化劑或組織膠注射、靜脈套扎術(shù)介入：TIPS、脾栓塞外科手術(shù)：長效生長抑素類似物？PPI？2.感染（自發(fā)性腹膜炎）：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長加強(qiáng)支持治療SBP的預(yù)防3.肝性腦?。毫硇薪榻B4.肝癌：另行介紹

5.門靜脈血栓抗凝治療溶栓治療TIPS壞死腸斷切除6.肝腎綜合征去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸改善腎臟血流：多巴胺，特利加壓素避免用有損腎功能的藥物7.低鈉血癥：

限制水分、V2受體拮抗劑—托伐普坦8.肝肺綜合征：早期氧療，晚期無有效內(nèi)科治療，肝