第四講臨床診療倫理

教學(xué)目的與要求:掌握：1.臨床診療的特點2.臨床診療的基本原則尤其是最優(yōu)化原則3.藥物治療和手術(shù)治療的倫理原則了解：1.詢問病史、體格檢查、輔助檢查的倫理原則2.心理治療的倫理原則第一頁，共81頁。第一節(jié)臨床診療倫理原則一、臨床診療的特點二、臨床診療的基本原則第二頁，共81頁。一、臨床診療的特點1.診療技術(shù)的雙重性2.服務(wù)對象的特殊性3.疾病過程的復(fù)雜性4.醫(yī)務(wù)人員的差異性第三頁，共81頁。1.診療技術(shù)的雙重性化學(xué)藥物治療；手術(shù)治療；診斷技術(shù)運用等。需要醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎小心、恪守規(guī)范、責(zé)任心強第四頁，共81頁。倫琴發(fā)現(xiàn)X射線1895年11月8日晚,倫琴用黑的厚紙板把陰極射線管子包起來，意外的發(fā)現(xiàn)1米以外的熒光屏在閃光，而這絕不是陰極射線，因陰極射線穿不透玻璃，只能行進幾厘米遠(yuǎn)。倫琴斷定這是一種新射線，一種從未曾記載過的東西。倫琴用它拍出了一張肉淡骨濃的手掌照片，有人用它鑒別古畫，一時引起轟動，倫琴將這具有非凡魅力的射線命名為“Ｘ”射線。第五頁，共81頁。第六頁，共81頁。第七頁，共81頁。第八頁，共81頁。第九頁，共81頁。PET-CT迄今為止，影像學(xué)最高端的設(shè)備第十頁，共81頁。2.服務(wù)對象的特殊性

臨床診療的對象是具有生理、心理、社會等多重需要的人，同時又是患有疾病、身心痛苦的人，是人生中最脆弱的時候，需要格外的呵護。第十一頁，共81頁。醫(yī)生給病人開出的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛。

郎景和有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。Sometimescure；Usuallyhelp；Alwayscomfort.——一位醫(yī)生的銘言第十二頁，共81頁。浙江溫嶺殺醫(yī)案兇犯連恩青王云杰第十三頁，共81頁。3.疾病過程的復(fù)雜性個體差異及疾病過程錯綜復(fù)雜，給臨床診治帶來困難。誤診現(xiàn)象不可避免。這要求醫(yī)務(wù)人員十分的細(xì)致周到、謹(jǐn)慎小心，力爭把失誤減少到最小。第十四頁，共81頁。被誤診改變的命運

《武漢晨報》情感專欄主筆記者樊南方第十五頁，共81頁。

2004年12月，21歲的來自江蘇的清華土木工程系學(xué)生張春鳴離開人世。他因劇烈腹瀉在校醫(yī)院當(dāng)作腸炎治療了幾個月，直到自費到其他醫(yī)院確診為腸癌。此時癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移。年輕的學(xué)子因為醫(yī)院少數(shù)醫(yī)生的誤診而失去了生存的機會，直到生命之花最后凋謝。誤診：生命不能承受之重第十六頁，共81頁。

敢于承認(rèn)錯誤，實事求是，總結(jié)教訓(xùn)，增強責(zé)任感是關(guān)鍵鐘南山院士親身體會談?wù)`診第十七頁，共81頁。

有一年，協(xié)和醫(yī)院收治了一個患黃膽伴有低血糖的婦女。病人臉色蒼白，有饑餓和盜汗癥狀，奇怪的是，治病期間竟長出明顯的小黑胡。年輕大夫沒見過，具有多年經(jīng)驗的老醫(yī)生也不知所措。張孝騫教授來到病房，仔細(xì)的查問之后，認(rèn)為可能是腫瘤壓迫了膽道，且不是一般的腫瘤，而是一種能分泌胰島素和其他物質(zhì)的腺瘤，造成病人低血糖和長胡子。果然，經(jīng)過超聲檢查和X光顯影，發(fā)現(xiàn)了不易發(fā)現(xiàn)的腫物長在病人的膽道旁邊。第十八頁，共81頁。4.醫(yī)務(wù)人員的差異性

主要表現(xiàn)在兩方面：一是服務(wù)理念、職業(yè)情感等人文素養(yǎng)上，二是專業(yè)知識、職業(yè)能力等業(yè)務(wù)水平上。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力克服自身不足，努力為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。第十九頁，共81頁。二、臨床診療的基本原則（一）以患者為中心的原則（二）最優(yōu)化原則（三）知情同意原則（四）保密守信原則健康所系性命相托第二十頁，共81頁。（一）以患者為中心的原則（患者至上原則）第二十一頁，共81頁。以患者為中心原則在臨床中具體表現(xiàn)為:在詢問病史的過程中語言親切,通俗易懂在輔助檢查中要從診治需要出發(fā),不做無關(guān)檢查在手術(shù)治療中要高度負(fù)責(zé),一絲不茍第二十二頁，共81頁。（二）最優(yōu)化原則第二十三頁，共81頁。

１.最優(yōu)化原則的含義

在臨床診療中指診療方案要以最小的代價獲得最大效益的決策原則，也叫最佳方案原則。第二十四頁，共81頁。2.最優(yōu)化原則的內(nèi)容（1）療效最佳（2）安全無害（3）痛苦最?。?）耗費最少

胡佛蘭德醫(yī)德十二箴中寫到：“應(yīng)盡可能地減少病人的醫(yī)療費用。當(dāng)你挽救他生命的同時，而又拿走了他維持生活的費用，那還有何意？”第二十五頁，共81頁。

李某，女，17歲，因甲狀腺癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移入院。醫(yī)生告訴家屬，甲狀腺癌根治術(shù)是治療該病的唯一有效方法，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能出現(xiàn)頸部變形。家屬聽到這些后，斷然拒絕手術(shù)治療，要求出院。醫(yī)生經(jīng)過詳細(xì)了解得知家屬拒絕手術(shù)的原因后，在全科進行病例討論，并邀請病理科醫(yī)生參加，經(jīng)過反復(fù)討論和研究，決定給患者實施改良根治術(shù)，這樣既能徹底切除腫瘤，清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，又能最大限度地保持頸部的外觀和功能。家屬對醫(yī)生能為患者著想，認(rèn)真組織病例討論，擬定適合自己孩子的治療方案，感激不已，爽快地簽署了手術(shù)協(xié)議書。手術(shù)后，患者恢復(fù)順利，頸部外觀和功能無嚴(yán)重影響。出院時，家屬給手術(shù)小組送上了錦旗，上面寫著：醫(yī)德高尚，妙手回春。術(shù)后隨訪10年，患者正常工作，生活幸福美滿。第二十六頁，共81頁。第三節(jié)臨床治療倫理一、藥物治療倫理二、手術(shù)治療倫理三、心理治療倫理第二十七頁，共81頁。一、藥物治療倫理第二十八頁，共81頁。（一）藥物治療的特點1.作用的雙重性2.用途的多樣性第二十九頁，共81頁。1.作用的雙重性第三十頁，共81頁。藥源性疾病據(jù)WHO統(tǒng)計，全世界每年死亡的病例中，約25％死于藥源性疾病。副作用，毒性反應(yīng)，過敏性反應(yīng)，二重感染，致畸，致癌、致突變，藥物依賴性第三十一頁，共81頁。2.用途的多樣性一種藥物可能適用于多種疾病，多種藥物可能對一種疾病都適用。第三十二頁，共81頁。（二）藥物治療倫理1.對癥下藥，劑量安全2.把握差異，仔細(xì)觀察3.合理配伍，避免濫用藥物4.摸清患者心態(tài)，解除用藥顧慮5.節(jié)約用藥，公正無私第三十三頁，共81頁。

1.對癥用藥，劑量安全了解藥物的性能診斷明確選擇適當(dāng)?shù)乃幬锏谝唬x準(zhǔn)適應(yīng)癥。第二，掌握劑量和療程。

第三十四頁，共81頁。廠家：上海華源安徽生物藥業(yè)制品有限公司藥品：克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液主治：適用于革蘭氏陽性菌引起的感染及厭氧菌引起的感染性疾病第三十五頁，共81頁。

己證明的有效干預(yù)使用不足導(dǎo)致喪失改善健康與功能的重要機會。劑量過大，有可能損害患者的身心健康第三十六頁，共81頁。2.把握差異，仔細(xì)觀察第三十七頁，共81頁。感冒藥盒上請看清這6個字麻：高血壓患者不宜用撲：司機不宜用酚：腸道潰瘍者慎服美：支氣管炎患者慎用清熱：風(fēng)寒感冒別用解毒：不能長期服用第三十八頁，共81頁。3.合理配伍，避免濫用藥物合理配伍醫(yī)務(wù)人員首先要掌握藥物的配伍禁忌其次要限制藥物種類隨病情變化調(diào)整藥物種類、劑量第三十九頁，共81頁。避免濫用藥物不符合患者病情的用藥違背用藥原則的用藥“跟通常的醫(yī)療實踐不一致，或長期或偶然的超量使用與疾病無關(guān)的藥物?！?/p>

——世界衛(wèi)生組織藥物依賴性委員會第四十頁，共81頁。世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30%，歐美發(fā)達國家的使用率僅為22%-25%，但我國住院患者的抗生素使用率高達80%。其中廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占到58%，且半數(shù)以上為多種抗生素合用，預(yù)防性用藥占抗生素使用的1/3，術(shù)后預(yù)防性用藥高達93.4%，門診感冒患者約有75%應(yīng)用抗生素，外科手術(shù)則高達95%。據(jù)調(diào)查，中國真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。凡超時、超量、不對癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，都屬于抗生素濫用。這其中既有醫(yī)生用藥習(xí)慣問題，也有醫(yī)學(xué)知識普及不夠的原因。一些醫(yī)生和患者迷信抗生素，將其視為萬能藥。甚至很多患者認(rèn)為，不給用抗生素就不算治療。

濫用抗生素第四十一頁，共81頁。第四十二頁，共81頁。第四十三頁，共81頁。4.摸清患者心態(tài)，解除用藥顧慮患者的盲從心理、試探心理、拒藥心理。第四十四頁，共81頁。5.節(jié)約用藥，公正無私正確使用處方權(quán)，不謀私利，珍惜藥源。一般來說，療效相同時，選用價格、療效比理想的單組個藥物。同成分、同質(zhì)量藥物應(yīng)首選國產(chǎn)廉價藥。第四十五頁，共81頁。

藥品是一種特殊的商品，具有價格的不確定性、用量的無法預(yù)計性、患者購買的無法選擇性和一定的毒、副作用等特點。因此，很多人瞄準(zhǔn)了其巨大的利潤空間，帶來一些亟待解決的問題。藥品與商品第四十六頁，共81頁。藥品的使用中潛藏著巨大的利潤第四十七頁，共81頁。

由藥廠派出的醫(yī)藥代表通過各種手段和醫(yī)院里管理人員聯(lián)手將藥物進入到藥房，然后醫(yī)藥代表以高額回扣誘使醫(yī)生開出該藥廠的藥品，該藥品的價格在原有的基礎(chǔ)上又有上漲。醫(yī)藥代表成為各大醫(yī)院的座上賓。相當(dāng)一部分醫(yī)生將追逐藥品回扣作為其工作的主要動力。藥品與商品第四十八頁，共81頁。A.嚴(yán)守法規(guī)B.公正分配C.加強協(xié)作D.合理配伍E.對癥下藥1.當(dāng)患者要求住院醫(yī)師開具精神藥品處方時，該醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵循的倫理要求是（）2.醫(yī)生根據(jù)臨床診斷相適應(yīng)的藥物進行治療，遵循的倫理要求是（）3.醫(yī)生采取“多頭堵”、“大包圍”的方式開具大處方，違背的倫理要求是（）第四十九頁，共81頁。二、手術(shù)治療倫理第五十頁，共81頁。手術(shù)與麻醉治療的特點損傷的必然性技術(shù)的復(fù)雜性過程的風(fēng)險性患者心理負(fù)擔(dān)重第五十一頁，共81頁。（一）手術(shù)前的倫理要求1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2.擬定最佳手術(shù)方案3.安排能勝任的手術(shù)醫(yī)生4.充分準(zhǔn)備，及時手術(shù)第五十二頁，共81頁。1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥第五十三頁，共81頁。

嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，動機正確第五十四頁，共81頁。

保證手術(shù)確實需要。宋國賓提出手術(shù)決定原則:非必要時不做手術(shù)；無把握時不做手術(shù)；患者不承諾時不做手術(shù)。闌尾炎手術(shù)適應(yīng)癥是闌尾化膿、穿孔等等。單純性闌尾炎一般可以保守治療痊愈。第五十五頁，共81頁。

患者蔡某，男，48歲，農(nóng)民。在北京某大醫(yī)院確診為肝癌，癌腫已拳頭大、經(jīng)會診已排除手術(shù)治療的可能性。于是，住院后進行其他療法，但療效不佳，故家屬要求出院返回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療。縣醫(yī)院外科醫(yī)生認(rèn)為診斷無疑，準(zhǔn)備“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”，經(jīng)家屬同意而進行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，雖勉強將癌腫大塊切除，但術(shù)后第二天病人便死亡。

請對縣醫(yī)院醫(yī)生的行為進行倫理分析第五十六頁，共81頁。

根據(jù)手術(shù)治療的道德要求，在手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須作出手術(shù)對病人的疾病治療在當(dāng)時的條件下是最理想的判斷。凡是其他療法優(yōu)于手術(shù)治療或可做可不做的手術(shù)、凡手術(shù)可能加速病人病情惡化或加速病人死亡的、凡盡管需要手術(shù)而不具備手術(shù)條件的等等,都不應(yīng)當(dāng)實施手術(shù)治療。否則，都是違背病人利益和醫(yī)德要求的，該案例中，病人雖然對某些非手術(shù)治療不敏感,但也不能證明手術(shù)治療就是最好的，況且北京某大醫(yī)院已排除了手術(shù)治療的可能性?？h醫(yī)院外科醫(yī)生以死馬當(dāng)活馬醫(yī)的僥幸心理、雖經(jīng)家屬同意而進行外科手術(shù)，結(jié)果加速了病人死亡，這是不符合手術(shù)治療道德要求的，而且也不排除醫(yī)生潛在的不良動機。第五十七頁，共81頁。2.擬定最佳手術(shù)方案最適合病情，損傷最小而療效最好。安全可靠的手術(shù)方案，充分考慮麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的意外，并制定出相應(yīng)的對策。第五十八頁，共81頁。例如，乳腺良性腫瘤切除，可以在局麻下進行微創(chuàng)旋切手術(shù)，以避免造成大的手術(shù)疤痕；如果是早期乳腺癌患者，在條件許可情況下給病人提供幾種手術(shù)方案(乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)、改良根治術(shù)或保乳手術(shù))，并與患者本人討論各種術(shù)式的利弊，鼓勵患者參與手術(shù)方案的選擇。第五十九頁，共81頁。3.安排能勝任的手術(shù)醫(yī)生第六十頁，共81頁。4.充分準(zhǔn)備，及時手術(shù)

心理準(zhǔn)備；無菌技術(shù)及搶救物品準(zhǔn)備；履行知情同意手續(xù)；及時手術(shù)。第六十一頁，共81頁。手術(shù)醫(yī)生的心理準(zhǔn)備和患者的心理準(zhǔn)備（1）心理準(zhǔn)備第六十二頁，共81頁。幫助病人作好準(zhǔn)備，特別是心理準(zhǔn)備第六十三頁，共81頁。李斯特在石炭酸噴霧下進行手術(shù)

（2）無菌技術(shù)及搶救物品的準(zhǔn)備第六十四頁，共81頁。（3）履行知情同意手續(xù)醫(yī)務(wù)人員向患者及其家屬客觀地介紹病情、手術(shù)根據(jù)、手術(shù)方法、手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)結(jié)果和預(yù)后等?；颊呋蛘哂H屬在理解的前提下，口頭表示已經(jīng)了解有關(guān)信息，同意手術(shù)，并在手術(shù)同意書上簽字。

第六十五頁，共81頁。履行知情同意手續(xù)的意義它是尊重病人自主權(quán)的集中體現(xiàn)它是建立現(xiàn)代新型醫(yī)患關(guān)系的必要條件有利于避免和減少醫(yī)療糾紛第六十六頁，共81頁。案例1病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經(jīng)認(rèn)真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容：（1）根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。（2）常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。（3）改進型甲狀腺根治術(shù)的五年存活率無明確定論，有文獻報道效果較好，術(shù)后不會出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過該手術(shù)，本院尚未開展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。第六十七頁，共81頁。根據(jù)以上情況，孫母提出采用改進型手術(shù)，醫(yī)生接受了孫母的選擇。醫(yī)務(wù)人員進行了認(rèn)真的手術(shù)準(zhǔn)備，并請上級醫(yī)院的專家來指導(dǎo)，但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母的要求，按原計劃進行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功。

問題：請對醫(yī)務(wù)人員的行為進行醫(yī)德評價。第六十八頁，共81頁。倫理分析

1.醫(yī)務(wù)人員一開始確定手術(shù)時，主動征詢孫母意見，尊重患兒家長的選擇，是符合診療醫(yī)德的。孫某9歲，屬發(fā)育期自主選擇力喪失，醫(yī)務(wù)人員聽取孫母對手術(shù)選擇的意見，符合“自主”醫(yī)德準(zhǔn)則；醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前，向患兒家屬說明各種治療方法的利弊，“為病人的自主選擇提供充分條件”，是對患方“知情同意”權(quán)利的尊重。

2.醫(yī)務(wù)人員采用改進型手術(shù)，符合人體實驗的醫(yī)德要求。改進型手術(shù)因療效不確定，屬臨床實驗性療法，對其加以運用具有人體實驗的性質(zhì)。本例中醫(yī)務(wù)人員采用該術(shù)，是為了病人的利益，“實驗?zāi)康募儩嵏呱小?；而且醫(yī)務(wù)人員術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，請專家指導(dǎo)，符合“保障安全講求科學(xué)”的醫(yī)德要求。

第六十九頁，共81頁。

3.醫(yī)務(wù)人員后來對孫母拒絕手術(shù)不加理睬，仍按原手術(shù)計劃施術(shù)，是違背醫(yī)德要求的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者、監(jiān)護人接受或拒絕手術(shù)、并隨時撤銷和退出手術(shù)的權(quán)利，不應(yīng)強迫施術(shù)。

第七十頁，共81頁。

案例2患者李××，女，71歲，全身重度黃疸，在某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為：胰腺癌晚期。治療方案是膽囊造瘺外引流術(shù)，引流膽汁到體外?；颊邲Q定回到距離家較近的一所某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做膽囊造瘺外引流術(shù)。該醫(yī)院肝膽外科主任主持醫(yī)生會診，病情對患者保密，并向患者家屬提出了三個手術(shù)治療方案供其選擇。一是做膽囊造瘺外引流術(shù)。二是做膽腸吻合術(shù)（內(nèi)引