冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性臟病自動(dòng)保存的

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性臟病自動(dòng)保存的第1頁(yè)/共81頁(yè)

1.掌握冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷及其防治措施。

2.熟悉冠心病的危險(xiǎn)因素3.熟悉心肌梗死的臨床表現(xiàn)及誘因4.掌握冠心?。ㄐ乇裕┑谋孀C論治

5.熟悉冠心病（胸痹）的病因病機(jī)

教學(xué)要求第2頁(yè)/共81頁(yè)

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因。脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始，一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）第3頁(yè)/共81頁(yè)由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。第4頁(yè)/共81頁(yè)第5頁(yè)/共81頁(yè)第6頁(yè)/共81頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、遺傳、吸煙、酒精攝入、肥胖、不合理飲食、高血脂癥、高血壓、糖尿病、體力活動(dòng)過(guò)少等。第7頁(yè)/共81頁(yè)第8頁(yè)/共81頁(yè)發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL（低密度脂蛋白）和VLDL（極低密度脂蛋白），釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成第9頁(yè)/共81頁(yè)穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第10頁(yè)/共81頁(yè)斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第11頁(yè)/共81頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛}ACS缺血性腎病缺血性腸病第12頁(yè)/共81頁(yè)冠心病（coronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。第13頁(yè)/共81頁(yè)第14頁(yè)/共81頁(yè)第15頁(yè)/共81頁(yè)冠心病分型

心絞痛：冠脈狹窄或痙攣所致心肌絞痛發(fā)作心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死第16頁(yè)/共81頁(yè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）第17頁(yè)/共81頁(yè)第18頁(yè)/共81頁(yè)心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）第19頁(yè)/共81頁(yè)

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。血供：冠脈直徑----冠脈狹窄→血供氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供第20頁(yè)/共81頁(yè)心絞痛發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)第21頁(yè)/共81頁(yè)臨床表現(xiàn)

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨后或心前區(qū)，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左手指放射，也可放射到頸部、咽部、頜部、上腹部。性質(zhì)：緊縮感、壓迫感、壓榨樣，也可出現(xiàn)燒灼感、憋悶或窒息感、沉重感，偶伴恐懼、瀕死感誘因：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不超過(guò)10min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

第22頁(yè)/共81頁(yè)心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛第23頁(yè)/共81頁(yè)輔助檢查

1、心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV第24頁(yè)/共81頁(yè)第25頁(yè)/共81頁(yè)第26頁(yè)/共81頁(yè)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGⅡ、Ⅲ、aVF和V4、V5、V6

導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第27頁(yè)/共81頁(yè)運(yùn)動(dòng)心電圖

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上第28頁(yè)/共81頁(yè)動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min第29頁(yè)/共81頁(yè)輔助檢查2、冠脈CTA多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影，三維成像顯示其主要分支，并可用于顯示管壁上的斑塊及其穩(wěn)定程度，官腔有無(wú)狹窄及鈣化等改變。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)性。缺點(diǎn)：有假陽(yáng)性可能3、冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”第30頁(yè)/共81頁(yè)心絞痛的鑒別診斷

1、急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重（ECG明顯改變、心肌酶明顯升高）2、心臟神經(jīng)官能癥3、肋間神經(jīng)痛4、急性肺動(dòng)脈栓塞5、急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、胃穿孔6、主動(dòng)脈瓣夾層第31頁(yè)/共81頁(yè)心絞痛的治療一般治療1、立即停止體力活動(dòng)，臥床休息、吸氧、急查心電圖或心電監(jiān)護(hù)第32頁(yè)/共81頁(yè)心絞痛的治療藥物治療1.硝酸酯類藥物：

硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前負(fù)荷→心肌氧耗↓第33頁(yè)/共81頁(yè)2.抑制血小板聚集：阿司匹林ASP、氯吡格雷（波立維）3.抗凝治療：普通肝素、低分子肝素鈉

改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成4.β-B：美托洛爾（倍他樂(lè)克）HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選。5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)卡托普利，穩(wěn)定斑塊第34頁(yè)/共81頁(yè)6.他汀類降脂藥：普伐他?。⑵胀祝┬练ニ∑ㄊ娼抵?/p>

氟伐他?。▉?lái)適可）降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊第35頁(yè)/共81頁(yè)左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄第36頁(yè)/共81頁(yè)第37頁(yè)/共81頁(yè)第38頁(yè)/共81頁(yè)球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失第39頁(yè)/共81頁(yè)第40頁(yè)/共81頁(yè)

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命CABG第41頁(yè)/共81頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛

定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常第42頁(yè)/共81頁(yè)臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.靜息型心絞痛休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間常在20分鐘以上

2.新發(fā)型心絞痛一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.惡性勞力型心絞痛在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解。

第43頁(yè)/共81頁(yè)4、變異性心絞痛特點(diǎn)：一過(guò)性ST段抬高。原因：動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣。第44頁(yè)/共81頁(yè)ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第45頁(yè)/共81頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外，原則上和心肌梗死一樣處理。第46頁(yè)/共81頁(yè)1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射（硝酸甘油）；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑（倍他樂(lè)克）治療第47頁(yè)/共81頁(yè)鈣通道阻滯劑：地爾硫卓（合心爽）抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選第48頁(yè)/共81頁(yè)3.抗血小板ASP，氯吡格雷4.抗凝治療肝素或低分子肝素鈉5.介入治療或冠脈搭橋術(shù)CABG第49頁(yè)/共81頁(yè)課后作業(yè)：1、上網(wǎng)查找心臟介入治療的相關(guān)資料。2、上網(wǎng)查找冠脈搭橋術(shù)的相關(guān)資料。3、上網(wǎng)查找經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）+支架術(shù)的相關(guān)資料。第50頁(yè)/共81頁(yè)

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰第51頁(yè)/共81頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（AS）→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制第52頁(yè)/共81頁(yè)促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者第53頁(yè)/共81頁(yè)

先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)超過(guò)30分鐘、休息或含化硝酸甘油無(wú)效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)第54頁(yè)/共81頁(yè)

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無(wú)Q波心肌梗死者

無(wú)病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)第55頁(yè)/共81頁(yè)第56頁(yè)/共81頁(yè)第57頁(yè)/共81頁(yè)

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第58頁(yè)/共81頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）增高

CK-MB、cTnI/cTnT——血清心肌壞死標(biāo)記物第59頁(yè)/共81頁(yè)心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化第60頁(yè)/共81頁(yè)心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUAcTnI(cTnT)不升高STEMIcTnI(cTnT)升高cTnI(cTnT)升高第61頁(yè)/共81頁(yè)

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷第62頁(yè)/共81頁(yè)

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則第63頁(yè)/共81頁(yè)監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭第64頁(yè)/共81頁(yè)心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療靜脈滴注，冠脈內(nèi)溶栓2.介入治療(PCI）

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)第65頁(yè)/共81頁(yè)溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

第66頁(yè)/共81頁(yè)第67頁(yè)/共81頁(yè)溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高第68頁(yè)/共81頁(yè)二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉第69頁(yè)/共81頁(yè)病例1男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包。第70頁(yè)/共81頁(yè)查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。第