肝癌CT、MRI分期診斷

引言肝癌治療方法包括手術(shù)切除、經(jīng)皮肝穿刺酒精注入（PEI）、經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝固療法（RFA）、放射粒子植入、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)等一種方法既有優(yōu)點(diǎn)，也有局限性，治療方法的選擇必須要與肝癌的分期級(jí)別相適應(yīng)CT和MRI檢查已不可忽缺，能作出肝癌的存在、分期診斷，為抉擇治療方法提供信息第一頁(yè)，共57頁(yè)。原發(fā)性肝癌分類◆原發(fā)性肝癌可分為：（1）肝細(xì)胞癌（HCC)（2）肝內(nèi)膽管癌（3）肝內(nèi)膽管囊性腺癌（4）混合型肝癌（5）肝母細(xì)胞瘤◆其中HCC約占90％第二頁(yè)，共57頁(yè)。評(píng)價(jià)條件及分期◆評(píng)價(jià)條件：（1）腫瘤數(shù)目（單發(fā)）（2）腫瘤直徑（2cm以下）（3）無(wú)脈管侵犯（Vp0,Vv0,B0）◆根據(jù)上述條件將HCC分為以下四期：

T1期：具備（1）~（3）

T2期：具備（1）~（3）其中2項(xiàng)

T3期：具備（1）~（3）其中1項(xiàng)

T4期：（1）~（3）項(xiàng)都不具備第三頁(yè)，共57頁(yè)。分期及外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

分期條件T分期模式圖外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式1＝腫瘤個(gè)數(shù)（單發(fā)）2＝腫瘤直徑（小于2cm）3＝脈管侵犯（無(wú)）T1具備1～3項(xiàng)（腫瘤摘除）T2具備1～3中2項(xiàng)（a腫瘤摘除；b亞段摘除；c亞段摘除）T3具備1～3中1項(xiàng)（a腫瘤+亞段摘除；b段摘除；c段摘除）T41～3項(xiàng)都不具備（葉摘除）第四頁(yè)，共57頁(yè)。CT、MRI主要觀察指標(biāo)◆主要觀察腫瘤CT/MRI中的以下7項(xiàng)指標(biāo)（1）腫瘤部位（2）腫瘤數(shù)目（3）腫瘤大?。?）腫瘤邊緣（5）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)（6）有無(wú)脈管侵犯（7）有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移◆特別是部位、數(shù)目、大小、脈管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5項(xiàng)指標(biāo)第五頁(yè)，共57頁(yè)。（一）HCC的部位肝臟的解剖學(xué)中肝內(nèi)膽管和肝靜脈變異大，肝動(dòng)脈細(xì)小，門靜脈變異小目前臨床習(xí)慣根據(jù)門靜脈定位，采用科拉德Ⅰ～Ⅷ段分段法HCC葉的定位，CT和MRI橫斷位比較明確，而段的定位相對(duì)困難我們的經(jīng)驗(yàn)：（1）注意尋找HCC的中心部位；（2）充分應(yīng)用MRI三維成像的優(yōu)勢(shì)和CT三維重組的作用第六頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位--肝段劃分外側(cè)段內(nèi)側(cè)段前段后段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段前段后段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段前段后段1=肝左靜脈2=肝中靜脈3=肝右靜脈第七頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位--肝段劃分第八頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位左內(nèi)葉HCCS4段病變第九頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位S1段第十頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位動(dòng)脈期病變輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化明顯，左外葉（S3段）病變第十一頁(yè)，共57頁(yè)。肝右葉S6段病變HCC的部位第十二頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位肝右葉少血供HCC（S7段）第十三頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位肝左葉S2、S3段HCC第十四頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位肝左葉S5、S6、S7段HCC第十五頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的部位肝右葉S8段HCC第十六頁(yè)，共57頁(yè)。（二）HCC的數(shù)目數(shù)目（單發(fā)性、多發(fā)性和彌漫性）CT和MRI對(duì)多發(fā)性和彌漫性病灶顯示較好，對(duì)單發(fā)性病灶的顯示容易忽視一些細(xì)節(jié)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）0.5cm左右的小病灶顯示困難,我們術(shù)前診斷的最小為0.7cm（2）小的多血供病灶容易顯示，少血供病灶顯示困難（3）AFP升高者，CT和MRI表現(xiàn)不明顯時(shí)，應(yīng)想到CTHA和CTAP檢查第十七頁(yè)，共57頁(yè)。（二）HCC的數(shù)目單發(fā)病灶第十八頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的數(shù)目彌漫第十九頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的數(shù)目多個(gè)第二十頁(yè)，共57頁(yè)。（三）HCC的大小大小用cm單位，圓形病灶測(cè)量即直徑類圓形病灶需取橫經(jīng)和前后經(jīng)的平均值不規(guī)則病灶應(yīng)取多個(gè)直徑的平均值測(cè)量中不要將腫瘤的包膜和對(duì)比劑回流的周圍肝實(shí)質(zhì)誤認(rèn)為腫瘤的強(qiáng)化應(yīng)該平掃和增強(qiáng)對(duì)比觀察，平掃測(cè)量的腫瘤大小比增強(qiáng)掃描更接近于實(shí)際第二十一頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的大小小于1cm病灶第二十二頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的大小小于3cm病灶第二十三頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的大小第二十四頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的大小大于3cm病灶第二十五頁(yè)，共57頁(yè)。（四）HCC的邊緣邊緣可分清楚和不清楚，邊緣清楚時(shí)還要識(shí)別有無(wú)假包膜腫瘤越小邊緣越清楚、越少有假包膜腫瘤大于2cm時(shí)，假包膜的顯示率明顯增高，超過(guò)8cm時(shí)反而減少假包膜CT、MRI平掃表現(xiàn)為環(huán)狀線形或帶狀低密度和T1低信號(hào)影增強(qiáng)CT和MRI呈環(huán)狀強(qiáng)化第二十六頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的邊緣病灶小于2cm，邊緣清楚第二十七頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的邊緣病灶大于8cm，邊緣不清楚第二十八頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的邊緣小肝癌（小于3cm），平掃時(shí)邊緣清楚第二十九頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的邊緣同一病灶，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化。第三十頁(yè)，共57頁(yè)。（五）HCC的內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部可見(jiàn)液化、壞死、脂肪變性、出血和鈣化液化、壞死為囊樣低密度和T2高信號(hào)，增強(qiáng)不強(qiáng)化腫瘤內(nèi)液化、壞死少見(jiàn)，而脂肪變性常見(jiàn)，T2和脂肪抑制成像幫助較大內(nèi)部出血、鈣化不多見(jiàn)，出血表現(xiàn)為高密度或高信號(hào)，提示血管受累第三十一頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的內(nèi)部結(jié)構(gòu)1、液化2、壞死第三十二頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的內(nèi)部結(jié)構(gòu)3、出血第三十三頁(yè)，共57頁(yè)。HCC的內(nèi)部結(jié)構(gòu)4、鈣化第三十四頁(yè)，共57頁(yè)。

肝細(xì)胞癌分期表

T因子N因子M因子Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0ⅣA期T4N0T1,T2,T3,T4N1M0ⅣB期T1,T2,T3,T4N0,N1M1第三十五頁(yè)，共57頁(yè)。T因子與分期關(guān)系T因子指原發(fā)腫瘤，可分為1～4期：T1期為單發(fā)，直徑小于2cm，無(wú)脈管浸潤(rùn)T2期為T1中一項(xiàng)不符T3期為T1中二項(xiàng)不符，或T2、T3多發(fā)病灶，但僅局限一葉T4期為多發(fā)病灶且超過(guò)一葉，或累及到脈管大的分支第三十六頁(yè)，共57頁(yè)。N因子與分期關(guān)系N因子指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可分N0和N1：N0無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅰ～Ⅲ期為N0，當(dāng)T4期為N0時(shí)屬于ⅣA期在N1和M0時(shí)，無(wú)論T1～T4都是ⅣA期當(dāng)M1時(shí)不管N或T因子如何，都屬于ⅣB期第三十七頁(yè)，共57頁(yè)。M因子與分期關(guān)系M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可分M0（無(wú)）和M1（有）Ⅰ～Ⅲ期為M0，M0同時(shí)為T4或N1時(shí)為ⅣA期，M1為ⅣB期HCC易發(fā)生肺、骨和腎上腺轉(zhuǎn)移FDG-PET雖應(yīng)用廣泛，但對(duì)HCC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性比較低第三十八頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T1期S4段，D＝1.1cm，慢性肝炎，AFP＝595，手術(shù)證實(shí)第三十九頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T1期S3段，D=1.3CM，屬于T1期，CTHA明顯強(qiáng)化

CTAP門靜脈血流缺損第四十頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T1期S6段，D＝1.3cm，單發(fā)病灶，無(wú)脈管侵犯第四十一頁(yè)，共57頁(yè)。增強(qiáng)MRI靜脈期顯示清楚T1、T2顯示S7段肝細(xì)胞癌，D=2cm，無(wú)脈管侵犯增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化肝細(xì)胞癌T1期第四十二頁(yè)，共57頁(yè)。S4段、S6段2個(gè)小肝細(xì)胞癌病灶，D＝0.8cm、D＝1.8cm↑1↑2肝細(xì)胞癌T2期第四十三頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T2期S1段，D＝1.8cm，動(dòng)脈早期輕度強(qiáng)化，后期減退，侵犯下腔靜脈第四十四頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T2期腫瘤位于S1段，屬于T2~T3期，D=3.3cm,手術(shù)證實(shí)T2期，無(wú)脈管侵犯↑↑第四十五頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T2期CT增強(qiáng)、CTHA、CTAP顯示2個(gè)小病灶，D＝1.0cm，D=0.8cm第四十六頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T3期D=6.8cm,外側(cè)小結(jié)節(jié)和腎包膜受累，屬于T2期T2矢狀位腫瘤稍高信號(hào)，顯示小結(jié)節(jié)（↑）和腎包膜受累MRI增強(qiáng)顯示腫瘤外上小結(jié)節(jié)（↑）和腎包膜受累第四十七頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T3期動(dòng)脈期顯示腫瘤及門脈右后支內(nèi)瘤栓強(qiáng)化（↑）腫瘤及瘤栓靜脈期密度減退（↑）DSA顯示腫瘤及門脈瘤栓血管（↑）第四十八頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T3期增強(qiáng)MRI動(dòng)脈晚期S5、S6段2個(gè)病灶強(qiáng)化，分別D＝2.5cm，D=0.8cm靜脈期S6段病灶強(qiáng)化減退，但部分包膜顯示信號(hào)減低（↑）平衡期病灶邊緣較清延遲期病灶信號(hào)仍稍低于肝實(shí)質(zhì)，部分包膜延遲強(qiáng)化↑第四十九頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T3期T2、T1顯示肝左葉外側(cè)段巨大腫塊增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化，肝左靜脈侵犯，受壓、移位、變細(xì)第五十頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T3期動(dòng)脈后期腫瘤強(qiáng)化減退CTHA動(dòng)脈早期顯示S4段腫瘤強(qiáng)化，D=2.5cm,膽管受累（↑）第五十一頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T3期動(dòng)脈期呈厚壁環(huán)形強(qiáng)化，靜脈期和延遲期顯示膽管內(nèi)瘤栓強(qiáng)化CT平掃顯示肝左內(nèi)段低密度灶及左肝管分支擴(kuò)張和結(jié)石第五十二頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T4期多發(fā)病灶（↑↑）最大D=2.6cm（↑）肝中靜脈瘤栓（▲）第五十三頁(yè)，共57頁(yè)。肝細(xì)胞癌T4期S4、S5段巨塊型少血供肝細(xì)胞癌S6段小低密度病灶,門靜脈右前支瘤栓，右后支受累第五十四頁(yè)，