第二十五章抗高血壓藥

血壓

動(dòng)脈壓一般簡(jiǎn)稱(chēng)血壓，指血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓，它能促使血液克服阻力向前流動(dòng)。

血壓過(guò)低

則不能維持血液有效循環(huán),以供應(yīng)各器官組織的需要,特別是位置比心臟高的頭部器官.

血壓過(guò)高

則增加心臟和血管的負(fù)荷，心臟必須加強(qiáng)收縮才能完成射血任務(wù)→引起很多并發(fā)癥，還可導(dǎo)致血管破裂，嚴(yán)重時(shí)要影響生命。第一頁(yè)，共51頁(yè)。成人血壓>140/90mmHg

按照病因分類(lèi)：

原發(fā)性(高血壓病)95%

繼發(fā)性(癥狀性高血壓)5%

按舒張壓高度及靶器官損害程度：

輕、中、重或者1、2、3級(jí)高血壓：第二頁(yè)，共51頁(yè)。高血壓的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999）類(lèi)別收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)靶器官損害

(mmHg)(mmHg)程度

1級(jí)高血壓140~15990~99

尚無(wú)器官損傷2級(jí)高血壓160~179100~109

已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級(jí)高血壓180110

損傷的器官功能

（重度）已失代償中國(guó)高血壓防治指南（國(guó)家衛(wèi)生部，1999年10月）（輕度）第三頁(yè)，共51頁(yè)。高血壓分類(lèi)（WHO/ISH）

類(lèi)別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）

理想血壓

<120<80

正常血壓

<130

<85

正常高值

130~13985~89

第四頁(yè)，共51頁(yè)。1、診斷：

高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類(lèi)別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<130<85

輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱(chēng)高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

一、高血壓的概述研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大

第五頁(yè)，共51頁(yè)。

并發(fā)癥心衰、冠心病腦血管意外腎衰

第六頁(yè)，共51頁(yè)。①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象：

血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達(dá)31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。2、高血壓并發(fā)癥：第七頁(yè)，共51頁(yè)。抗高血壓治療的目標(biāo)合理應(yīng)用抗高血壓藥控制血壓推遲動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展減少腦、心、腎等并發(fā)癥降低死亡率,延長(zhǎng)壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等，會(huì)取得更好的效果。第八頁(yè)，共51頁(yè)。

3、治療：

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

第九頁(yè)，共51頁(yè)。強(qiáng)調(diào)綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險(xiǎn)因素)第十頁(yè)，共51頁(yè)。一非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓第十一頁(yè)，共51頁(yè)。3節(jié)制飲酒:HBP患者,攝入乙醇量<50g/d4限制鈉鹽:HBP患者應(yīng)低于6g/d5增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4~6mmHg第十二頁(yè)，共51頁(yè)。避免心理因素和環(huán)境壓力其它:注意補(bǔ)充鈣鉀鎂及纖維素或魚(yú)肝油等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第十三頁(yè)，共51頁(yè)。第一節(jié)抗高血壓藥物的分類(lèi)第十四頁(yè)，共51頁(yè)?？垢哐獕核幏诸?lèi)

根據(jù)作用部位及作用機(jī)制,分為以下四大類(lèi)：

1.利尿藥

氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等2.交感神經(jīng)抑制藥

中樞降壓藥:可樂(lè)定

神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美卡拉明

去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:利血平、胍乙啶

腎上腺素受體阻斷藥:?受體阻斷藥：普萘洛爾

α1受體阻斷藥：哌唑嗪等

α1和?受體阻斷藥，拉貝洛爾第十五頁(yè)，共51頁(yè)。22.抗高血壓藥

根據(jù)作用部位及作用機(jī)制,分為以下四大類(lèi)：

3.腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、纈沙坦等4.血管擴(kuò)張藥

直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

CCB：硝苯地平等鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等第十六頁(yè)，共51頁(yè)。一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可樂(lè)定

利美尼定美卡拉明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素腎臟-R阻斷藥ACEIACEX

XAT1受體:

血管收縮等AT1-阻

X醛固酮:水鈉潴留利尿藥:螺內(nèi)酯噻嗪類(lèi)

X

X第十七頁(yè)，共51頁(yè)?？垢哐獕核幚蛩幠X腎可樂(lè)定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯(纈)沙坦普萘洛爾肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米諾地爾卡托普利（?受體）（AT1受體）（轉(zhuǎn)化酶）（α受體）心第十八頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)常用抗高血壓藥物第十九頁(yè)，共51頁(yè)?；A(chǔ)降壓藥之一?？诜樟己?，降壓作用溫和、持久。一、利尿藥第二十頁(yè)，共51頁(yè)。氫氯噻嗪

hydrochlorothiazide

[降壓機(jī)制]基本機(jī)制是排鈉利尿1初期：排Na+利尿→→細(xì)胞外液和血容量↓。2長(zhǎng)期用藥(3-4周后):

體內(nèi)Na+持續(xù)↓→血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+→Na+-Ca2+

交換機(jī)制→細(xì)胞內(nèi)Ca2+

→(血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性—)血管擴(kuò)張—后負(fù)荷

BP

。一、利尿藥第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。[臨床應(yīng)用]

輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg。中、重度高血壓：合用其他降壓藥。不良反應(yīng)長(zhǎng)期用可致電解質(zhì)紊亂等。

詳見(jiàn)利尿藥章節(jié)第二十二頁(yè)，共51頁(yè)。硝苯地平

nifedipine【降壓機(jī)制】

阻斷鈣Ca2+內(nèi)流－(血管平滑肌細(xì)胞)Ca2+↓→松弛血管平滑肌-BP↓【臨床作用】各型高血壓。亦適用于合并心絞痛、高脂血癥等患者。（二）鈣拮抗藥

CCB第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。【作用特點(diǎn)】1降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān),對(duì)正常血

壓者無(wú)明顯降壓效果；2口服吸收良好，起效快：

舌下含服1-5min起效:治療變異性心絞痛、高血壓危象；

口服30-60分起效:治療輕，中度高血壓；3可引起反射性心率↑

—合用受體阻斷劑。硝苯地平

nifedipine第二十四頁(yè)，共51頁(yè)?！窘祲簷C(jī)制】(KATP開(kāi)放)K+外流↑→細(xì)胞膜超極化→(電壓依賴(lài)性Ca2+通道難以激活)Ca2+內(nèi)流Na+-Ca2+交換機(jī)制→細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流↑使激動(dòng)劑引起的IP3蓄積—細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)庫(kù)(內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、肌漿網(wǎng)、線粒體)Ca2+釋放。

結(jié)果都是血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+降低→血管平滑肌舒張→BP↓；（三）鉀通道開(kāi)放藥

米諾地爾

minoxidil（長(zhǎng)壓定）第二十五頁(yè)，共51頁(yè)?！九R床應(yīng)用】

主要用于重癥高血壓,及并發(fā)腎功能衰竭的高血壓。主要作用于小動(dòng)脈→外周阻力↓；對(duì)靜脈系統(tǒng)(容量血管)無(wú)明顯影響。第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、纈沙坦等第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。RAS系統(tǒng)和藥物降壓機(jī)制示意圖血管緊張素原RAS系統(tǒng)激肽系統(tǒng)血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素II受體AT1受體AT2受體腎素ACE

轉(zhuǎn)化酶

ACEI(卡托普利）xA1受體阻斷劑（氯沙坦）1.收縮血管+釋放醛固酮:BP↑2.促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大:心血管重構(gòu)激肽原緩激肽(BK)降解失活釋放NO,

舒張血管:BP↓PG2強(qiáng)有力的擴(kuò)血管作用及抑制血小板功能

xx糜酶旁路第二十八頁(yè)，共51頁(yè)。【降壓機(jī)制】1.抑制血管緊張素Ⅱ(AngII)生成及作用。

－動(dòng)靜脈舒張→外周阻力↓→血壓↓；－阻斷醛固酮釋放引起的水鈉貯留；

2.抑制緩激肽降解↓

血中緩激肽濃度↑:產(chǎn)生NO、PG2等→血管擴(kuò)張→血壓↓

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

ACEI

卡托普利

captopril（甲巰丙脯酸）第二十九頁(yè)，共51頁(yè)?！緫?yīng)用】

各期高血壓。重要的一線藥物?！静涣挤磻?yīng)】1干嗽；2低血壓3.高血鉀、低血糖4.腎功能損傷5.其他第三十頁(yè)，共51頁(yè)。卡托普利

captopril（甲巰丙脯酸）【作用特點(diǎn)】1口服有效，起效快，降壓作用中等偏強(qiáng)；2不伴有反射性心率加快，長(zhǎng)期服用無(wú)耐受性，不易引起電解質(zhì)紊亂；3對(duì)腎性高血壓效果好，亦可治療頑固性心力衰竭；4不良反應(yīng)少，但偶見(jiàn)粒細(xì)胞缺乏。

依那普利

enalapril【作用與用途】作用與用途與卡托普利相似，但降壓效果較卡托普利強(qiáng)10倍，劑量可減少；且作用持續(xù)時(shí)間更久。第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥AT1-阻AT1受體：血管平滑肌，心肌，腦，腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞—對(duì)心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。氯沙坦

losartan【降壓機(jī)制】選擇性阻斷AT1受體:阻滯血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放和促心血管平滑肌增殖、等效應(yīng)→外周阻力↓促進(jìn)尿酸排泄：抑制腎小管對(duì)尿酸重吸收，作用短暫第三十二頁(yè)，共51頁(yè)?！九R床應(yīng)用】

各期高血壓

降壓特點(diǎn)：1.口服起效快2.作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)【不良反應(yīng)】較ACEI少：

較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；但仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠患者。第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。二、交感神經(jīng)抑制藥中樞降壓藥:可樂(lè)定神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美卡拉明

去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:利血平、胍乙啶

腎上腺素受體阻斷藥:?受體阻斷藥：普萘洛爾第三十四頁(yè)，共51頁(yè)?？蓸?lè)定

Clonidine[降壓機(jī)制]中樞機(jī)制：

1興奮中樞2受體[延髓背側(cè)孤束核(抑制性)突觸后膜]-抑制交感沖動(dòng)傳出－外周交感神經(jīng)活性—血壓

2興奮中樞咪唑啉受體[延髓端腹外側(cè)區(qū)]—外周交感神經(jīng)活性—血壓；外周機(jī)制：激動(dòng)血管壁的2受體—NA釋放(負(fù)反饋)—血壓

交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥

第三十五頁(yè)，共51頁(yè)?！九R床應(yīng)用】1中度高血壓:常用于其他藥無(wú)效時(shí),口服。

2高血壓危象：靜脈滴注。

3控制嗎啡戒斷癥狀。促進(jìn)內(nèi)阿片肽釋放?！静涣挤磻?yīng)】1.口干和便秘。2.中樞抑制癥狀：嗜睡、眩暈等3.停藥綜合征(反跳現(xiàn)象):交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。莫索尼定

moxonidine(二代中樞性降壓藥)【降壓特點(diǎn)】

與可樂(lè)定相似。對(duì)咪唑啉受體選擇性高，對(duì)2

受體選擇性較低?！九R床應(yīng)用】

用于輕、中度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】

少第三十七頁(yè)，共51頁(yè)。（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡拉明

mecamylamine

【作用特點(diǎn)】1.降壓作用強(qiáng)大、迅速；2.對(duì)交感和副交感均有抑制作用，不良反應(yīng)多、且較重:體位性低血壓；副交感神經(jīng)節(jié)阻斷癥狀。3.高血壓危象。第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。

利血平

reserpine

（遞質(zhì)耗竭劑）【降壓機(jī)制】減少兒茶酚胺類(lèi)遞質(zhì)的貯存和釋放

與交感神經(jīng)末梢(外周及中樞腎上腺素能)囊泡膜上

胺泵結(jié)合--兒茶酚胺類(lèi)遞質(zhì)(NA,5-HT)合成.儲(chǔ)存.再攝取↓--遞質(zhì)耗竭--交感神經(jīng)傳導(dǎo)↓－血管擴(kuò)張,BP↓中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。（三）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥特點(diǎn)：起效緩慢、溫和、持久第三十九頁(yè)，共51頁(yè)?！九R床應(yīng)用】１重度高血壓２躁狂型精神病【不良反應(yīng)】１副交感神經(jīng)興奮癥狀；2中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥。第四十頁(yè)，共51頁(yè)。普萘洛爾

propranolol受體阻斷藥

作用特點(diǎn)１.口服起效緩慢，降壓作用溫和；２.不引起體位性低血壓；３.長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。（四）腎上腺素受體阻斷藥

第四十一頁(yè)，共51頁(yè)。普萘洛爾

propranolol受體阻斷藥【降壓機(jī)制】１腎:阻斷腎臟(腎小球旁器細(xì)胞)1受體→抑制腎素分泌－腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)－血漿血管緊張素II水平；２心臟:１受體－心輸出量；(心率、心肌收縮力)３中樞:受體－中樞興奮性神經(jīng)元－外周交感神經(jīng)張力↓－血管阻力↓；４突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜２受體－遞質(zhì)釋放（四）腎上腺素受體阻斷藥

第四十二頁(yè)，共51頁(yè)?！九R床應(yīng)用】１單用適于輕度高血壓－（抗高血壓一線藥物）；２與利尿藥，血管擴(kuò)張藥合用于中、重度高血壓，伴有心絞痛,心律失常,高腎素活性者療效亦好；【不良反應(yīng)】１心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、惡心、腹瀉、乏力；２中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：多夢(mèng)、幻覺(jué)、失眠、抑郁。３有心臟擴(kuò)大,心力衰竭和哮喘患者不宜應(yīng)用。

小量（40-60mg/日）開(kāi)始，一般要用到較大劑量(200mg／日)才能達(dá)到降壓效果；久用不宜驟停，（停藥綜合征）第四十三頁(yè)，共51頁(yè)。

哌唑嗪prazosin

1受體阻斷藥【降壓特點(diǎn)】１選擇性阻斷突觸后膜1受體：２降壓效力中等偏強(qiáng)：３首劑效應(yīng)綜合征

拉貝洛爾labetalo