第九章高血壓、冠心病

老年高血壓病老年性高血壓老年性高血壓系指年齡大于60歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過收縮壓≥140mmHg(18．6kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kPa)者。

在高血壓患者中，老年人占60%-70%

高血壓患病率隨增齡而升高，我國(guó)老年人患病率低于西方國(guó)家，可能與我國(guó)剛步入人口老齡化，老化程度不高有關(guān)第一頁，共49頁。

與高血壓發(fā)生有關(guān)的重要因素

超重、肥胖膳食高鹽、低鉀飲酒吸煙第二頁，共49頁。

缺乏體力活動(dòng)長(zhǎng)期精神緊張其他飲食因素低鈣高飽和脂肪酸低蛋白質(zhì)

第三頁，共49頁。高血壓有多危險(xiǎn)?加劇-惡性高血壓死亡率20%冠心病70%死亡率腦卒中腎臟病高血壓死亡率10%第四頁，共49頁。老年人高血壓特點(diǎn)60歲以上人群40%-45%有高血壓其中一半是純收縮期高血壓臨床特征：1、血壓波動(dòng)較大；2、容易有體位性低血壓；3、容易發(fā)生心力衰竭。

第五頁，共49頁。一、護(hù)理評(píng)估1.健康史

1)內(nèi)在因素①大動(dòng)脈粥樣硬化②外周血管阻力顯著升高③細(xì)胞外容量增加2)外在因素主要指不良的生活方式，如缺乏體育鍛煉、超重、中度以上飲酒、高鹽飲食等第六頁，共49頁。

2.身體狀況老年高血壓病的表現(xiàn)與中青年有所不同，具體見于以下幾方面

1)單純收縮期高血壓多見:單純收縮期高血壓比舒張壓更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高1mmHg，死亡率也幾乎增加1%

2)血壓波動(dòng)大:老年人一天內(nèi)血壓波動(dòng)40/20mmHg以上，個(gè)別達(dá)90/40mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎第七頁，共49頁。

3)并發(fā)癥多:隨著病情進(jìn)展，血壓持續(xù)升高，引起靶器官損害，最終導(dǎo)致各種并發(fā)癥

①與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、主動(dòng)脈夾層分離

②與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)：冠心病、一過性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病第八頁，共49頁。

4.致殘致死率高:老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13%，而成年人僅6.9%5.血壓評(píng)估的特殊問題:“白大衣”效應(yīng)識(shí)別假性高血壓排除繼發(fā)性高血壓第九頁，共49頁。3.輔助檢查

老年高血壓多為低腎素型，表現(xiàn)為血漿腎素活性、醛固酮水平、細(xì)胞外液容量、β受體數(shù)目及反應(yīng)性均低第十頁，共49頁。

二、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施

1.一般護(hù)理1)膳食指導(dǎo)為控制或減輕體重，膳食上應(yīng)控制熱量的攝入，限制鈉鹽，減少膳食脂肪同時(shí)應(yīng)戒煙限酒，戒煙限酒指絕對(duì)不吸煙，酒限量飲用，越少越好，我國(guó)建議老年人乙醇每日的限制量為：男性＜20～30g，女性＜15～20g第十一頁，共49頁。

2)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)根據(jù)老人的身體耐受情況，指導(dǎo)其做適量的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)方式的選擇以運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好、體重保持理想為標(biāo)準(zhǔn)

3)病情監(jiān)測(cè)老年人血壓波動(dòng)較大，所以應(yīng)多次測(cè)量血壓，同時(shí)注意觀察有無靶器官損傷的征象第十二頁，共49頁。

2.用藥護(hù)理正確使用降壓藥很重要，老年人在用藥時(shí)要注意避免選用可引發(fā)直立性低血壓、抑郁癥或?qū)π募∮幸种谱饔?、使心跳減慢的藥物用量宜從小劑量開始，逐漸加量，并以能控制血壓的最小劑量維持最好使用一天一次給藥且降壓作用能持續(xù)24h的藥物對(duì)血壓增高已多年者，應(yīng)以逐漸降壓為宜第十三頁，共49頁。

高血壓病的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管病致殘致死的危險(xiǎn)性老年高血壓患者也不例外，要達(dá)到這一目標(biāo)，不僅要積極降壓，而且要全面糾正心血管危險(xiǎn)因素根據(jù)年齡、靶器官損害等因素，成年人的降壓目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)降至理想、正常血壓（<130/85mmHg），而老年人則要求降至正常高值（140/90mmHg）

第十四頁，共49頁。治療高血壓的藥物

鈣拮抗劑硝苯地平緩釋片控釋片氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）拉西地平（樂息平）

第十五頁，共49頁。

優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好如氨氯地平（絡(luò)活喜）可改善胰島素敏感性

副作用：面紅、心悸、頭痛、浮腫等第十六頁，共49頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACEI）

血管緊張素I

血管緊張素Ⅱ

小血管收縮、痙攣（血壓升高）

ACE第十七頁，共49頁。

卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）福辛普利（蒙諾）西拉普利（一平蘇）培朵普利（雅施達(dá)）貝那普利（洛丁新）雷米普利（瑞泰）第十八頁，共49頁。

優(yōu)點(diǎn)：降壓改善胰島素敏感性保護(hù)心功能保護(hù)腎功能副作用：干咳第十九頁，共49頁。β受體阻滯劑

倍他樂克索他洛爾（施泰可）比索洛爾（康可、博蘇）

第二十頁，共49頁。利尿劑

雙氫克尿塞吲哚帕胺（壽比山、伊特安）副作用：低鉀第二十一頁，共49頁。

3.心理調(diào)適老年高血壓病人的情緒波動(dòng)會(huì)進(jìn)一步加重病情，故應(yīng)鼓勵(lì)老人使用正向的調(diào)適方法，如通過與家人、朋友間建立良好的關(guān)系得到情緒支持，從而獲得愉悅的感受第二十二頁，共49頁。第九章老年人常見疾病與護(hù)理(六)

第八節(jié)老年冠心病病人的護(hù)理老年冠心病第二十三頁，共49頁。定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，和（或）冠脈功能性改變使心肌缺血或壞死而引起的心臟病第二十四頁，共49頁。

老年冠心病病人的臨床特點(diǎn)：

①病史長(zhǎng)、病變累及多支血管，常有陳舊性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全②可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性心絞痛，也可以急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）為首發(fā)癥狀③常伴有高血壓、糖尿病、阻塞性肺氣腫等慢性疾?、芏啻嬖谄鞴俟δ芡诵行圆∽?，如心臟瓣膜退行性變、心功能減退等。由于上述原因，老年冠心病病人發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)性相對(duì)較大第二十五頁，共49頁。1979年WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型

因心絞痛是冠心病最常見的類型，而老年急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率較一般成人高，且高齡者AMI的病死率較高

本節(jié)重點(diǎn)介紹“老年人心絞痛”和“老年人AMI”的護(hù)理第二十六頁，共49頁。第二十七頁，共49頁。第二十八頁，共49頁。斑塊第二十九頁，共49頁。第三十頁，共49頁。第三十一頁，共49頁。第三十二頁，共49頁。第三十三頁，共49頁。一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史

1.老年人心絞痛的發(fā)病誘因包括勞累、激動(dòng)、飽餐、受寒或急性循環(huán)衰竭

2.老年人AMI的發(fā)病因素與中青年不同，缺乏體育鍛煉及社交活動(dòng)是老年人AMI的主要危險(xiǎn)因素。老年AMI發(fā)作的誘因少于中青年，常可在休息或睡眠過程中發(fā)生。第三十四頁，共49頁。（二）身體狀況

1.老年人心絞痛老年人心絞痛表現(xiàn)多不典型，以不穩(wěn)定性心絞痛為多疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位。由于痛覺減退，其疼痛程度往往較輕，而疼痛以外的癥狀，如氣促、疲倦、喉部發(fā)緊、左上肢酸脹、燒心等表現(xiàn)較多第三十五頁，共49頁。

2.老年人急性心肌梗死

（1）胸痛不典型：老年AMI的表現(xiàn)不典型，有的老人可表現(xiàn)為無痛性心肌梗死有的老人表現(xiàn)為牙、肩、腹等部位的疼痛或出現(xiàn)胸悶、惡心、休克、意識(shí)障礙等表現(xiàn)第三十六頁，共49頁。

（2）并發(fā)癥多：老年AMI病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于中青年，其中室壁瘤的發(fā)生率是中青年的2倍70歲以上的心肌梗死病人心臟破裂的發(fā)生率較中青年高3倍

水電解質(zhì)失衡發(fā)生率為56.7％（中青年31.3％）

院內(nèi)感染發(fā)生率為20.4％（中青年5.7％）

（3）其他：老年AMI病人非Q波性心肌梗死較多，再梗及梗死后心絞痛發(fā)生率高，且易發(fā)生心肌梗死擴(kuò)展。第三十七頁，共49頁。（三）輔助檢查

1.心電圖老年AMI病人的心電圖可僅有ST-T改變，而無病理性Q波

2.心肌酶老年AMI病人的心肌酶可顯示不同于中青年的特點(diǎn)：肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及乳酸脫氫酶（LDH）峰值延遲出現(xiàn)，CK和AST峰值持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，CK峰值低第三十八頁，共49頁。二、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施

老年人心絞痛治療護(hù)理目標(biāo)是控制心絞痛的發(fā)作，提高運(yùn)動(dòng)耐量，延緩冠脈粥樣硬化的進(jìn)展，改善生活質(zhì)量

老年人AMI治療護(hù)理目標(biāo)是挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，保護(hù)和維持心臟功能，減少并發(fā)癥的危害，使老人度過急性期后保持盡可能多有功能的心肌第三十九頁，共49頁。（一）老年心絞痛病人的護(hù)理

1.防止誘因日常生活中根據(jù)老人的心功能狀態(tài)合理安排活動(dòng)，避免過度勞累保持樂觀、穩(wěn)定的情緒養(yǎng)成少食多餐的習(xí)慣天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)注意防寒保暖

2.監(jiān)測(cè)病情嚴(yán)密觀察胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖的變化，注意有無急性心肌梗死的可能第四十頁，共49頁。

3.用藥護(hù)理口服硝酸甘油應(yīng)將藥物嚼碎置于舌下，這樣有利于藥物快速溶化生效，有條件的老人最好使用硝酸甘油噴霧劑

首次使用硝酸甘油時(shí)宜平臥，因老年人易出現(xiàn)減壓反射導(dǎo)致血容量降低伴有慢性阻塞性肺病或心臟傳導(dǎo)病變的老人對(duì)β受體阻滯劑很敏感，易出現(xiàn)副作用，故應(yīng)逐漸減量、停藥

鈣通道阻滯劑可引起老年人低血壓，應(yīng)從小劑量開始使用使用阿司匹林或肝素等藥物時(shí)，注意觀察有無出血第四十一頁，共49頁。(二）老年AMI病人的護(hù)理

1.溶栓治療

腦出血是老年人溶栓治療時(shí)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，所以對(duì)接受急性溶栓治療的老人，應(yīng)密切觀察有無頭痛、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙，注意血壓及心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血的征象

2.介入治療老年AMI病人介入治療的并發(fā)癥相對(duì)較多，應(yīng)密切觀察有無再發(fā)心前區(qū)痛，心電圖有無變化，及時(shí)判斷有無新的缺血性事件發(fā)生第四十二頁，共49頁。動(dòng)脈粥樣硬化形成第四十三頁，共49頁。PTCA原理*

擠碎斑塊*擠壓和重新排列斑塊*血管舒通第四十四頁，共49頁。PTCA的遺留問題PTCA（單純球囊擴(kuò)張術(shù)）后六個(gè)月內(nèi)再狹窄率高達(dá)50%

早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑第四十五頁，共49頁。支架術(shù)原理

擠壓和封住撕裂的斑塊修復(fù)動(dòng)脈壁局灶性損傷形成永