頸靜脈孔區(qū)解剖

關(guān)于頸靜脈孔區(qū)解剖第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四頸靜脈孔由顳骨巖部和枕骨頸突圍成。顳骨和枕骨向孔內(nèi)的突起分別被稱為顳突和枕突，二者以纖維或骨橋連接，構(gòu)成孔內(nèi)神經(jīng)和血管的分隔。由顳突下方沿頸靜脈球內(nèi)側(cè)緣伸向后方的骨性隆起稱為頸內(nèi)嵴，舌咽神經(jīng)行于其內(nèi)側(cè)。頸靜脈孔為一自顱后窩通向前、外、下方的骨性管道。頸靜脈管（jugularcanal）。第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四osseousrelationships,superiorview

第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四osseousrelationships,posterosuperiorview.Thejugularforamenisbestseeninaposterosuperiorvieworientedperpendiculartotheclivus.第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四thejugularforamenislocatedbetweenthetemporalandoccipitalbonessigmoidgroovedescendsalongthemastoidandcrossestheoccipitomastoidsuture,turnsforwardontheuppersurfaceofthejugularprocess,enterstheforamen第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四fromposteriorandsuperiorshowstheshapeoftheforamen第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四hypoglossalcanalpassesabovethemiddlethirdoftheoccipitalcondyleandopenslaterallyintotheintervalbetweenthejugularforamenandcarotidcanalstylomastoidforamenislocatedlateralandtheanteriorhalfoftheoccipitalcondylemedialtothejugularforamen第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四anteriorandbackwardrevealstheshapeofthejugularforamen第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四largerlateralpart,thesigmoidpart,whichreceivesthedrainageofthesigmoidsinus,andasmallermedialpart,thepetrosalpart,whichreceivesthedrainageoftheinferiorpetrosalsinus第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四enlargedview第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四intrajugularprocessprojectsintotheintervalbetweenthesigmoidandpetrosalpartsoftheforamenintrajugularridge,extendsforwardfromtheintrajugularprocessalongthemedialsideofthejugularbulb第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四cochlearaqueductopensabovethepetrosalpartoftheforamen,wheretheglossopharyngealnerveenterstheintrajugularpartoftheforamenonthemedialsideoftheintrajugularprocess.thevestibularaqueductopensontotheposteriorsurfaceofthetemporalbonesuperolateraltothejugularforamen第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四Theinferiorpetrosalsinusextendsalongthepetroclivalfissureandentersthepetrosalpartoftheforamen第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四posterosuperiorviewoftheintrajugularprocessandridge,whichseparatethesigmoidandpetrosalpartsofthejugularforamen第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四RembrandtvanRijn(Dutch,1606-1669).Thispaintingiscalled"TheAnatomyLectureofDr.NicolaesTulp",paintedin1632

第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四頸靜脈孔的硬膜結(jié)構(gòu)及分部Hovelacque將頸靜脈孔分為前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)部和后外側(cè)的血管部兩部分。Katsuta根據(jù)通過頸靜脈孔的結(jié)構(gòu)將其分為巖部、頸內(nèi)部（或神經(jīng)部）和乙狀竇部。神經(jīng)部的硬膜形成舌咽道和迷走道，分別有舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)及副神經(jīng)穿過。舌咽道和迷走道位于頸內(nèi)突內(nèi)側(cè),二者間隔以0.5-4.9mm寬的硬膜。神經(jīng)部上外側(cè)緣的硬膜返折增厚并伸向下內(nèi)覆于舌咽道和迷走道上方，稱頸靜脈孔硬膜返折,是辨認(rèn)顱神經(jīng)的重要標(biāo)志。第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四sigmoidsinusdescendsinthesigmoidsulcus,sharpanteriorturntoenterthejugularforamen.Thejugularbulbextendsupwardunderthepetroustemporalbonetowardtheinternalacousticmeatus第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四nervespenetratetheduraonthemedialsideoftheintrajugularprocess,intrajugularridgeextendsforwardalongthemedialsideofthejugularbulbglossopharyngealnervepassesforwardalongthemedialsideoftheintrajugularridgevagusandaccessorynerves,onthemedialsideoftheintrajugularprocess

第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四vagusandaccessorynervespasslateraltotheosseousbridgeandtheinferiorpetrosalsinusdescendsbelowthebridgetoopenintotheinternaljugularvein

hypoglossalcanalandjoinstheglossopharyngeal,vagus,andaccessorynervesbelowthejugularforamenintheintervalbetweentheinternalcarotidarteryandinternaljugularvein第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四arachnoidopenedtoexposetheglossopharyngeal,vagus,andaccessorynervesenteringtheduraandpassingthroughtheintrajugularpartoftheforamen.Aduralseptumseparatestheglossopharyngealnervefromtheuppervagalrootletsatthesiteatwhichthenerveenterstheintrajugularportionoftheforamen.Thejugularduralfoldprojectsoverthenervesastheypenetratethedura第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四upperportionofthecerebellopontineangle,includingthetrigeminalnerves,hasbeenexposed第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四Abridgingveinpassesfromthemedullatothejugularbulb.Theposteroinferiorcerebellararterypassesbehindthehypoglossalnerveandbetweentheaccessoryrootlets第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)定位舌咽神經(jīng)的根絲位于小腦絨球和Luschka孔脈絡(luò)叢的前方，且位置關(guān)系相對恒定。因此，可將小腦絨球和Luschka孔脈絡(luò)叢復(fù)合體作為辨認(rèn)舌咽神經(jīng)腦池段起始部的解剖標(biāo)志，并據(jù)此初步判斷迷走神經(jīng)、副神經(jīng)腦干端。LachmanN研究發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)沒有顱根，僅由脊髓根構(gòu)成，頸靜脈孔內(nèi)副神經(jīng)和迷走神經(jīng)間無任何連接。均可在顯微鏡下縱行切開神經(jīng)鞘膜，將神經(jīng)束彼此分開。第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四A：Lateralviewofthenormalanatomyofthejugularforamen.B：Axialcut(dottedlineinA)viewedfrominferiortothenormalanatomy.Notethattheperforationsconnectingtheinferiorpetrosalsinustothejugularveinrunbetweenthelowercranialnerves.第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四在頸靜脈孔內(nèi)口，舌咽神經(jīng)根絲匯合后經(jīng)單獨的硬膜通道（舌咽道）入頸靜脈孔，迷走神經(jīng)和副神經(jīng)則經(jīng)迷走道入頸靜脈孔。頸靜脈孔神經(jīng)部上外側(cè)緣的硬膜返折增厚并唇樣伸向下內(nèi)覆于舌咽道和迷走道上方，即頸靜脈孔硬膜返折，是于頸靜脈孔內(nèi)口辨認(rèn)腦神經(jīng)的標(biāo)志。第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系

小腦后下動脈行程迂曲，與Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ對腦神經(jīng)根關(guān)系復(fù)雜，其穿行腦神經(jīng)根絲的形式，大致可分為四種：發(fā)自第一齒狀韌帶周圍的小腦后下動脈穿副神經(jīng)根絲；起自舌下神經(jīng)孔周圍者穿迷走神經(jīng)和副神經(jīng)根絲或之間；起自舌下神經(jīng)孔與橋延溝之間者穿迷走神經(jīng)根；起自基底動脈者勾繞舌咽神經(jīng)和頸靜脈孔。小腦后下動脈或/和迂曲的椎動脈壓迫舌咽神經(jīng)根被認(rèn)為是引起舌咽神經(jīng)痛的原因之一；小腦后下動脈或/和迂曲的椎動脈壓迫延髓左側(cè)可能引起血壓升高，壓迫延髓右側(cè)可引起血糖升高。第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四

頸靜脈孔區(qū)不同性質(zhì)腫瘤的生長方式及特點，對術(shù)前正確診斷、確定合理的治療方案及術(shù)中保護(hù)神經(jīng)功能具重要意義

頸靜脈孔診斷

第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)鞘瘤起源于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)或頸交感干，沿其起源的神經(jīng)生長。神經(jīng)鞘瘤因壓迫性溶骨致頸靜脈孔擴大，表現(xiàn)為扇貝樣改變而骨皮質(zhì)完好。邊緣常是光滑的，瘤邊界清楚。容易發(fā)生囊變/壞死，腫瘤質(zhì)地不均勻，內(nèi)部多有短T1長T2的片狀影。ＭＲＩ增強后腫瘤實質(zhì)部分可強化，但不如腦膜瘤和化學(xué)感受器瘤明顯。瘤內(nèi)無流空的血管影可同化學(xué)感受器瘤鑒別，而ＭＲＩ上可顯示面聽神經(jīng)也可同聽神經(jīng)瘤相鑒別。第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四腦膜瘤起源于頸靜脈球或鄰近靜脈竇部的蛛網(wǎng)膜顆粒。Sekhar將頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤定義為附著于頸靜脈孔硬膜或起源于延髓小腦角伴或不伴向顱外生長。CT為高密度腫瘤。MRI缺乏象化學(xué)感受器那樣的瘤內(nèi)血管流空影。增強后Ｔ1像明顯強化，其程度較化學(xué)感受器瘤更為明顯，并?？梢娔X膜尾征。腦膜瘤典型的表現(xiàn)為“離心性”擴張和“匍匐狀”生長，并有浸潤顱神經(jīng)和血管外膜的傾向。其對鄰近骨質(zhì)的破壞表現(xiàn)為廣泛浸潤板障而骨結(jié)構(gòu)和骨密度得以保留，頸靜脈孔邊緣因皮質(zhì)遭破壞而不規(guī)則。邊緣往往有骨質(zhì)增生或硬化的表現(xiàn)。第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四頸靜脈球瘤

頸靜脈孔骨質(zhì)不規(guī)則的破壞、擴大，無骨質(zhì)增生。MRI平掃頸靜脈孔區(qū)腫塊呈等Ｔ1，長Ｔ2像，輪廓不規(guī)則。瘤內(nèi)可見點狀，迂曲條狀低信號影，腫瘤實質(zhì)的高信號與低信號相間，稱為“椒鹽”征，這些條狀的低信號影是流空的血管影，代表了腫瘤內(nèi)扭曲擴張的血管，是該腫瘤的特征性表現(xiàn)。ＭＲＩ增強后Ｔ1像上明顯不均勻強化，邊界清晰。第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四頸靜脈球體瘤Fisch分型法(1978)

分型范圍A型腫瘤局限于中耳腔（鼓室球體瘤）

B型腫瘤局限于鼓室乳突區(qū)域，無迷路下骨破壞

C型腫瘤侵犯迷路下，擴展到巖尖部

D1型腫瘤侵入顱內(nèi)，直徑小于2cm

D2型腫瘤侵入顱內(nèi)，直徑大于2cm第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四頸靜脈球體瘤Glasscock-Jackson分型法(1981)分型范圍I型腫瘤局限于鼓岬表面；腫瘤小，限于頸靜脈球、中耳和乳突

II型腫瘤完全充滿中耳腔，侵犯至內(nèi)聽道下方，可有顱內(nèi)侵犯

III型擴展至乳突，侵犯巖尖部，可有顱內(nèi)侵犯

IV型擴展至乳突或穿透鼓膜至外耳道，或向前發(fā)展累及頸內(nèi)動脈；腫瘤超出巖尖至斜坡或顳下窩，可有顱內(nèi)侵犯第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四Intracranialgrowthpatternofglomusjugularetumorsintotheinferiorpetrosalsinus

第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四glomusjugularmeningioma(M)schwannoma(S).SectionAisatthelevelofthedomeofthejugularbulb,sectionBisatthemidlevelofthejugularforamen,sectionCisattheexitoftheskullbase第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四“微創(chuàng)”理念---要求對頸靜脈孔區(qū)的解剖境界和特征更精確的理解和認(rèn)識。Rhoton等學(xué)者將到達(dá)頸靜脈孔區(qū)的主要手術(shù)入路分為顳下耳前顳下窩入路、耳后經(jīng)顳入路、枕下及遠(yuǎn)外側(cè)入路三組。第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四頸靜脈孔區(qū)腫瘤手術(shù)入路1.側(cè)方入路：通過乳突切除到達(dá)術(shù)區(qū)，又稱迷路下入路。需移位面神經(jīng)并可能損及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，卻對延伸至顱內(nèi)的腫瘤顯露不充分。2.后方入路：包括枕下乙狀竇后入路、遠(yuǎn)外側(cè)及經(jīng)髁入路等。該組入路便于切除延伸到后顱窩的腫瘤，但卻對顳下窩腫瘤顯露有限，經(jīng)髁入路還增加了舌下神經(jīng)、椎動脈損傷和出現(xiàn)寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險。3.前方入路：Sekhar提出的顳下耳前顳下窩入路為該組最主要的手術(shù)入路，頸內(nèi)動脈前移后可顯露頸靜脈孔的前緣，進(jìn)一步磨除Kawase三角可顯露中上斜坡，該入路聯(lián)合側(cè)方經(jīng)顳即為Fisch顳下窩入路。對橋腦小腦角和延髓小腦角的顯露卻極為有限。第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四經(jīng)頸靜脈孔入路（transjugularforamen）是極外側(cè)經(jīng)髁入路的亞型，通過枕下開顱、切除枕髁后1/3、頸靜脈突和枕大孔后壁，自后下方顯露頸靜脈孔。遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路有利于面神經(jīng)功能和聽力的保護(hù)，且能對下外側(cè)顱底和顳下窩提供較充分的顯露，有助于一期切除頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腫瘤，但需進(jìn)行枕髁、頸靜脈結(jié)節(jié)切除和椎動脈移位。經(jīng)髁旁入路切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤，通過切除寰椎橫突、移位椎動脈、切除部分枕髁及髁旁、髁上骨質(zhì)、頸靜脈結(jié)節(jié)等實現(xiàn)自后下方顯露頸靜脈孔。第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四Anatomiclandmarksonthecranium1:asterion,junctionofthetransverseandsigmoidsinuses.2:mastoidforamen,conveysthemastoidemissaryvein,indicatestheposteriormarginofthemiddleportionofthesigmoidsinus.第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四3:posteriorendoftheincisuramastoidea4:condylarfossa5:posteriorcondylarforamen6:occipitalcondyle7:mastoidprocess,grosslycorrespondstotheleveloftheinternalacousticmeatus.Thebonyopeningfortheinfratentoriallateralsupracerebellarapproachshouldbemadeabovethislevel.第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四operativeviewofthetranscond-ylarfossaapproach

1:glossopharyngealnerve;2:thePICA;3:vagalnerve;4:accessorynerve;5:thevertebralartery;6:posteriorcondylaremissaryvein;7:AICA;8:choroidplexus.第五十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四Surgicaltechniqueofexposingtheneuralcomponentofthejugularforamen第五十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期四A:Normalviewofthejugularforamen.Also