中西醫(yī)結(jié)合診治慢性阻塞性肺疾病中國中醫(yī)科學(xué)院詳解演示文稿

中西醫(yī)結(jié)合診治慢性阻塞性肺疾病中國中醫(yī)科學(xué)院詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共86頁。（優(yōu)選）中西醫(yī)結(jié)合診治慢性阻塞性肺疾病中國中醫(yī)科學(xué)院當(dāng)前2頁，總共86頁。定義

：診斷標(biāo)準(zhǔn)目前西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療均按照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病協(xié)會(huì)修訂以后的慢阻肺診治指南。

診斷依據(jù)為咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上，并能排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、慢性鼻咽疾患、心臟病、心功能不全等）時(shí)。

肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<80%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC<70%,可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。

胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及其他肺部疾病的鑒別。當(dāng)前3頁，總共86頁。發(fā)病機(jī)制

COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w也可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。

當(dāng)前4頁，總共86頁。病理生理

在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)COPD特征性病理生理學(xué)改變，包括粘液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度通氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病。

當(dāng)前5頁，總共86頁。危險(xiǎn)因素

引起COPD的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。當(dāng)前6頁，總共86頁。危險(xiǎn)因素：個(gè)體因素

某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的某些遺傳因素為α1－抗蛋白酶缺乏。重度α1－抗蛋白酶缺乏與非吸煙患者的肺氣腫形成有關(guān)。當(dāng)前7頁，總共86頁。危險(xiǎn)因素：環(huán)境因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染當(dāng)前8頁，總共86頁。臨床表現(xiàn)：癥狀慢性咳嗽；咳痰；氣短和呼吸困難，這是COPD標(biāo)志性癥狀；喘息和胸悶。晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。當(dāng)前9頁，總共86頁。臨床表現(xiàn)：病史COPD患病過程應(yīng)有以下特征：吸煙史：多有長期較大量吸煙史；職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。家族史：COPD有家族聚集傾向。發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。當(dāng)前10頁，總共86頁。臨床表現(xiàn)：體征COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸機(jī)如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；患者不時(shí)采取縮唇呼吸以保證呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)粘膜及皮膚發(fā)紺，伴右心衰者可見下肢水腫、肝臟增大。叩診：由于肺過度通氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過清音。聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時(shí)可聞及干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞及濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。

當(dāng)前11頁，總共86頁。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：1．肺功能檢查2．胸部X線檢查3．胸部CT檢查4．血?dú)鈾z查5．其他化驗(yàn)檢查當(dāng)前12頁，總共86頁。COPD嚴(yán)重度分級(jí)級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（高危）

具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級(jí)（輕度）

FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)（中度）

FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值（IIA級(jí)：50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值；IIB級(jí)：30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值）有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀。III級(jí)（重度）FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象。當(dāng)前13頁，總共86頁。COPD的分級(jí)治療分級(jí)

特征

治療

全部避免危險(xiǎn)因素流感預(yù)苗

0級(jí)(高危)

慢性癥狀（咳嗽、咳痰）接觸危險(xiǎn)因素肺功能正常

I級(jí)（輕度）

FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無癥狀

按需短效支氣管舒張劑

II級(jí)(中度)

IIA：FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無癥狀

規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑

如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善可考慮吸入糖皮質(zhì)激素

康復(fù)治療

IIB：FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無癥狀

規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑

如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善可考慮吸入糖皮質(zhì)激素

康復(fù)治療

III級(jí)（重度）

FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭

規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑

如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善或反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素

并發(fā)癥治療；康復(fù)治療；如有呼吸衰竭，長期氧療；可考慮外科治療

當(dāng)前14頁，總共86頁。目前西醫(yī)治療COPD的現(xiàn)狀：藥物治療

短效β2激動(dòng)劑，如萬托林、特布他林，

長效β2激動(dòng)劑，如沙美特羅與福莫特羅。

抗膽堿能藥，如愛全樂（異丙托溴銨）氣霧劑。

茶堿類，如舒弗美、喘定，一般二種或三種聯(lián)合運(yùn)用。

糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素并不能阻止其FEV1的降低，只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。目前葛蘭素史克生產(chǎn)的舒利迭50/100或50/250(內(nèi)含沙美特羅50μg,氟替卡松100μg或250μg)，特點(diǎn)是患者依從性好、吸收效完全、療效疊加。

其他用藥：如祛痰藥（沐舒坦），抗氧化劑藥（N-乙酰半胱氨酸），疫苗（流感疫苗）可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡。當(dāng)前15頁，總共86頁。目前西醫(yī)治療COPD的現(xiàn)狀：非藥物治療

氧療：COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療（LTOT）對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在Ⅲ級(jí)重度COPD患者應(yīng)用，具體應(yīng)用指征是：①PaO2<55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO2在55-70mmHg或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積>55%）。LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15小時(shí)/天。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。

康復(fù)治療：康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持，精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時(shí)避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。

外科治療：肺大皰切除術(shù)。

當(dāng)前16頁，總共86頁。COPD加重期患者的機(jī)械通氣：1．無創(chuàng)性機(jī)械通氣：

COPD急性加重期患者應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）可以降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者的病死率。

NIPPV在COPD加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)

選用標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中兩項(xiàng)）?中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)?中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg）?呼吸頻率>25次min排除標(biāo)準(zhǔn)（符合下列條件之一）?呼吸抑制或停止?心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）?嗜睡、神智障礙及不合作者?易誤吸者（吞噬反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）?痰液粘稠或有大量氣道分泌物?近期曾行面部或胃食道手術(shù)?頭面部外傷，固有的鼻咽部異常?極度肥胖?嚴(yán)重的胃腸脹氣

當(dāng)前17頁，總共86頁。COPD加重期患者的機(jī)械通氣：

2．有創(chuàng)性（常規(guī)）機(jī)械通氣：

在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。

有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的具體應(yīng)用指征

?嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸?呼吸頻率>35次min?危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）?嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥?呼吸抑制或停止?嗜睡，神志障礙?嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）?其他并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液）?NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征（見上表）

當(dāng)前18頁，總共86頁。COPD中度以上急性發(fā)作期（或加重期）治療1．控制性治療：用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，1-2L/min，氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。2．抗感染藥物：應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)抗生素敏感試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行抗感染藥物的選擇，對(duì)未能確定病原菌者可采取經(jīng)驗(yàn)治療。左旋氧氟沙星0.2每日2次靜點(diǎn)；如青霉素皮試陰性，安滅菌2.4g每8小時(shí)靜點(diǎn)，或氧哌嗪青霉素3g每8小時(shí)靜點(diǎn)；如青霉素過敏，可給予頭孢唑林1g每6～8小時(shí)1次靜點(diǎn)，或頭孢呋辛1.5g每8小時(shí)1次靜點(diǎn)?？垢腥舅幬锏寞煶桃暡∏檩p重而定，一般1～2周。3．支氣管擴(kuò)張劑：常用有①抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品（愛全樂），每次40～80μg，每日3次吸入；②β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林每次100-200μg，通過定量吸入器，3-4次/日吸入，或以特布他林每次2.5mg，或丙卡特羅每次25μg，每日2次口服；③茶堿類藥物，如氨茶堿，每次0.1每日3次口服，或氨茶堿緩釋片舒氟美0.1每日2次口服，或喘定0.2每日3次口服。嚴(yán)重者可用氨茶堿或喘定每次0.25稀釋后靜脈滴注。當(dāng)前19頁，總共86頁。COPD中度以上急性發(fā)作期（或加重期）治療4．祛痰劑：沐舒坦30mg～60mg每日3次口服，溴已新（必嗽平）16mg每日3次口服。如痰液粘稠不易咳出者，可用沐舒坦針劑30mg～45mg靜脈入壺

每日3次。5．糖皮質(zhì)激素：經(jīng)上述治療后氣喘癥狀仍無緩解者，可給予舒利迭250μg每日2次吸入，加強(qiáng)的松10mg每日1次，用7～10天?；蛴帽乜赏?00μg每日2次吸入，加強(qiáng)的松10mg每日1次，用7～10天。必要時(shí)，甲強(qiáng)龍40mg稀釋后靜點(diǎn)3~5天。6．如肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、呼吸衰竭（呼吸衰竭Ⅱ型），可給予川芎嗪200mg稀釋后靜點(diǎn)

每日一次和蒙諾10~20mg每日一次口服。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)改善通氣功能；如無效則用有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)前20頁，總共86頁。COPD中度以上急性發(fā)作期（或加重期）治療7．營養(yǎng)支持：國內(nèi)周圍靜脈常用的高營養(yǎng)液配方是：

8.5%氨基酸溶液（國產(chǎn)14AA-800）250ml25%葡萄糖溶液500ml10%氯化鈉溶液20ml胰島素20～40uATP40mg輔酶A50～100u維生素B6100mg維生素C1.0g另：20%脂肪乳250ml靜點(diǎn)。美國芝加哥Lypho醫(yī)藥公司生產(chǎn)的銅、鋅、錳、鉻微量元素制劑有其單方和復(fù)方制劑，均可用于加入到靜脈營養(yǎng)液中滴注。以上配制溶液為一單位，含熱量586kcal，氨基酸21.5g，每天根據(jù)病情可輸入2～4u。輸入高營養(yǎng)液中注意檢測(cè)血糖及注意補(bǔ)鉀。當(dāng)前21頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：病因病機(jī)

慢性阻塞性肺疾患屬于中醫(yī)“喘癥、肺脹”范疇。肺脹是由于長期慢性咳喘氣逆，反復(fù)發(fā)作，以致引起五臟功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行輸布障礙而形成。因此其病位主要在肺，兼及它臟，在病理因素上可以有以下幾種情況：㈠.水停痰凝㈡.氣虛氣滯㈢.痰瘀相結(jié)當(dāng)前22頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：病因病機(jī)水停痰凝：肺脹多因脾腎陽虛，以致水停痰凝而發(fā)。因脾為胃行其津液，上歸于肺，若脾陽不足，則不能轉(zhuǎn)輸津液，水津停滯，積而為飲，飲聚成痰，痰隨氣上逆，則喘咳不已，久則阻塞于肺而為肺脹。若腎中元陽衰微，下焦陰寒之氣，挾水飲上逆于肺，可令人咳喘氣逆而為肺脹。若水停痰凝再加外邪引動(dòng)，則使癥狀更為加重，并可見面浮目脫，喘逆上氣。當(dāng)前23頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：病因病機(jī)氣虛氣滯氣根于腎，主于肺，咳喘日久，積年不愈，必傷肺氣，反復(fù)發(fā)作，由肺及腎，必至肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，肺腎之氣不能交相貫通，以致清氣難入，濁氣難出，滯于胸中，壅塞于肺而為膨膨脹滿。如《諸病源候論.氣病諸候》說：“肺主于氣，邪乘于肺，則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道塞，故氣上喘逆。”亦有因年老體弱，下元虛憊，以致氣不歸根，逆而上沖，下虛上盛，使肺氣脹滿，發(fā)為本病的。當(dāng)前24頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：病因病機(jī)

痰瘀相結(jié)

肺脹咳逆，日久不愈，不僅損傷肺腎之氣，而且，勢(shì)必導(dǎo)致瘀滯，蓋氣不煦則血不濡，而成氣血瘀滯之證，脾為生痰之源，脾虛則痰生，痰處瘀結(jié)，則可出現(xiàn)唇暗舌紫，手足青黑，痰涎壅盛等痰瘀相結(jié)的證候。如《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。

當(dāng)前25頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：治法方藥一．寒飲射肺癥狀：外感風(fēng)寒以致惡寒發(fā)熱，身痛無汗，咳逆喘促，膨膨脹滿，氣逆不得平臥，形寒怕冷，痰稀泡沫量多，口干不欲飲，苔白滑，脈象浮緊。治法：溫肺化痰，益氣活血方藥：黨參20克桂枝12克陳皮12克生黃芪20克蘇子15克干姜10克厚樸12克制半夏12克芡實(shí)15克瓜蔞15克炙麻黃10克代赭石30克先下水蛭粉3克沖如咳喘，痰白粘、不易咳出，用上方去桂枝加生石膏15克先下。當(dāng)前26頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：治法方藥二．痰熱壅肺癥狀：外感風(fēng)熱，或外感風(fēng)寒化熱，發(fā)熱不惡寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，目如脫狀，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。治法：清熱平喘，益氣活血方藥：黃芩15克瓜蔞15克魚腥草20克天竺黃12克陳皮12克丹參30克桑白皮15克代赭石30克先下厚樸15克生黃芪12克制半夏12克葶藶子20克西洋參10克另煎服如大便干，加生大黃6克后下；如痰濁蘊(yùn)肺，痰多黃粘，加竹茹10克、海浮石20克。如痰迷心竅，神昏譫妄，表情淡漠，嗜睡，喉中痰鳴，加安宮牛黃丸1丸每8小時(shí)一次。

另：5%GS250ml加清開靈20ml靜點(diǎn)，每日2次；生脈飲50ml靜推，每6小時(shí)一次。

當(dāng)前27頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：治法方藥三．陽虛水泛癥狀：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動(dòng)則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：益氣通陽，健脾利水方藥：生黃芪30克制附片10克先下桂枝12克豬茯苓30克各桑白皮15克陳皮12克制半夏12克澤瀉15克生白術(shù)10克厚樸15克代赭石30克先下蘇子15克牛膝10克水蛭粉3克分沖瓜蔞15g如：心悸喘滿，倚息不得臥，加沉香3g（分沖），葶藶子20g，椒目10g。

另：紅參10g水煎服；參附針50ml，每8小時(shí)靜推一次。

當(dāng)前28頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：治法方藥四．肺腎氣虛癥狀：胸滿氣短，語聲低怯，動(dòng)則氣喘，或見面色晦暗，或見面目浮腫，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)肺益腎，止咳平喘方藥：黃精12克熟地12克生黃芪30克生山藥15克瓜蔞15克芡實(shí)15克山萸肉12克制半夏10克陳皮12克淫羊藿12克巴戟天12克代赭石30克先水蛭粉3克沖另：百令膠囊5粒日3次口服；紅參50克、蛤蚧2對(duì)共研末1.5克日2次口服。如胸滿煩躁，手足心熱，動(dòng)則氣促，口干喜飲，舌紅少津，脈象細(xì)，上方去陳皮、制半夏、黃精，加麥冬15克、五味子6克、玄參15克、西洋參10克。如四肢不溫，畏寒神怯，小便清長，冷汗自出，呼多吸少，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)，上方去山萸肉、生山藥、熟地，加桂枝12克、干姜10克、制附片10克（先）、煅龍牡各30克。

另：百令膠囊5粒日3次口服；紅參150克、蛤蚧2對(duì)共研末，2克日2次口服。

當(dāng)前29頁，總共86頁。COPD的中醫(yī)治療：治法方藥緩解期治療①黃芪60g、紅參50g、防風(fēng)60g、紫河車60g、山萸肉60g、淫羊藿60g、巴蕺天50g、炒白術(shù)120g、丹參60g、陳皮60g、制半夏60g。以上藥共研細(xì)末煉蜜為丸重6g，3／天，或研細(xì)末做水丸6g，3次／天。這方以肺脾腎氣虛為主。另：百令膠囊5粒，每日3次。②黃芪60g、紅參50g、熟地60g、蛤蚧3對(duì)、五味子30g、川貝母45g、紫河車60g、淫羊藿60g、山萸肉50g、胡桃肉60g、補(bǔ)骨脂60g。研細(xì)未裝膠囊三粒，3次／天。這方以肺腎氣虛為主。另：水蛭粉（分沖）3g；百令膠囊5粒，每日3次。③敷貼法（冬病夏治消喘膏）白芥子、延胡索各24g，甘遂、細(xì)辛各12g，共為末加麝香0.6g，或冰片1g，和勻，在夏季三伏中，分三次用姜汁調(diào)敷，貼背部肺俞、心俞、膈俞，橡皮膏固定，一般貼4～6小時(shí)去掉，間隔7～10天貼一次，即初伏、二伏、三伏各一次，共貼三次，一般連續(xù)貼三年。當(dāng)前30頁，總共86頁。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

藥物治療進(jìn)展當(dāng)前31頁，總共86頁。慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因當(dāng)前32頁，總共86頁。1965-1998年間美國的死亡率%變化1665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.50–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其他心血管疾病COPD所有其他原因當(dāng)前33頁，總共86頁。COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD當(dāng)前34頁，總共86頁。COPD診斷不足2002年8月美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)在最近進(jìn)行的全國健康調(diào)查中使用的問卷中，同時(shí)詢問結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國大約有2470萬COPD患者而此前基于受訪者對(duì)醫(yī)生診斷COPD的報(bào)告得到的發(fā)病人數(shù)僅為980萬前者是后者2.5倍當(dāng)前35頁，總共86頁。COPD中國現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果大部份的COPD患者未能得到良好控制無論是在三級(jí)還是在二級(jí)醫(yī)院中，幾乎50%的因COPD而就診的患者處于急性加重期（惡化）絕大多數(shù)的COPD患者的生活質(zhì)量受到了很大的影響COPD的治療手段還很單一，在接受調(diào)查的患者中幾乎沒有患者接受長效2受體激動(dòng)劑和ICS(ISIS2002，5-7上海)當(dāng)前36頁，總共86頁?；颊郀顟B(tài)橫軸下括號(hào)內(nèi)指所有患者院外患者：75%住院患者：25%

87.5%當(dāng)前37頁，總共86頁。就診目的橫軸下括號(hào)內(nèi)代表所有患者人數(shù)當(dāng)前38頁，總共86頁。急性加重期

近6個(gè)月的發(fā)作天數(shù)基于752例患者當(dāng)前39頁，總共86頁。

COPD急性發(fā)作并非短期影響，需6周才能恢復(fù)到基線并非局部影響，可引起顯著的身體狀況的下降并非費(fèi)用不高，常是醫(yī)療消費(fèi)的主要部分并非安全，占醫(yī)院死亡率的10%-30%當(dāng)前40頁，總共86頁。社會(huì)負(fù)擔(dān)生活質(zhì)量的惡化4,5病情日益惡化6,7住院的增加1,2病情惡化對(duì)病人意味著?極大的焦慮3肺功能下降1,21.Garcia-AymerichJetal.20012.DonaldsonDetal.20023.GoreJMetal.20004.SeemungalTetal.19985.PauwelsPetal.20016.SeemungalTetal.20007.Garcia-AymerichJetal.20038.AntoJMetal.2001癥狀的增加(如：呼吸困難)6死亡率的增加

8當(dāng)前41頁，總共86頁。如何面對(duì)？如何改進(jìn)我們的治療？我們可以做得更好嗎？當(dāng)前42頁，總共86頁。COPD定義：

COPD是一種氣流受限而又不完全可逆為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進(jìn)性，并伴有肺部對(duì)有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)（GOLD，2003）

當(dāng)前43頁，總共86頁。?GSKCOPD病理生理的多個(gè)方面氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊懏?dāng)前44頁，總共86頁。長效2受體激動(dòng)劑Salmeterol

在COPD中的應(yīng)用當(dāng)前45頁，總共86頁。?GSK2002長效2受體激動(dòng)劑在COPD的作用位點(diǎn)（綠色部分）當(dāng)前46頁，總共86頁。當(dāng)前47頁，總共86頁。Salmeterol減輕COPD急性發(fā)作的頻率1.000.80.60.2024681012WeeksoftreatmentMahleretal.Chest1999ProbabilityPlaceboSALM0.4當(dāng)前48頁，總共86頁。Salmeterol

治療1年急性加重的下降率*p<0.0011.501.0Placebo(n=678)MedianexacerbationrateyearSalmeterol50μgbd(n=682)0.519%*GSKDataonfile當(dāng)前49頁，總共86頁。氣促指數(shù)(Borgscale)Salmeterol減輕活動(dòng)后氣促*p<0.0005O'Donnelletal.AJRCCM2002SALMPlacebo6053120124568運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)4*73當(dāng)前50頁，總共86頁。COPD全球倡議（GOLD2003）藥物治療支氣管舒張劑------主要治療措施

2受體激動(dòng)劑/抗膽堿能藥物/茶堿1已證明能增加COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力

2吸入沙美特羅（50微克BID）已證明能顯著改善健康狀態(tài)

當(dāng)前51頁，總共86頁。ICS對(duì)COPD的研究

當(dāng)前52頁，總共86頁。?GSK2002吸入性皮質(zhì)激素的作用位點(diǎn)（橙色部分）當(dāng)前53頁，總共86頁。

長期吸入皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用

—影響較大的臨床試驗(yàn)PauwelsRA,

LofdahlC-G,LatinenLA,etal,fortheEuropeanRespiratorySocietyStudyonchronicobstructivepulmonarydisease.Long-termtreatmentwithinhaledbudesonideinpersonswithmildchronicobstructive

pulmonarydisease.

NEnglJMed1999;340:1948-1953.VestboJ,

SorensenT,LangP,etal.Long-termeffectofinhaledbudesonideinmildandmoderatechronicobstructivepulmonarydisease:arandomizedcontrolledtrail.

Lancet1999;

353:1819-1823.當(dāng)前54頁，總共86頁。TheLungHealthStudyResearchGroup.

Effectofinhaledtriamcinoloneonthedeclineinpulmonaryfunctioninchronicobstructivepulmonary

disease.

NEnglJMed2000;343:1902-1909.BurgePS,

CalverleyPMA,JonesPW,etalonbehalfoftheISOLDEstudyinvestigators.Randomized,doubleblind,controlledstudyoffluticasonepropionateinpatientwithmoderatetoseverechronicobstructivepulmonarydisease:the

ISOLDEtrial.

BMJ2000;320:1297-1303.DonDS,

JackVT.Inhaledcorticosteriodsandthetiskofmortalityandreadmissioninelderly病人withchronicobstructivelungdisease.AmJRespirCritCareMed2001;164:580-584.當(dāng)前55頁，總共86頁。ISOLDE（歐洲吸入性糖皮質(zhì)激素在COPD的研究）

減少急性加重25%*p=0.0261.501.0Placebo每年惡化中位數(shù)FP0.51.320.99Burgeetal.BMJ2000當(dāng)前56頁，總共86頁。ISOLDE------輔舒酮減緩健康狀況(生活質(zhì)量)衰退59%圣喬氏評(píng)分的改變Years2812000.51.01.52.02.53.01046FPThresholdofclinicalsignificance+59%PlaceboSpenceretal.AJRCCM2001WorseBetterp=0.004當(dāng)前57頁，總共86頁。當(dāng)前58頁，總共86頁。吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD的急性加重治療藥物療程急性加重FP1000μg24周

急性加重的程度FP1000μg3年

次數(shù)25%TAA1200μg3年

次數(shù)53%FP1000μg1年

次數(shù)35%研究項(xiàng)目PaggiaroISOLDELHSIITRISTAN當(dāng)前59頁，總共86頁。吸入激素(ICS):2003GOLD指南COPD病人氣道內(nèi)存在的炎癥為使用吸入激素提供了依據(jù)(依據(jù)A).GOLD指南:

“對(duì)于有癥狀的COPD病人，在FEV1<50%預(yù)計(jì)值及反復(fù)發(fā)作時(shí)，適于在使用支氣管擴(kuò)張劑治療基礎(chǔ)上增加常規(guī)吸入激素進(jìn)行治療

(對(duì)這些病人)這種治療方式已經(jīng)顯示可以減少發(fā)作的頻率和提高健康狀況”1(依據(jù)A).

GOLD2003當(dāng)前60頁，總共86頁。吸入激素+吸入長效2受體激動(dòng)劑

1＋1=2??

1+1>2!!當(dāng)前61頁，總共86頁。?GSK2002吸入激素+吸入長效2受體激動(dòng)劑的作用部位（橙色＋綠色）2003ERS當(dāng)前62頁，總共86頁。Tristan研究入選標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)過去3年中出現(xiàn)過惡化低可逆性(<10%FEV1預(yù)計(jì)值)用藥前FEV125-70%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%排除標(biāo)準(zhǔn)目前診斷為哮喘、濕疹、過敏性鼻炎的病人過去4周使用過全身激素、抗菌素或改變?cè)菴OPD用藥的病人當(dāng)前63頁，總共86頁。013395226-2WeekPlaceborun-in雙盲治療期Seretide50/500μgbidFluticasone500μgbidSalmeterol50μgbidPlaceboPlaceboTristan,dataOnFileTristan研究設(shè)計(jì)當(dāng)前64頁，總共86頁。清晨PEF的改變(1-52周)050454035302520151050-5-10MeanChangeinPEFR(L/min)246810121416182022242628303234363840424446485052Tristan,dataOnFileweekPlaceboSalmeterol50FP500Seretide50/500當(dāng)前65頁，總共86頁。FEV1的變化(1-52周)PlaceboSalmeterol50FP500Seretide50/5002432405281642016012080400-40-80MeanChangeinFEV1(ml)Tristan,dataOnFileweek當(dāng)前66頁，總共86頁。無需急救用藥的天數(shù)(%)05101520PlaceboSalmeterolFPSeretideMedian%days**p0.004vsplacebo,SalmorFPTristan,dataOnFile0當(dāng)前67頁，總共86頁。病人的生存率比例01.00.90.80.70.60.5SurvivalProbability568414214028196224252280168336364392240308Tristan,dataOnFileDAY*TreatmentDifferenceFP500&vPlacebop<0.001**TreatmentDifferenceSAL50vPlacebop0.013****PlaceboSalmeterol50FP500Seretide50/500當(dāng)前68頁，總共86頁。-6-5-4-3-2-10*

p<0.039vsPLAandFP*SGRQ:終點(diǎn)時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分PLA Salmeterol50FP500Seretide50/500當(dāng)前69頁，總共86頁。Tristan表明

吸入激素與長效2激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑(Seretide)

是治療COPD的有效藥物

比其單一成份更有效。小結(jié)當(dāng)前70頁，總共86頁?？偨Y(jié)ICS減少急性加重的次數(shù)和脫落率LABA也能達(dá)到上述目標(biāo)，但效果不如ICS，尤其對(duì)重度COPD患者ICS與LABA聯(lián)合治療可取得更佳效果舒利迭將改觀對(duì)COPD治療的結(jié)果...

當(dāng)前71頁，總共86頁。嚴(yán)重程度分級(jí)（GOLD2003)分級(jí) 指標(biāo)0:危險(xiǎn)期 正常肺功能

慢性的癥狀(咳嗽、咳痰)

I:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1380%predicted 有或無慢性的癥狀(咳嗽、咳痰)

II:中度 FEV1/FVC<70%;50%￡FEV1<80%predicted

有或無慢性的癥狀(咳嗽、咳痰、氣促)

III:重度 FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<50%predicted

有或無慢性的癥狀(咳嗽、咳痰、氣促)

IV:極重度 FEV1/FVC<70%;FEV1<30%predictedorFEV1<50%predicted伴有呼吸衰竭當(dāng)前72頁，總共86頁。COPD每一階段的推薦治療摘要

(2003GOLD指南) * 避免危險(xiǎn)因素（包括戒煙）以及對(duì)所有階段都推薦注射流感疫苗

Addinasseverityincreases階段II:中度

III:重度Ⅳ：極重度

FEV1預(yù)計(jì)值和可能的癥狀/特征FEV1/FVC<70%但≥80%FEV1預(yù)計(jì)值

咳嗽，多痰按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑推薦治療*FEV1預(yù)計(jì)值在50-79%間咳嗽，多痰呼吸急促,癥狀發(fā)作常規(guī)使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑(如：LABAs,抗膽堿劑）肺功能修復(fù)術(shù)FEV1預(yù)計(jì)值在30-49%間咳嗽，多痰,呼吸急促，頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量若反復(fù)發(fā)作(如，在過去的3年里發(fā)作3次），加入吸入激素治療FEV1預(yù)計(jì)值<30%，或有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床癥狀I(lǐng):輕度若呼吸衰竭，進(jìn)行長期氧療

可考慮手術(shù)當(dāng)前73頁，總共86頁。COPD在每個(gè)階段的治療舊版本（2001年）0：高危I:輕度II:中度IIAIIBIII:重度新版本（2003年）0：高危I:輕度II:中度III：重度IV：非常嚴(yán)重特征慢性癥狀危險(xiǎn)因素暴露史肺功能正常FEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值有或無癥狀FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無癥狀FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無癥狀FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值，慢性呼吸衰竭或右心衰竭避免危險(xiǎn)因子；流感疫苗接種需要時(shí)加用短效支氣管擴(kuò)張劑增加一種或一種以上支氣管擴(kuò)張劑的規(guī)律治療增加康復(fù)治療如果有反復(fù)加重，增加吸入性糖皮質(zhì)激素如果慢性呼吸衰竭，增加長期氧療考慮手術(shù)治療FEV1<50%開始舒利迭當(dāng)前74頁，總共86頁。那么什么時(shí)候開始使