第二節(jié)腰椎間盤突出癥臨床康復(fù)

概念腰椎間盤突出癥是指由于纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。第一頁，共17頁。一、腰椎間盤突出的病因病理椎間盤位于相鄰兩椎體之間，有內(nèi)外兩部構(gòu)成，外部為纖維環(huán)，由多層呈環(huán)狀排列的纖維軟骨環(huán)組成，圍繞在髓核的周圍，可防止髓核向外突出，纖維堅韌而有彈性；內(nèi)部為髓核，是一種富有彈性的膠狀物質(zhì)，有緩和沖擊的作用。第二頁，共17頁。椎間盤退行性改變和損傷是本病的主要原因，一般20歲以后人體的腰椎間盤就開始退變，主要表現(xiàn)髓核及纖維環(huán)含水量逐漸減少，髓核張力下降，椎間盤的高度逐漸降低；另外髓核中的多糖蛋白含量下降，膠原纖維增多，髓核彈性下降。在以上病理基礎(chǔ)上纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來承擔(dān)的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生。第三頁，共17頁。第四頁，共17頁。二、臨床分型

1、膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。一般癥狀較輕，保守治療均有效。2、突出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根，癥狀較明顯。3、脫出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根脊髓，一般保守治療效果不佳。4、游離型：破裂的椎間盤碎塊穿透纖維環(huán)及后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根或馬尾，腰痛嚴(yán)重或有大小便障礙，必須手術(shù)治療方能奏效。第五頁，共17頁。三、臨床表現(xiàn)（一）腰部腰痛及下肢的放射痛。腰痛為最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率90%。腰部的壓痛一般位于突出間隙的棘突旁，并向同側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射。（二）典型表現(xiàn)為：自下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部?？人?、噴嚏時加重，較重者出現(xiàn)痛覺過敏、感覺遲鈍或麻木。（三）脊柱因腰痛而側(cè)彎。根據(jù)突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系可凸向患側(cè)或健側(cè)。脊柱活動受限。（四）骶棘肌痙攣及壓痛。（五）患側(cè)下肢感覺異常以及肌力和腱反射異常。一般下肢感覺異常區(qū)域與髓核突出位置呈對應(yīng)關(guān)系。第六頁，共17頁。表4-3-1神經(jīng)根受累與下肢對應(yīng)癥狀區(qū)域關(guān)系表

神經(jīng)根受累情況

下肢對應(yīng)癥狀區(qū)域L5（腰5）神經(jīng)根受累小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)感覺障礙，踇指背伸肌力減退。S1（骶1）神經(jīng)根受累外踝部和足外側(cè)以及足底部感覺障礙，跟腱反射減弱或消失。L4（腰4）神經(jīng)根受累大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)、足后側(cè)感覺障礙，膝反射減弱第七頁，共17頁。四、腰椎間盤突出癥的臨床康復(fù)治療流程（一）評估主要收集對診斷幫助的資料，包括患者發(fā)病的誘因、體征和觀察患者行走姿勢等。同時測量腰椎前屈、后伸、側(cè)屈活動度，觀察患者腰椎各方向功能障礙程度以及結(jié)合下肢感覺障礙判斷受累神經(jīng)根的位置。另外本病的體格檢查也是評估的重要內(nèi)容，包括：第八頁，共17頁。1、直腿抬高試驗（SLR）：患者取仰臥位，治療師緩緩抬起患者伸直的患側(cè)下肢，在抬高70°以內(nèi)即沿坐骨神經(jīng)區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。2、直推抬高加強(qiáng)試驗：在直推抬高試驗的基礎(chǔ)上，稍下降患肢，待下肢疼痛的癥狀消失后再背伸患側(cè)踝關(guān)節(jié)，如再次出現(xiàn)放射性疼痛，稱直推抬高加強(qiáng)試驗陽性。3、弓弦試驗：又稱腘窩加壓征，先進(jìn)行直推抬高試驗，出現(xiàn)疼痛時輕度屈膝，待疼痛減輕，然后用手指壓迫腘窩，疼痛再次出現(xiàn)為陽性。第九頁，共17頁。4、Strumpell試驗：又稱跟臀試驗。患者俯臥位，治療師屈患側(cè)膝關(guān)節(jié)使踵觸及臀部，若股前方疼痛為陽性。5、Neri征：讓患者站立，下肢伸直，被動前屈其頸，若出現(xiàn)坐骨神經(jīng)區(qū)痛為陽性。6、Vanuetti征：患者雖有脊柱側(cè)彎，但骨盆仍保持水平為陽性。7、Kering征：患者仰臥，屈膝、屈髖90°，然后被動伸膝，若不能伸以及腰痛者為陽性。8、挺腹試驗陽性：患者仰臥，向上挺腹并屏住呼吸，引起患側(cè)腿串麻痛為陽性。第十頁，共17頁。（二）計劃

根據(jù)以上評估結(jié)果，制定本病臨床康復(fù)治療計劃和相關(guān)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備工作包括：1、設(shè)備儀器的準(zhǔn)備：PT床、電動牽引床、按摩床各一張；超短波治療儀、中頻治療儀、磁療儀、G6805-Ⅱ針灸治療儀、神燈治療儀各一臺；75%酒精50ml，1.5寸、2寸毫針若干（一次性消毒針具），藥艾條或清艾條2根。2、患者準(zhǔn)備：告知患者治療方案、治療方法及手段，治療時間及治療期間注意事項。3、環(huán)境準(zhǔn)備：治療室應(yīng)清潔、通風(fēng)、采光良好，保持安靜。第十一頁，共17頁。（三）實施

本病的康復(fù)治療包括牽引治療、理療、針灸推拿治療，對于嚴(yán)重患者可考慮封閉治療。主要治療手段有：1、牽引治療：臨床多用骨盆牽引法，可分為持續(xù)骨盆牽引法和間斷骨盆牽引法。（1）持續(xù)骨盆牽引：患者俯臥于硬板床上，把骨盆牽引帶固定于腰部，兩側(cè)連接牽引繩，兩側(cè)牽引力量控制在15㎏左右，要求床腳抬高10~15㎝，同時患者兩側(cè)髂前上棘、股骨大粗隆部放置棉墊以防止壓瘡。（2）間斷骨盆牽引：患者仰臥于電動牽引床上，骨盆及下胸部戴牽引帶，兩側(cè)牽引繩分別通過頭、尾滑輪。牽引重量應(yīng)由體重的60%逐漸增至100%。要求膝部墊枕，每次牽引30分鐘，每日1～2次，2周為一療程。牽引重量開始為體重的60%，以后增加到100%第十二頁，共17頁。2、物理治療：物理治療對于本病主要具有消炎、消腫、止痛解痙的功效。常用的方法有：（1）直流電藥物離子導(dǎo)入法選擇合適藥物如紅花、當(dāng)歸、威靈仙、10%的碘化鉀、普魯卡因等，將浸透藥液的作用電極置于腰部（椎間盤突出部位），輔助電極置于大腿后外側(cè)部。要求成人電流密度為0.04～0.1毫安/厘米2，兒童為0.02～0.08毫安/厘米2。每日一次，每次20～30分鐘，20次為一療程。（2）中頻電療法選擇合適處方，調(diào)節(jié)合適劑量，每日1～2次，每次20分鐘。但急性炎癥期、有出血傾向、和活動期結(jié)核、配帶心臟起搏器患者禁用。第十三頁，共17頁。（3）超短波電療法：采用并置法防止兩電極，一電極置于腰部，一電極置于臀后橫紋處或大腿后外側(cè)部。每日一次，每次20分鐘，10天為一療程。體內(nèi)有金屬物品（如女性配帶節(jié)育環(huán)）及配帶心臟起搏器患者禁用。3、針灸治療：根據(jù)傳統(tǒng)康復(fù)理論取膀胱經(jīng)及陽明經(jīng)腧穴為主。主要操作步驟為：（1）消毒患者腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、承扶、居髎、殷門、委中、陽陵泉、承山、絕骨、昆侖等腧穴附近皮膚。（2）采用常用進(jìn)針法快速進(jìn)針。（3）根據(jù)中醫(yī)辨證進(jìn)行行針，以患者得氣為度。一般針刺得氣后，病情短者用瀉法，病情久者（三個月以上）用補法。第十四頁，共17頁。（4）在針刺得氣后運用電針治療。一般在疼痛急性期用連續(xù)波以止痛、鎮(zhèn)靜、緩解肌肉和血管痙攣，在緩解期可選用疏密波以增加代謝，促進(jìn)血液循環(huán)、改善組織營養(yǎng)，消除炎性水腫。（5）用懸灸法灸上述腧穴。（6）把針灸治療儀電量調(diào)鈕歸位，關(guān)掉電源，根據(jù)補瀉要求抽針。第十五頁，共17頁。4、推拿治療：先用滾、揉、捏法解除腰臀部肌肉痙攣；再用按、點法以增加盤外壓力；然后用拔伸（牽引）法以拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力；同時用扳法調(diào)節(jié)后關(guān)節(jié)、松解粘連；最后用抖法、叩擊法和搖法以促使受損神經(jīng)根恢復(fù)功能。等手法進(jìn)行推拿治療。第十六頁，共17頁。腰椎間盤突出癥的功能鍛煉1、腰背肌鍛煉（1）昂胸練習(xí)：要求鍛煉者取俯臥位，用雙手支撐在床上，先將頭抬起，同時支撐手漸漸撐起上半身，并將頭盡量后伸使胸昂起，盡量使下腹部貼近床面，每次動作之后平臥休息片刻，重復(fù)做20次左右。（2）燕飛動作練