妊娠合并癥婦女的護(hù)理

妊娠合并癥婦女的護(hù)理第1頁(yè)/共48頁(yè)教學(xué)目標(biāo)1、掌握妊娠與心臟病的相互影響2、掌握妊娠合并心臟病的治療原則3、熟悉妊娠合并心臟病的護(hù)理評(píng)估，掌握護(hù)理診斷，并掌握護(hù)理措施。4、了解妊娠糖尿病、5、熟悉急性病毒性肝炎的護(hù)理。第2頁(yè)/共48頁(yè)第一節(jié)心臟病第3頁(yè)/共48頁(yè)【概述】是產(chǎn)科領(lǐng)域中常見(jiàn)的嚴(yán)重合并癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期心臟負(fù)擔(dān)加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟隨時(shí)出現(xiàn)代償失調(diào)，出現(xiàn)心力衰竭。第一節(jié)心臟病第4頁(yè)/共48頁(yè)血容量較孕前增加30%～45%血容量32~34周達(dá)高峰【妊娠、分娩對(duì)心血管系統(tǒng)的影響】妊娠期心率增加15～20次/分心臟左移，出現(xiàn)雜音第一節(jié)心臟病第5頁(yè)/共48頁(yè)【妊娠、分娩對(duì)心血管系統(tǒng)的影響】分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程每次宮縮約250~500ml血液進(jìn)入體循環(huán)增加周圍循環(huán)阻力中心靜脈壓升高周圍阻力高、肺循環(huán)壓力增高內(nèi)臟血液涌向心臟子宮血竇內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)腹壓驟減，回心血量急劇減少第一節(jié)心臟病第6頁(yè)/共48頁(yè)【妊娠、分娩對(duì)心血管系統(tǒng)的影響】產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)較重。⑴子宮縮復(fù)使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)⑵孕期組織間潴留的液體也開(kāi)始回到體循環(huán)。⑶其他:宮縮痛,休息差。妊娠32～34周、第二產(chǎn)程及產(chǎn)后3日內(nèi)均是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)期第一節(jié)心臟病第7頁(yè)/共48頁(yè)取決于心臟病的類型、病情嚴(yán)重程度、心臟代償功能及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)?！拘呐K病對(duì)妊娠的影響】第一節(jié)心臟病第8頁(yè)/共48頁(yè)心臟病不影響受孕，但發(fā)生心力衰竭時(shí)，可因缺氧引起子宮收縮，發(fā)生早產(chǎn)或引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。心臟病孕產(chǎn)婦的主要死因是心力衰竭和嚴(yán)重感染心臟病對(duì)母兒的影響第9頁(yè)/共48頁(yè)心臟病患者心功能分級(jí)按心臟能負(fù)擔(dān)勞動(dòng)的程度，將心功能分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)略受限，休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限。輕微活動(dòng)即感心悸、氣急，休息后無(wú)不適。Ⅳ級(jí)：不能勝任任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心慌、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。第10頁(yè)/共48頁(yè)早期心力衰竭的判斷①輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短②休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失第11頁(yè)/共48頁(yè)【處理原則】（一）非妊娠期（二）妊娠期（三）分娩期（四）產(chǎn)褥期第一節(jié)心臟病第12頁(yè)/共48頁(yè)（一）非妊娠期1、可以妊娠：無(wú)心力衰竭病史及其他并發(fā)癥，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)，有良好的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，并應(yīng)爭(zhēng)取在年輕時(shí)生育。2、不宜妊娠：有心衰病史，心功能Ⅲ級(jí)或以上。心臟病合并有其它慢性疾病，如腎炎、肺結(jié)核、貧血。第13頁(yè)/共48頁(yè)（二）妊娠期1.終止妊娠不宜妊娠而已孕者，應(yīng)于12周前行人工流產(chǎn)術(shù)。超過(guò)12周，不主張人工流產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭，使之度過(guò)妊娠與分娩對(duì)頑固性心力衰竭的病例，為減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)與醫(yī)生配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)第14頁(yè)/共48頁(yè)2.定期產(chǎn)前檢查嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心臟功能狀態(tài)和妊娠情況，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象妊20周前，每2周行產(chǎn)前檢查1次；20周后，特別是32周后，每周檢查1次；發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭征象應(yīng)立即住院孕期經(jīng)過(guò)順利者，也應(yīng)在妊娠36~38周提前住院待產(chǎn)第15頁(yè)/共48頁(yè)3.防治心力衰竭避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)：應(yīng)充分休息，保證每天睡眠10小時(shí)以上合理飲食：（高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪）孕期體重增加不超過(guò)10kg，以免加重心臟負(fù)擔(dān)預(yù)防和治療能造成心力衰竭的誘因：如貧血、維生素B族缺乏、心律失常、妊高癥、上呼吸道感染等動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，判斷隨妊娠進(jìn)展心功能的變化第16頁(yè)/共48頁(yè)治療心力衰竭：對(duì)有早期心力衰竭表現(xiàn)的孕婦，常選用作用和排泄較快的洋地黃制劑對(duì)于晚期心力衰竭的患者，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征若嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科處理無(wú)效，繼續(xù)發(fā)展又將導(dǎo)致母兒死亡時(shí)，也可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，減輕心臟負(fù)擔(dān)第17頁(yè)/共48頁(yè)（三）分娩期1.陰道分娩：適用于：心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)，胎兒中等大小，胎位正常、宮頸條件良好者第一產(chǎn)程：安慰鼓勵(lì)，消除緊張，密切觀察第二產(chǎn)程：避免屏氣加腹壓，行陰道助產(chǎn)術(shù)縮短產(chǎn)程第三產(chǎn)程：胎兒娩出→放置沙袋；子宮收縮不佳→宮縮素肌注（禁麥角新堿）第18頁(yè)/共48頁(yè)2.剖宮產(chǎn)心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)的初產(chǎn)婦，或心功能Ⅱ級(jí)但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量，不宜再妊娠者，同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)第19頁(yè)/共48頁(yè)（四）產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24h內(nèi)，仍是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)期，需嚴(yán)格觀察生命體征，應(yīng)用光譜抗生素預(yù)防感染，直至產(chǎn)后1周左右無(wú)感染征象時(shí)停藥。心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳不宜再妊娠者可在產(chǎn)后1周行節(jié)育術(shù)第20頁(yè)/共48頁(yè)護(hù)理評(píng)估【妊娠期】1.病史：心臟病既往史，產(chǎn)前檢查的情況，評(píng)估有無(wú)增加心臟負(fù)荷的因素第一節(jié)心臟病第21頁(yè)/共48頁(yè)2.身心狀況【癥狀】勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、經(jīng)常性胸悶、胸痛及早期心力衰竭的主訴【體征】有無(wú)發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張、心臟收縮期雜音等，觀察水腫的體征，檢測(cè)血壓和體重3.心理社會(huì)評(píng)估評(píng)估患者的知識(shí)程度和心理狀態(tài)，孕婦對(duì)懷孕的適應(yīng)狀況第22頁(yè)/共48頁(yè)護(hù)理評(píng)估【分娩期】1.病史收集妊娠期的病史，了解整個(gè)妊娠期的心臟功能及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況2.身體評(píng)估對(duì)心臟病孕婦需做一般分娩婦女的評(píng)估及心功能的評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，評(píng)估是否有漸進(jìn)性呼吸困難、咳嗽或肺底部啰音；評(píng)估皮膚顏色及濕度，是否有發(fā)熱、發(fā)紺或蒼白若皮膚蒼白、濕冷可能是休克的癥狀第23頁(yè)/共48頁(yè)護(hù)理評(píng)估【產(chǎn)褥期】1.病史了解整個(gè)妊娠期及分娩期的情況2.身體評(píng)估執(zhí)行常規(guī)性評(píng)估及心功能評(píng)估，包括生命體征、惡露量、子宮收縮情況、切口疼痛、休息、排尿、出入水量、體重及進(jìn)食情況等3.心理社會(huì)評(píng)估評(píng)估產(chǎn)婦的心理反應(yīng)及其支持系統(tǒng)、家人對(duì)新生兒需要的反應(yīng)、是否有人協(xié)助照顧新生兒等第24頁(yè)/共48頁(yè)知識(shí)缺乏：缺乏妊娠合并心臟病保健相關(guān)知識(shí)現(xiàn)存或潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能差有關(guān)焦慮：與擔(dān)心自己無(wú)法承認(rèn)妊娠及分娩的壓力有關(guān)自理能力缺陷：與心臟病活動(dòng)受限及產(chǎn)后需絕對(duì)臥床休息有關(guān)【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】第一節(jié)心臟病第25頁(yè)/共48頁(yè)【護(hù)理目標(biāo)】1.孕產(chǎn)婦獲得有關(guān)妊娠合并心臟病的知識(shí)2.孕產(chǎn)婦主訴焦慮程度減輕，舒適感增加3.孕產(chǎn)婦能理解如何調(diào)整日常生活以適應(yīng)妊娠及產(chǎn)褥4.孕產(chǎn)婦臥床期間基本生活需求得到滿足5.孕產(chǎn)婦不發(fā)生感染、心力衰竭等并發(fā)癥或并發(fā)癥得到控制第一節(jié)心臟病第26頁(yè)/共48頁(yè)【護(hù)理措施】1、加強(qiáng)孕前指導(dǎo)心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)允許懷孕心功能Ⅲ級(jí)以上有心衰史，且伴有其他內(nèi)外科疾病近期活動(dòng)風(fēng)濕熱先天性心臟病紫紺型不允許妊娠，采取避孕措施第一節(jié)心臟病第27頁(yè)/共48頁(yè)2、妊娠期（1）產(chǎn)前檢查：定期、評(píng)估心功能、會(huì)診（2）適當(dāng)休息與活動(dòng)：保證休息*睡眠10小時(shí)/日*積極治療合并癥*預(yù)防感染（3）合理營(yíng)養(yǎng)：*少量多餐防便秘*妊娠4個(gè)月后限鹽＜4~5g/日*維持體液出入平衡（4）預(yù)防感染：避免上呼吸道感染，口腔感染，泌尿感染等（5）協(xié)助正確使用藥物（6）促進(jìn)家庭適應(yīng)第一節(jié)心臟病第28頁(yè)/共48頁(yè)3、分娩期：必要時(shí)剖宮產(chǎn)（1）第一產(chǎn)程：專人守護(hù)提供心理支持嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況執(zhí)行醫(yī)囑（吸氧、抗生素、強(qiáng)心劑）（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣用力識(shí)別心衰先兆及時(shí)配合處理（3）第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋（1kg重，放置24小時(shí)）按醫(yī)囑用藥（嗎啡、催產(chǎn)素、抗生素）注意輸液速度第一節(jié)心臟病第29頁(yè)/共48頁(yè)4、產(chǎn)褥期：

24小時(shí)內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)識(shí)別心衰及感染等癥象保證休息、睡眠（1）遵醫(yī)囑使用抗生素，必要時(shí)繼續(xù)使用強(qiáng)心劑（2）預(yù)防便秘、感染（3）心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，心功能Ⅲ級(jí)以上者中藥退奶（4）避孕指導(dǎo)（5）完善產(chǎn)后復(fù)查第一節(jié)心臟病第30頁(yè)/共48頁(yè)【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.孕產(chǎn)婦能描述增加心臟負(fù)荷的因素及其預(yù)防2.孕產(chǎn)婦自述舒適感增加，心情平穩(wěn)3.孕產(chǎn)婦能積極配合治療，適應(yīng)妊娠及分娩4.孕產(chǎn)婦對(duì)他人提供的護(hù)理表示滿意5.孕產(chǎn)婦在妊娠期及產(chǎn)褥期沒(méi)有體溫升高、血象變化等感染征象第一節(jié)心臟病第31頁(yè)/共48頁(yè)第三節(jié)急性病毒性肝炎第32頁(yè)/共48頁(yè)肝的作用代謝解毒生成膽汁，乳化脂肪激素滅活第33頁(yè)/共48頁(yè)【妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響】易感染；病情加重；重癥發(fā)生率明顯增加。①營(yíng)養(yǎng)消耗增多②多量雌激素產(chǎn)生③胎兒代謝產(chǎn)物④并發(fā)妊高征⑤分娩加重肝損害第三節(jié)病毒性肝炎第34頁(yè)/共48頁(yè)【病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響】母親胎兒①加重早孕反應(yīng)②易患妊娠高血壓綜合征③產(chǎn)后出血率增高④孕產(chǎn)婦死亡率高流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。

第三節(jié)病毒性肝炎第35頁(yè)/共48頁(yè)【母嬰間傳播情況】⑴甲型肝炎（HAV）→以糞－口間傳播，不傳給胎兒。⑵乙型肝炎（HBV）→通過(guò)胎盤(pán)、母血或羊水傳播，母親唾液或喂母乳也可傳播。⑶丙型肝炎（HCV）→傳播與乙肝同，40~50%轉(zhuǎn)為慢性，最后發(fā)展為肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎（HDV）→伴HBV感染，傳播與HBV同，但母嬰傳播少見(jiàn)，而性傳播相對(duì)重要。⑸戊型肝炎（HEV）→類似甲肝傳播第三節(jié)病毒性肝炎第36頁(yè)/共48頁(yè)【處理原則】妊娠期病毒性肝炎處理原則同傳染科，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保肝治療，避免損肝藥物，糾正凝血功能障礙產(chǎn)科處理第三節(jié)病毒性肝炎第37頁(yè)/共48頁(yè)（1）妊娠期輕癥→積極治療繼續(xù)妊娠慢性活動(dòng)性肝炎→人工流產(chǎn)妊中晚期→加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治妊高癥，盡量避免終止妊娠若經(jīng)治療仍繼續(xù)進(jìn)展者，可考慮終止妊娠，避免妊娠延期或過(guò)期第38頁(yè)/共48頁(yè)（2）分娩期分娩前數(shù)日肌注維生素K1，準(zhǔn)備好新鮮血液宮口開(kāi)全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以縮短第二產(chǎn)程注意新生兒隔離和特殊處理防止產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血重癥肝炎積極控制24h后迅速終止妊娠，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)第39頁(yè)/共48頁(yè)（3）產(chǎn)褥期應(yīng)用對(duì)肝臟損害較少的廣譜抗生素控制感染嚴(yán)密觀察病情及肝功能變化，對(duì)癥治療，防慢性肝炎母血HBsAg、HBeAg、抗HBc三項(xiàng)陽(yáng)性及后兩項(xiàng)陽(yáng)性的產(chǎn)婦不宜哺乳第40頁(yè)/共48頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】病史：輸血史、潛伏期身心狀況輔助檢查：檢查肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)第三節(jié)病毒性肝炎第41頁(yè)/共48頁(yè)【可能的護(hù)理診斷】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與肝炎致食欲不振有關(guān)社交障礙：與治療性隔離有關(guān)潛在并發(fā)癥：肝昏迷，產(chǎn)后出血【護(hù)理目標(biāo)】（略）第三節(jié)病毒性肝炎第42頁(yè)/共48頁(yè)【護(hù)理措施】產(chǎn)前預(yù)防妊娠期：自我保護(hù)，預(yù)防隔離，圍生保健，定期復(fù)查分娩期：隔離分娩，避免產(chǎn)道損傷，預(yù)防產(chǎn)后出血縮短第二產(chǎn)程抗生素新生兒乙肝免疫預(yù)防第三節(jié)病毒性肝炎第43頁(yè)/共48頁(yè)【護(hù)理措施】產(chǎn)褥期回乳：禁用雌激素回乳保肝治療營(yíng)養(yǎng)與休息嚴(yán)格消毒、隔離胎盤(pán)不可應(yīng)用于生物制劑HBsAg(+)的產(chǎn)婦，可母乳喂養(yǎng)；HBeAg(+)的產(chǎn)婦，不可母乳喂養(yǎng)第三節(jié)