妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ppt1

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ppt1第1頁/共18頁概述妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽酸髙值為特征，主要危害胎兒，圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。ICP發(fā)病率為0.8%－1.2%，有明顯地域和種族差異，以智利和瑞典發(fā)病率最高。第2頁/共18頁病因1、雌激素作用：孕婦雌激素水平Na+、K-ATP酶活性能量提供導(dǎo)致膽酸代謝障礙雌激素可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動性降低，影響對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻；雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，膽汁回流增加。第3頁/共18頁臨床研究發(fā)現(xiàn)：①高雌激素水平的多胎妊娠ICP的發(fā)生率比單胎妊娠高6倍；②ICP僅在孕婦發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失；③應(yīng)用避孕藥的婦女發(fā)生膽汁淤積性肝炎與ICP的臨床表現(xiàn)類似，但測定ICP血中雌、孕激素與正常妊娠一樣平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的，提示雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。第4頁/共18頁2、遺傳與環(huán)境因素

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季，智利和瑞典在內(nèi)的世界各地ICP發(fā)病率明顯不同，在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高，其完全外顯及母嬰傳播的特性，符合孟德爾優(yōu)勢遺傳規(guī)律，表明遺傳及環(huán)境因素在ICP發(fā)生中起一定作用。總之，ICP可能是多因素引起，其中遺傳因素決定患者易感性，而非遺傳因素決定ICP的嚴(yán)重程度。第5頁/共18頁對母兒的影響

1、對孕婦的影響ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。2、對胎兒、新生兒的影響

膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水胎糞污染。胎兒生長受限，不能預(yù)測的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。第6頁/共18頁臨床表現(xiàn)

1、癥狀

多數(shù)患者首發(fā)癥狀為晚孕期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，約80%患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。先從手掌和腳掌逐漸向肢體近端延伸至面部，但極少侵及黏膜，分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失。嚴(yán)重瘙癢時(shí)引起失眠和疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。第7頁/共18頁2、體征

四肢皮膚可見抓痕；20%-50%在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)，ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水糞染、新生兒窒息及圍生兒死亡率均顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。第8頁/共18頁診斷

確診依靠實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清膽酸測定：主要是甘膽酸（CG）及?；撬幔戎禐?：1，常檢測血清CG值了解血中膽酸水平。ICP患者血CG濃度在30周時(shí)突然升高至2-2.5μmol/L,可達(dá)正常水平100倍左右，持續(xù)至產(chǎn)后下降，5-8周后恢復(fù)正常。血清膽酸升高是ICP最主要特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前幾周血清膽酸就已升高，其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時(shí)間越早，因此測定母血膽酸是早期診斷ICP最敏感方法，對判斷病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理均有參考價(jià)值。第9頁/共18頁2、肝功能測定：大多數(shù)ICP患者AST及ALT輕至中度生高，為正常水平的2-10倍，ALT較AST敏感；部分患者血清膽紅素輕-中度升高，很少超過85.5μmol/L,其中直接膽紅素占50%以上。3、產(chǎn)后胎盤病理檢查：ICP可見母體面、胎兒面及羊膜均呈不同程度的黃色和灰色斑塊，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄。第10頁/共18頁鑒別診斷

需排除其他能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，應(yīng)考慮妊娠急性脂肪肝和先兆子癇最重要的是ICP患者癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查異常在分娩后很快消失，否則應(yīng)考慮其它原因引起的膽汁淤積癥。第11頁/共18頁治療

治療目的緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，改善妊娠結(jié)局。重點(diǎn)：胎兒宮內(nèi)安危的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取措施。第12頁/共18頁1、一般處理適當(dāng)臥床休息，左側(cè)臥位增加胎盤血流量，間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)查肝功能、血肝膽酸、膽紅素。第13頁/共18頁2、藥物治療能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善，常用藥物有：考來烯胺（colestyramine）：能與腸道膽酸和其他有機(jī)離子結(jié)合后形成不被吸收的復(fù)合物從糞便排出，阻斷膽酸的肝腸循環(huán)，降低血清膽酸濃度，減輕瘙癢癥狀，但不能改善生化參數(shù)異常及胎兒預(yù)后。用量每次4g，每日2-3次口服。由于考來烯胺（消膽胺）影響脂溶性維生素A、D、K及脂肪吸收，可使凝血酶原時(shí)間延長及發(fā)生脂肪痢。用永同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生素A、D、K。第14頁/共18頁苯巴比妥：誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細(xì)胞素P450，增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀，生化參數(shù)變化不明顯，每次0.03g，每日3次，連用2-3周。地塞米松：誘導(dǎo)酶活性，通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生減輕膽汁淤積；促進(jìn)胎肺成熟，降低死胎、早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；瘙癢癥狀緩解甚至消失。一般每日12mg，連用7日。熊去氧膽酸（UDCA）：人體內(nèi)一種內(nèi)源性膽酸，抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收，改善肝功能，降低膽酸水平，改善胎兒環(huán)境延長胎齡，用量15mg/kg*d分3次口服，共20日。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均有明顯改善。第15頁/共18頁3、產(chǎn)科處理產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：孕34周開始每周NST試驗(yàn)，早期發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。胎心率基線變異消失可作為預(yù)測ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。每日測胎動，定期B型超聲檢查。適時(shí)終止妊娠：孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；羊水量逐漸減少；有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。第16頁/共18頁ThanksforYourAttentio