外科學(xué) 泌尿系統(tǒng)結(jié)石

外科學(xué)泌尿系統(tǒng)結(jié)石第1頁/共33頁三聚氰胺

第2頁/共33頁舍利子是腎結(jié)石嗎？第3頁/共33頁重大進(jìn)展1976瑞典Fernstorm等經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）國內(nèi)90年代MPCNL1980德國ESWL第4頁/共33頁大綱要求1、了解泌尿系結(jié)石形成的原理、病因及常見結(jié)石成分2、了解尿石癥引起的病理變化3、掌握泌尿系結(jié)石各器官結(jié)石的主要癥狀、診斷、治療原則及預(yù)防

1.5個(gè)課時(shí)第5頁/共33頁

第一節(jié)概述尿路結(jié)石(urolithiasis)

l常見的泌尿外科疾病，是歷史古老的疾病又是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要課題，考古學(xué)上證明7000年前存在l男性多于女性，約3:1l形成機(jī)制未完全闡明，有多種學(xué)說，是一種異常礦化l復(fù)發(fā)率高l在我國發(fā)病率1-5%，多見于長江南5-10%，北方相對少見l上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率明顯提高，下尿路（膀胱）結(jié)石日趨少見第6頁/共33頁尿路結(jié)石的形成機(jī)制

l上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分和流行病學(xué)有顯著差異l上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨結(jié)石較上尿路多見l部分腎結(jié)石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒、海棉腎、痛風(fēng)、異物、長期臥床、梗阻和感染等l大多數(shù)含鈣結(jié)石的形成原因目前仍不能完滿解釋。異質(zhì)成核、取向附生、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說第7頁/共33頁

影響尿路結(jié)石形成的因素尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足和核基質(zhì)的存在，是形成結(jié)石的主要因素第8頁/共33頁尿結(jié)石及其性質(zhì)

l草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色l磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色，（感染與梗阻有關(guān)）黃色或棕色l尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示第9頁/共33頁

病理生理

病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)

尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變第10頁/共33頁第11頁/共33頁結(jié)石進(jìn)入輸尿管時(shí)，常停留或嵌頓于生理狹窄處：腎盂輸尿管連接處輸尿管跨越骼血管處輸尿管膀胱連接處第12頁/共33頁

第二節(jié)上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)

腎和輸尿管結(jié)石(renal&ureteralcalculi)主要表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。

其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無并發(fā)癥及梗阻程度等因素有關(guān)。結(jié)石越小癥狀越明顯。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動(dòng)后鏡下血尿。腎絞痛：結(jié)石梗阻刺激導(dǎo)致輸尿管痙攣，腎盂內(nèi)壓力增高，可沿輸尿管行徑放射,常伴惡心嘔吐

也可有肉眼或鏡下血尿、膀胱刺激征、無尿等癥狀及發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀第13頁/共33頁診斷與鑒別診斷

1．

病史與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛典型腎絞痛

2．

實(shí)驗(yàn)室檢查

⑴尿常規(guī)檢查可有鏡下血尿。伴感染時(shí)有膿尿。運(yùn)動(dòng)后尿中紅細(xì)菌多于運(yùn)動(dòng)前，有診斷意義⑵尿細(xì)菌培養(yǎng)⑶酌情測定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸等⑷腎功能測定第14頁/共33頁3.

影像學(xué)診斷⑴泌尿系平片

95%以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)側(cè)位攝片⑵排泄性尿路造影

可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損，腎絞痛發(fā)作時(shí)顯影不良⑶B型超聲檢查結(jié)石表現(xiàn)為特殊聲影，能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石⑷平掃CT能發(fā)現(xiàn)平片、排泄性尿路造影和超聲檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石⑸逆行腎盂造影僅適用于其他方法不能確定時(shí)⑹疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭攝片第15頁/共33頁泌尿系側(cè)位平片鑒別診斷主要與膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石等鑒別4．

輸尿管腎鏡檢查

明確診斷并行治療第16頁/共33頁第17頁/共33頁第18頁/共33頁第19頁/共33頁第20頁/共33頁l根據(jù)臨床表現(xiàn)及上述檢查，能確定結(jié)石部位、大小、數(shù)目、形態(tài)，結(jié)石對腎的影響及可能原因l上尿路結(jié)石有時(shí)需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別第21頁/共33頁治療

根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、部位、有無并發(fā)癥、梗阻程度等及全身因素決定去除病因、保守及手術(shù)治療(一)保守療法：

結(jié)石小于0.6-0.8cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法（總攻療法）

1．

大量飲水以增加尿量，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，是預(yù)防結(jié)石形成和長大最有效的方法，亦有利于結(jié)石排出。每天保持尿量在2000ml以上

2．控制感染選擇敏感抗生素

第22頁/共33頁3．

腎絞痛的治療l

輸液：有利炎性物質(zhì)排除l解痙止痛：消炎痛，雙氯芬酸鈉，哌替啶，注射阿托品、黃體酮，鈣通道阻滯劑，a受體阻滯劑等，均能緩解腎絞痛l中醫(yī)：針灸、耳針4．

中西醫(yī)結(jié)合療法對結(jié)石排出有促進(jìn)作用包括中、西藥：解痙，利尿，針刺等5．

不同成份結(jié)石的特殊療法

l口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長l胱氨酸結(jié)石的治療卡托普利有預(yù)防作用，堿化尿液使pH>7.8第23頁/共33頁(二)體外沖擊波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

l通過X線、B型超聲對結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法l結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜采用l最適宜使用<2.5cm結(jié)石，過大的結(jié)石易形成輸尿管石街，可先插入雙“J”l碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓及腎功能狀況等因素有關(guān)，碎石前必須造影了解分腎功能l若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7天，次數(shù)不超過3-5次。第24頁/共33頁(三)手術(shù)治療

由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石不再需要開放手術(shù)腎結(jié)石手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前需作腹部平片，作最后定位1非開放手術(shù)治療（1）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：彈道、超聲

(2)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)第25頁/共33頁2開放手術(shù)治療

(1)

輸尿管切開取石術(shù)

(2)

腎盂切開取石術(shù)

(3)

腎竇腎盂切開取石術(shù)

(4)

腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)

(5)

無萎縮性腎切開取石術(shù)

(6)

腎部分切除術(shù)

(7)

凝塊法腎盂切開取石術(shù)（8）腎切除術(shù)第26頁/共33頁3．雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則(1)

雙側(cè)輸尿管結(jié)石先處理梗阻嚴(yán)重或新近梗阻的一側(cè)；或雙側(cè)同時(shí)處理(2)

一

側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石(3)

雙側(cè)腎結(jié)石一般先處理易于取出和安全的一側(cè)(4)

雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性梗阻無尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)(5)

若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，宜留置導(dǎo)管引流或行經(jīng)皮腎造瘺第27頁/共33頁上尿路結(jié)石的預(yù)防

尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。但目前尚無十分有效的預(yù)防方法。治療后應(yīng)定期行X線或B型超聲檢查，觀察有無復(fù)發(fā)，解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素1．

一般性預(yù)防方法大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預(yù)防方法，少飲濃茶、咖啡、菠菜、豆腐，精制糖，少量乳制品不必限制2．

特殊性預(yù)防方法

(1)草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂；(2)感染結(jié)石應(yīng)取出結(jié)石，控制感染等；(3)別嘌呤醇對含鈣結(jié)石亦有抑制作用；(4)伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織第28頁/共33頁

第二節(jié)膀胱結(jié)石

(vesiclecalculi)

原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)生率在我國已明顯下降。多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導(dǎo)尿管者腎結(jié)石排至膀胱為常見之原因臨床表現(xiàn)

典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀第29頁/共33頁診斷根據(jù)典型癥狀常可初步判斷1．X線檢查能顯示絕大多數(shù)結(jié)石2．B型超聲波檢查3．膀胱鏡檢查4．直腸指診第30頁/共33頁治療1．病因治療2．

ESWL或經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲、彈道氣壓碎石3．恥骨上膀胱切開取石術(shù)為結(jié)石過大、過硬或有膀胱憩室等時(shí)常采用的手術(shù)方法。小兒患者及膀胱感染嚴(yán)重者，應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺第31頁/共33頁

第四節(jié)尿道結(jié)石尿道結(jié)石(urethralcalcul