兒童發(fā)熱診斷與治療

兒童發(fā)熱診斷與治療第1頁/共26頁小兒正常肛溫為36.5-37.5℃,舌下溫度比肛溫低0.3-0.5℃,腋下溫度為36-37℃。每個(gè)人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過37.8℃，舌下溫度超過37.5℃，腋下溫度超過37.4℃，就可以認(rèn)為是發(fā)熱。但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一般認(rèn)為肛溫38.5℃以下為低熱，超過39℃為高熱，超過40℃為超高熱。持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱。概述

第2頁/共26頁感染性疾病是發(fā)熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中，以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。非感染性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。①物理性，如中暑②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。病因第3頁/共26頁發(fā)熱是小兒的常見病癥，許多兒科疾病在開始發(fā)作時(shí)都可表現(xiàn)為發(fā)熱，最常見者為上呼吸道感染?；颊呖砂橛蓄^痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系列潛在的或嚴(yán)重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現(xiàn)。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病,臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來系統(tǒng)預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性。一般情況下，醫(yī)師可根據(jù)患者的皮膚顏色、活動(dòng)情況、呼吸狀態(tài)及有無脫水等表現(xiàn)對發(fā)熱進(jìn)行警示分級評估。同時(shí)可根據(jù)心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時(shí)間預(yù)示嚴(yán)重疾病的存在可能。臨床表現(xiàn)第4頁/共26頁臨床評估

嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、痰鳴音、濕啰音、腫塊>2cm和面色蒼白或前囟飽滿。<6個(gè)月的患兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要為嗜睡、活動(dòng)減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、尿量減少和膽汁樣嘔吐。第5頁/共26頁臨床評估

發(fā)熱患兒的常規(guī)評估指標(biāo)：體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時(shí)間,當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥3s時(shí),提示存在嚴(yán)重疾病的可能,并需監(jiān)測血壓;發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。脫水情況下的臨床表現(xiàn)：與其他臨床表現(xiàn)(皮膚彈性改變、呼吸異常、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥、無淚、心率增快、囟門凹陷、精神萎靡和四肢發(fā)冷等)相比,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長較其他臨床表現(xiàn)特異度高,為85%。第6頁/共26頁推薦采用耶魯觀察評分(YOS)與耶魯嬰兒觀察評分(YIOS)相結(jié)合的方法評估(表2),有助于3個(gè)月至3歲兒童危重病的早期評估和預(yù)警。若結(jié)合病史詢問和體格檢查,則能增加危重患兒的檢出率,YOS敏感度由86%增至89%～93%,陰性預(yù)測值由85%-97%增至96%-98%。對3個(gè)月至3歲YOS評分≥6分的患兒,發(fā)生細(xì)菌感染陰性預(yù)測值為97.4%。當(dāng)YOS評分為10分、～15分和>15分時(shí),嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2.7%、26%和92.3%。兒童發(fā)熱相關(guān)的嚴(yán)重疾病及危險(xiǎn)因素評估第7頁/共26頁耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）觀察指標(biāo)正常（1分）中等癥狀（3分）嚴(yán)重癥狀（5分）哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚩蘼暭獯碳し磻?yīng)哭聲停止或者不哭哭聲時(shí)斷時(shí)續(xù)持續(xù)哭吵或無反應(yīng)狀態(tài)清醒或者刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼刺激無反應(yīng)皮膚顏色顏色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑脫水正常皮膚，眼睛和黏膜濕潤皮膚和眼睛正常、嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應(yīng)（說，笑）微笑或警覺微笑或<2個(gè)月的兒童有警覺性（YOS）刺激后微笑或變得警覺刺激后微笑或<2個(gè)月的兒童刺激后變得警覺（YOS）無笑容，淡漠，躁動(dòng)，對刺激反應(yīng)弱無笑容，淡漠，躁動(dòng)或<2個(gè)月的兒童無警覺性（YOS）第8頁/共26頁

根據(jù)評分等級對臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級

建議對不同等級采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和重復(fù)評估,黃色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評估時(shí)間為3h;橙色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評估時(shí)間為1h;不存在黃色和橙色預(yù)警因素情況下再次觀測體溫時(shí)間為4h。第9頁/共26頁兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）橙色警戒（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白，花紋，倉灰和發(fā)紺活動(dòng)反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿χ車h(huán)境無正常反應(yīng)、常刺激方能清醒、動(dòng)作減少和無微笑對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫

呼吸

鼻翼扇動(dòng)，呻吟

氣促：6-12個(gè)月呼吸頻率為＞50/min，＞12個(gè)月呼吸頻率為＞40/min氣促：呼吸頻率＞60/min

中至重度吸氣性凹陷

氧飽和度≤95%，聞及濕啰音

脫水正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥3s和尿量減少皮膚彈性減弱

其他

發(fā)熱≥

5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊＞2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)評估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別1歲以內(nèi)）、X線胸片（體溫＞39℃+血WBC20×109/L）全血檢查、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治?/p>

重復(fù)評估時(shí)間4h3h1h第10頁/共26頁提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征疾病伴隨發(fā)熱的癥狀和體征及相應(yīng)證據(jù)強(qiáng)度與危險(xiǎn)度流行性腦脊髓膜炎皮疹壓之不退色并伴病態(tài)面容，紫癜樣皮損＞2mm，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥3s,頸項(xiàng)強(qiáng)直腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直，6個(gè)月嬰兒：55%出現(xiàn)前囟隆起，意識(shí)改變，驚厥持續(xù)狀態(tài)，17%以熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)起病，-12個(gè)月嬰兒：25%缺少頸項(xiàng)強(qiáng)直，前鹵隆起單純皰疹腦炎89%有局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，61%有驚厥部分性發(fā)生，52%有意識(shí)改變肺炎氣促：0-5個(gè)月：呼吸頻率為＞60/min，-12個(gè)月：呼吸頻率為＞50/min，＞12個(gè)月：呼吸頻率為＞40/min，吸氣性凹陷、濕啰音、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、血氧飽和度≤95%尿路感染所有＜3個(gè)月嬰兒伴發(fā)熱時(shí)均應(yīng)考慮，3個(gè)月嬰幼兒發(fā)熱伴至少1項(xiàng)以上（嘔吐、喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹、腹痛、腹緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐和腸鳴音亢進(jìn)化膿性關(guān)節(jié)炎肢體或關(guān)節(jié)腫脹、肢體運(yùn)動(dòng)受限及肢體負(fù)重受限川崎病發(fā)熱或超過5d并伴有以下至少4項(xiàng)：雙眼球結(jié)膜充血、黏膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大（一般直徑＞1.5cm）第11頁/共26頁

1、血常規(guī)檢查血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞

2、尿常規(guī)

3、C-反應(yīng)蛋白（CRP）

4、血培養(yǎng)

5、X胸片

6、腦脊液檢查

7、腦電圖檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第12頁/共26頁

血WBC計(jì)數(shù)研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時(shí)血WBC計(jì)數(shù)的臨界閾值為<5×109·L-1或>(15～17.1)×109·L-1,其診斷的敏感度為20%～76%,特異度為58%～100%,RR=1.5～5.56。

中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價(jià)值,其臨界閾值分別為9.6×109·L-1

～10.6×109·L-1,診斷的敏感度為50%～71%,特異度為76%～83%,RR=1.5～6.4。尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查第13頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查

CRP≤1歲患兒CRP值為40mg·L-1時(shí)的敏感度與特異度分別95%和86%,>1歲患兒敏感度和特異度分別為80%～59%,CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為:CRP<40mg·L-1時(shí)為10%,CRP>100mg·L-1時(shí)為86%。

降鈣素原(PCT)

>3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎,PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。

PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2μg·L-1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測時(shí)間為專家意見,認(rèn)識(shí)不一致,差別很大,但間隔3d為相對多數(shù)。第14頁/共26頁實(shí)驗(yàn)室檢查

腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、1～3個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者、1～3個(gè)月嬰幼兒WBC<5×109·L-1或>15×109·L-1。第15頁/共26頁3個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒的臨床評估建議臨床評估建議：進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)和CRP檢查尿常規(guī)用于除外泌尿道感染對有呼吸道癥狀和體征者進(jìn)行X線胸片檢查腹瀉患兒進(jìn)行糞常規(guī)及糞培養(yǎng)第16頁/共26頁發(fā)熱的診斷發(fā)熱作為一種癥狀，診斷容易。但發(fā)熱的病因診斷困難。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)而全面的體格檢查以及有針對性選擇輔助檢查，有助于明確病因診斷。特別要注意的是發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間也不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素，且使用退熱劑1-2h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度。第17頁/共26頁發(fā)熱的鑒別診斷

正常體溫在1天中有波動(dòng),并隨不同年齡和不同體溫測量方法(部位和工具)而有所不同。因此，兒童體溫測量可通過不同部位、應(yīng)用不同溫度計(jì)進(jìn)行測量。

體溫測量部位包括口腔、直腸、腋下、額部和耳道。研究顯示≤5歲兒童采用玻璃水銀體溫計(jì)口腔測溫可因位置不正、測量不準(zhǔn)、溫度計(jì)被咬斷和疼痛,而致測溫困難?？谇粶y溫適用于大齡兒童和成人,結(jié)果準(zhǔn)確；直腸測溫適用于嬰幼兒,結(jié)果準(zhǔn)確,但患兒較難接受,且安全性不佳。故0-5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測溫。第18頁/共26頁急性發(fā)熱的退熱處理對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，體溫38.5℃或出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑治療。3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量：對乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg)，口服，隔時(shí)間≥4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過3天。布洛芬5-10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，目前沒有RCT研究，建議采用物理降溫方法。第19頁/共26頁

單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久,特別是用藥后4、6h,但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯。尼美舒利的退熱療效僅限于個(gè)別地域的研究文獻(xiàn)。研究表明尼美舒利與對乙酰氨基酚單用、對乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合應(yīng)用的退熱療效相當(dāng)，但研究的樣本量較小。

急性發(fā)熱的退熱處理第20頁/共26頁嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法①先用布洛芬10mg/kg,4h后對乙酰氨基酚15mg/kg。②對乙酰氨基酚12.5mg/kg,4