外科休克病人的護理楊謙

外科休克病人的護理楊謙第1頁/共58頁

課件制作用書

全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材第二版

《外科護理》

主編：嚴鵬霄王玉升

人民衛(wèi)生出版社第2頁/共58頁

復習舊課1、低鉀血癥的主要臨床表現(xiàn)？

2、補鉀“四原則”？

3、代謝性酸中毒主要臨床表現(xiàn)？第3頁/共58頁

120

講授新課第4頁/共58頁

休克

第5頁/共58頁病因分類

病理生理機制

實驗室輔助檢查

治療

臨床表現(xiàn)

診斷

休克第6頁/共58頁

基礎理論休克的概念休克的病因分類休克的病理生理第一部分第7頁/共58頁

一、休克（shock）概念

：是機體受到強烈有害的刺激后,

有效循環(huán)血量銳減,組織灌注不足,細胞急性缺氧,代謝紊亂和器官功能障礙為主要病理改變的危急臨床綜合征。第8頁/共58頁

◆

低血容量性休克

◆感染性休克

◆心源性休克

◆神經性休克

◆過敏性休克

二、病因分類第9頁/共58頁

三、病理生理

（一）始動環(huán)節(jié)

1.血容量減少失血失液性休克。

2.心輸出量減少心源性休克。

3.外周血管容量擴大過敏性休克、神經源性休克。第10頁/共58頁

1、微循環(huán)缺血期（休克早期、代償期）

微循環(huán)變化特點：

①微循環(huán)缺血，毛細血管痙攣關閉；②前后阻力均↑，前阻力大于后阻力。少灌少流、灌少于流③血壓可不下降,心腦供血基本保證。（二）共同發(fā)病環(huán)節(jié)

微循環(huán)障礙（三期）第11頁/共58頁第12頁/共58頁

主要臨床表現(xiàn)：煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈搏細數(shù)、血壓正?；蛏杂猩?、少尿無尿。第13頁/共58頁

微循環(huán)變化特點：①微循環(huán)淤血，毛細血管擴張；②前阻力↓，后阻力↑，前＜后阻力。多灌少流、灌多于流，③血壓下降。血漿滲出，血液濃縮。2、微循環(huán)淤血期（休克期、失代償期）第14頁/共58頁休克期（淤血期、失代償期）第15頁/共58頁

微循環(huán)變化對機體的影響：

失代償期。有效循環(huán)血量減少、回心血量減少、心輸出量減少、血壓進行性下降，組織血灌流量更進行性下降。形成惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)：

表情淡漠、神志不清、皮膚紫紺、花斑、少尿無尿。第16頁/共58頁微循環(huán)變化特點：①微循環(huán)凝血，毛細血管麻痹擴張。②微循環(huán)不灌不流、灌流停止。

③DIC形成。因血液高凝狀態(tài)；內皮損傷；組織因子入血。3、微循環(huán)衰竭期（休克晚期、難治期）第17頁/共58頁

1、急性腎功能衰竭（休克腎）由于腎血灌流不足。早期為功能性腎衰。休克持續(xù)時間較長后，發(fā)生急性腎小管壞死，為器質性腎衰。重要器官功能衰竭第18頁/共58頁2、急性呼吸功能衰竭（休克肺）

嚴重休克病人可出現(xiàn)進行性缺氧和呼吸困難，造成低氧血癥性呼吸衰竭。屬急性呼吸窘迫綜合征之一。形態(tài)變化：肺淤血、水腫、出血、肺不張、肺透明膜形成、DIC。病生變化：氣體彌散障礙，通氣血流比例失調，Pao2和血氧含量降低。

第19頁/共58頁

3、心功能障礙

可發(fā)生急性心力衰竭。機制：⑴冠狀動脈血流量減少、心肌耗氧量增加，使心肌缺氧。⑵酸中毒和高鉀血癥⑶心肌抑制因子⑷心肌內DIC⑸細菌毒素第20頁/共58頁

4、腦功能的改變：早期，由于血液重分布和腦循環(huán)自身調節(jié)，保證了腦血液供應,除了因應激引起的煩躁不安外，沒有明顯功能障礙表現(xiàn)。當血壓降低到7kPa以下或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起腦水腫，使腦功能障礙加重。

5、肝和胃腸功能的改變：

肝功能障礙。胃腸運動減弱，消化液分泌減少。第21頁/共58頁6、多系統(tǒng)器官功能衰竭

多系統(tǒng)器官功能衰竭是指患者在嚴重創(chuàng)傷、失血或感染所致休克或復蘇后，短時間內出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官功能的衰竭的危急狀態(tài)。

第22頁/共58頁休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制—

分期第23頁/共58頁

護理評估

一、健康史二、心理-社會狀況第二部分第24頁/共58頁

三、身體狀

況

早期休克：精神緊張、興奮或煩躁不安（輕度休克）皮膚蒼白、肢冷心率加快、血壓稍高、脈壓縮小脈搏快強呼吸加快尿量減少

（標志是脈壓縮?。?/p>

第25頁/共58頁

中期休克：神情淡漠、反應遲鈍（中度休克）面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷呼吸急促脈搏細速（快弱）血壓下降尿量減少（標志是血壓下降）第26頁/共58頁

晚期休克：昏迷（重度休克）皮膚粘膜紫紺、濕冷呼吸不規(guī)律血壓測不到脈搏觸不清少尿或無尿（特征是發(fā)生器官功能衰竭）第27頁/共58頁臨床特點—

分期休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第28頁/共58頁精神狀態(tài)（意識）呼吸尿量脈搏血壓皮膚溫度、色澤

四、休克的監(jiān)測一般監(jiān)測第29頁/共58頁

特殊監(jiān)測

主要反映回心血量及右心射血能力

正常值：50-100Pa(5-10cmH2O)

<50Pa示血容量不足；>150Pa示右心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；

>200Pa則示充血性心力衰竭

中心靜脈壓肺動脈楔壓心電圖第30頁/共58頁

護理診斷

體液不足

氣體交換受損體溫調節(jié)無效恐懼潛在并發(fā)癥第三部分第31頁/共58頁

醫(yī)學診斷

相關病史

臨床表現(xiàn)輔助檢查

第32頁/共58頁預防1、積極消除病因◆止血鎮(zhèn)痛◆包扎傷口◆固定骨折◆控制感染◆補充失血◆充分給氧◆有效補液

第33頁/共58頁2、穿用抗休克褲

注意

◆頭、胸部外傷引起的失血性休克不宜采用?！粜膲喝?、張力性氣胸、高血壓患者禁忌使用◆妊娠后期為避免胎兒受壓，僅能充氣壓迫下肢第34頁/共58頁

護理措施

急救護理一般護理病情觀察治療配合第四部分第35頁/共58頁

一、急救護理

1、體位平臥位

“V”型位第36頁/共58頁

2、輸氧常用鼻導管給氧、氧流量應大可達

2－8L∕分第37頁/共58頁第38頁/共58頁3、補給能量底物

◆50﹪葡萄糖◆10﹪葡萄糖◆ATP-MgCl2第39頁/共58頁

4、防治感染

（特別是肺部感染）第40頁/共58頁5、保暖但不加溫

注意

應注意保暖，但不要行體表加溫，以免皮膚血管擴張影響重要器官的血供。第41頁/共58頁二、補充血容量（基本措施）1、建立通常的輸液徑路

2、液體的選用（首選平衡鹽液）

3、輸液量（需多少，補多少并從休克的六項指標進行判斷）第42頁/共58頁中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗中心靜脈壓及血壓與補液的關系第43頁/共58頁三、控制原發(fā)病

●例如外傷脾破裂↓積極準備手術↓切脾止血第44頁/共58頁四、使用血管活性藥物

1、血管擴張劑◆多巴胺◆多巴酚丁胺◆酚妥拉明◆654-2

（東莨菪鹼）

2、血管收縮劑◆腎上腺素◆麻黃素第45頁/共58頁

3、強心劑

◆西地蘭

0.2—0.4mgiv◆生脈注射液第46頁/共58頁

五、糾正酸中毒

補5﹪碳酸氫鈉＝（24－x)×體重×0.4÷0.6第47頁/共58頁

六、消除休克毒素1、腎上腺糖皮質激素

2、抗氧化劑

3、嗎啡受體拮抗劑（納洛酮）第48頁/共58頁七、維護重要器官功能

★

提高心排血量第49頁/共58頁★預防急性腎功能衰竭◆避免腎毒性藥物◆補充血容量◆多巴胺

速尿

甘露醇第50頁/共58頁★防治急性呼吸功能衰竭

及早使用