人工氣道的應用與管理

人工氣道的應用與管理演示文稿當前1頁，總共58頁。（優(yōu)選）人工氣道的應用與管理當前2頁，總共58頁。引用的標準機械通氣患者氣道吸痰臨床實踐指南（2010）機械通氣臨床應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006）預防VAP指南加拿大危重病協(xié)會（2004）當前3頁，總共58頁。主要內(nèi)容人工氣道的概述目的分類人工氣道的管理位置管理氣囊管理濕化管理分泌物的吸引其它護理當前4頁，總共58頁。人工氣道的概述上呼吸道：口、咽、鼻、喉下呼吸道：氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管保護性反射：咽反射、喉反射、氣管反射、隆突反射當前5頁，總共58頁。人工氣道的目的維持氣體通道暢通，改善缺氧狀態(tài)，通氣功能建立清除分泌物的途徑進行機械通氣治療當前6頁，總共58頁。人工氣道類型

氣管插管：經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開：金屬套管塑料套管

上人工氣道：口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、食管氣管聯(lián)合導管下人工氣道：氣管插管、氣管切開人工氣道分類當前7頁，總共58頁?？谘释獾肋m應癥上呼吸道梗阻、特別是需長時間解除舌后墜者癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時保護舌、齒免受損傷患者無力咳痰，便于吸引同時有氣管插管時，取代牙墊作用當前8頁，總共58頁?？谘释獾赖慕Y構主要包括翼緣、牙墊部分、咽彎曲度三部分當前9頁，總共58頁。

口咽通氣道的型號4號～11號當前10頁，總共58頁。口咽通氣管的型號選擇和放置位置寧長勿短，寧大勿小當前11頁，總共58頁?？谘释夤艿姆胖梅椒ㄖ苯硬迦敕ǚ聪虿迦敕ó斍?2頁，總共58頁。合并癥惡心嘔吐、嗆咳口咽部創(chuàng)傷喉痙攣、支氣管痙攣低氧血癥放置不當可加重梗阻口腔黏膜潰瘍口咽通氣道保持通道通暢口腔清潔防止口咽部壓力傷當前13頁，總共58頁。氣管插管適應證嚴重低氧或高碳酸血癥。氣道分泌物過多或出血需要反復吸引者。有上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。因診斷或治療需要，在短時間內(nèi)需反復插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。經(jīng)口氣管插管—緊急人工氣道的建立當前14頁，總共58頁。正

確

的

插

管

體

位氣管插管當前15頁，總共58頁。氣管插管的配合用物準備當前16頁，總共58頁。氣管插管的配合面罩加壓給氧、吸引、協(xié)助拔除導絲、充氣囊、連接并擠壓簡易呼吸氣囊、聽診確認、放入牙墊、固定、連接呼吸機、取合適體位當前17頁，總共58頁。機械損傷：牙齒折損、脫落，口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。迷走神經(jīng)反射引起：心動徐緩、心跳停止。淺麻醉的插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。與插管導管有關的合并癥：（1）氣道阻塞。（2）氣囊過度充氣，使插管前端壓向氣管壁。（3）經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎。氣管插管并發(fā)癥當前18頁，總共58頁。氣管切開適應證需長期機械通氣者。已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物者。因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。當前19頁，總共58頁。明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗。管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。氣管切開的優(yōu)點當前20頁，總共58頁。氣管切開護理要點妥善固定氣管套管，嚴防套管滑脫或移位，尤其在72小時內(nèi)。密切觀察傷口有無滲血，出血多時及時止血。氣管切開處及時換藥，保持清潔、干燥。觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養(yǎng)，以指導用藥。使用金屬套管時，內(nèi)套管應每日定時清洗、消毒。拔管前應先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，使傷口不漏氣。指導患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。當前21頁，總共58頁。氣管切開并發(fā)癥早期并發(fā)癥（24h內(nèi)）：出血氣胸空氣栓塞損傷胸膜靜脈皮下氣腫、縱隔氣腫后期并發(fā)癥：切口感染出血感染組織腐蝕切口氣道梗阻痰痂、導管開口位置偏離吞咽困難壓迫、牽拉影響吞咽反射氣管食管瘺氣囊壓迫、低灌注氣道狹窄長期帶管、拔管后當前22頁，總共58頁。人工氣道的管理-位置管理氣管插管位置管理主導管的尖端在氣管的中段，距離隆突2-3CM經(jīng)口22+2或22-2CM經(jīng)鼻27+2或27-2CM兒童雙唇12CM+年齡/2或12CM-年齡/2過長時可適當減掉當前23頁，總共58頁。人工氣道管理-位置管理證實導管在正確的位置用聽診器在兩側腋下聽雙肺呼吸音手法充氣能順利抬起胸廓氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣X片檢查當前24頁，總共58頁。人工氣道管理-位置管理氣管導管的固定膠布固定線繩固定法彈力固定帶固定支架固定專用膠布固定加寸帶固定法氣管切開套管的固定，松緊度以容一指為宜當前25頁，總共58頁。人工氣道管理-位置管理每班記錄插管深度并做好交班正確固定插管位置證實導管在正確的位置給患者翻身時，防止脫出氣管套管做好心理護理及健康宣教適當?shù)纳现s束或用鎮(zhèn)靜劑，防止脫出當前26頁，總共58頁。人工氣道管理-氣囊的管理氣囊的作用封閉氣道，防止機械通氣漏氣防止口咽分泌物、胃內(nèi)容物誤吸固定氣囊的分類低容高壓型氣囊：注氣后呈球形，與氣管壁接觸面積小高容低壓型氣囊：充氣后呈橢圓型當前27頁，總共58頁。機械通氣臨床應用指南

建議：維持高容低壓氣囊壓力在25-30cm水柱之間，高容低壓氣囊不需要間斷放氣。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006）主要依據(jù)：氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復，氣囊放氣容易使護士忽視氣囊容積和壓力的調(diào)整，氣囊放氣導致肺泡通氣不足，危重患者往往不能耐受。當前28頁，總共58頁。機械通氣臨床應用指南

建議：有人工氣道的患者，應常規(guī)進行氣囊壓監(jiān)測。定時檢測氣囊壓力每天2-3次中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006）當前29頁，總共58頁。檢測氣囊壓力方法手捏氣囊感覺法定量充氣法最小閉合容量最小漏氣技術氣囊壓力表檢測法當前30頁，總共58頁。檢測氣囊壓力方法手捏氣囊感覺法判斷者根據(jù)臨床經(jīng)驗，用手捏壓氣囊的壓力感覺，“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜，此方法的判斷標準，不同個體的感覺存在很大差異，無法準確判斷氣囊壓力。當前31頁，總共58頁。檢測氣囊壓力方法定量充氣法充氣一般5-10ml，因病人個體及氣管導管型號不同，氣囊充氣量不同，也不能精確判斷氣囊壓力的大小。當前32頁，總共58頁。檢測氣囊壓力方法使用氣囊壓力表測量氣囊內(nèi)壓，沒有條件者，臨床上常使用最小閉合容量和最小漏氣技術。最小漏氣技術-吸氣時允許少量氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處，聽其漏氣聲，向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到聽到漏氣聲為止。當前33頁，總共58頁。檢測氣囊壓力方法最小閉合容量技術-吸氣時恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時，聽不到漏氣聲為止。一般充氣不超過8-10ml。當前34頁，總共58頁。人工氣道氣囊管理氣囊測壓表：測壓及充氣、放氣沒有研究證實此方法（CPM）比MOV或MLT更好，CPM方法測量壓力受患者體位、導管位置、頭部位置、咳嗽、肺順應性、氣道壓和胸腔內(nèi)壓力的影響當前35頁，總共58頁。什么時候放氣囊？氣囊放氣主要用于：當氣道峰值壓力明顯增高或降低時，為避免氣道壓力過高或過低，應將氣囊放氣，重新充氣清除氣囊上滯留物當前36頁，總共58頁。氣囊上滯留物的形成：口咽部分泌物、胃內(nèi)容物調(diào)查發(fā)現(xiàn)機械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2次誤吸，50%的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml。氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。即使是0.01ml的誤吸，也可使多達10億個微生物進入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生。氣囊上滯留物清除當前37頁，總共58頁。人工氣道管理-氣囊的管理氣囊上滯留物的清除聲門下分泌物引流氣流沖擊法（簡易呼吸器）當前38頁，總共58頁。氣囊上滯留物清除

（聲門下吸引）當前39頁，總共58頁。氣囊上滯留物清除普通氣管導管清除氣囊上滯留物的方法需2人配合操作。患者取平臥或頭低腳高位。充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。在患者吸氣末時，用力擠壓簡易呼吸器，同時助手放氣囊，并在患者呼氣末時迅速充氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此反復操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。

擠壓放氣充氣吸出2-3次當前40頁，總共58頁。人工氣道管理-氣囊的管理重要的護理要點:1.體位，半臥位，床頭抬高30-45度；2.胃腸營養(yǎng)：選擇細的胃管，降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物刺激引起的返流；3.口腔清潔:減少誤吸分泌物中的細菌，口腔護理每日兩次；4.徹底清除氣囊上的滯留物。當前41頁，總共58頁。人工氣道管理-氣道的濕化濕化方法加熱濕化器濕熱交換器間斷滴入法持續(xù)滴入法霧化吸入法當前42頁，總共58頁。氣道濕化--蒸汽加溫濕化

將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器。當前43頁，總共58頁。氣道濕化-濕熱交換器人工鼻的應用:通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。當前44頁，總共58頁。氣道濕化-間斷滴入法可用注射器抽吸配好的藥液3～lOml，從氣管導管外口直接滴人。

注意一定要在患者吸氣時緩慢注人，否則會被患者呼出的氣體吹出或引起患者嗆咳。如注入量較大時，可隨患者呼吸小量分次注入。注入后通氣

1～2min后再吸痰，以便藥液充分稀釋痰液。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液黏稠度決定。當前45頁，總共58頁。氣道濕化-持續(xù)滴入法持續(xù)給藥法：將輸液器直接連接在氣管切開導管或氣管導管，滴速

4～6滴／min。如果條件允許，最好用輸液泵控制濕化液，以便達到勻速、持續(xù)、安全的濕化效果。每日濕化液總量和速度根據(jù)病情，以病人分泌物吸出為目標。

當前46頁，總共58頁。氣道濕化-霧化吸入法在吸氣同路中連接一霧化器，利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內(nèi)。在同樣氣流條件下，霧化器所產(chǎn)生的霧滴的量和平均直徑大小，因霧化器不同而異。霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內(nèi)沉積的部位。大于l0μm，多沉積在大氣道內(nèi)，小于2～l0μm，則沉積在較小氣道內(nèi)，產(chǎn)生較強濕化效果。

當前47頁，總共58頁。氣道濕化的效果1.濕化滿意：痰液稀薄，能順利咳出或吸出，人工氣道內(nèi)無痰栓，呼吸通暢，病人安靜。2.濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺，血氧飽和度下降及心率血壓改變等。3.濕化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出，人工氣道內(nèi)有痰痂，病人出現(xiàn)突然地吸氣性困難，煩躁紫紺以及血氧飽和度下降。當前48頁，總共58頁。人工氣道管理-氣道分泌物的吸引有效的吸痰程序吸痰前評估協(xié)助排痰吸痰操作建議：氣管內(nèi)吸痰僅僅是在患者有痰的時候，而不是常規(guī)性的。機械通氣患者氣道吸痰臨床實踐指南(2010）當前49頁，總共58頁。人工氣道分泌物的吸引吸痰前評估采取按需吸痰，適時吸痰的原則。適時吸痰主要指的是以下幾種表現(xiàn)：患者咳嗽或呼吸窘迫癥，可在床旁聽到痰鳴音；呼吸機氣道壓力升高報警

；血氧飽和度突然降低。

當前50頁，總共58頁。人工氣道分泌物的吸引協(xié)助排痰：根據(jù)聽診雙肺呼吸音，以判斷痰液的潴留部位，調(diào)整患者體位，使痰液潴留的肺區(qū)域在上。具體方法：在病情允許的情況下，協(xié)助病人軸式翻身予以叩背。根據(jù)聽診情況及胸片情況著重叩擊炎癥較重的一側，以便痰液松動，從周邊肺野向中心集中，便于吸出。

當前51頁，總共58頁。人工氣道分泌物的吸引吸痰操作：①吸痰管的選擇：根據(jù)氣管導管的內(nèi)徑大小選用

，其外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的

1／2。②吸痰負壓和吸痰時間：護士在吸痰操作中，應根據(jù)患者的病情，選擇適合的吸引負壓,成人小于150mmHg,避免壓力過大損傷氣管黏膜。一般吸痰時間成人不超過

15s／次，兒童不超過

10s／次。③吸痰管插入的深度：將吸痰管插入至有阻力后再上提0．5一lcm即打開負壓吸引為合適深度。當前52頁，總共58頁。人工氣道分泌物的吸引吸痰注意事項

：①吸痰前后給病人吸入純氧或提高氧流量1-2分鐘，以提高患者血氧飽和度至所能達到的最高值

，避免吸痰時發(fā)生嚴重的低氧血癥。②注意無菌操作：吸痰過程對吸痰管和氣道的污染，會給患者帶來肺部感染，因此，吸痰時必須做到無菌操作。③吸痰動作要快，吸引負壓不可過大，以免損傷氣管黏膜，尤其對支氣管哮喘患者，應避免吸痰時刺激、誘發(fā)支氣管痙攣。當前53頁，總共58頁。痰液的分度根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內(nèi)壁的附著情況將痰液的粘稠度分為三度：1度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留

；2度：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭