醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人） 明朝敬 （章）組建負(fù)責(zé)人 王潮勛 （章）登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期2013年10月15日批準(zhǔn)文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號文件《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關(guān)規(guī)定填寫 .3、表1隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務(wù)對象 填寫要求同4。6、表1法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。7、表2在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報。8、表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目，未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、表2只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、表3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、表3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、表3康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、表4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。14、表5凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。17、表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。18、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年月登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（3）隸屬關(guān)系（1）中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)(盟)屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（4）主管單位名稱安陽市衛(wèi)生局服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址安陽市洹濱北路東段11號455000電話傳真2-*******0372-*******郵政編碼法姓名明朝主姓名王潮勛性別□男□女敬性別□男□女定要出生年月出生年月1957.02專業(yè)中醫(yī)代專業(yè)負(fù)1978.06表職責(zé)職務(wù)職稱主治醫(yī)師務(wù)

職人稱

人最高學(xué)歷 本科 最高學(xué)歷 中專占地建筑 建筑面積中9001500m2 1200m2面 面積 業(yè)務(wù)用房面積資金總固定資金 50100 萬流動資金50萬元萬元服務(wù)方式床位數(shù)

20張

□門診

□急診牙科診椅數(shù)

□住院

□家庭病床

□巡診

□其他備注表2-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注口01．預(yù)防保健科 口07．05小兒心臟病專業(yè)口02．全科醫(yī)療科

口07．06

小兒腎病專業(yè)口03. 內(nèi)科

口07．07

小兒血液病專業(yè)口03．01呼吸內(nèi)科專業(yè) 口07．08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)口03．02消化內(nèi)科專業(yè)口07．09小兒內(nèi)分泌專業(yè)口03．03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)口07．10小兒遺傳病專業(yè)口03．04心血管內(nèi)科專業(yè)口07．11小兒免疫專業(yè)口03．05血液內(nèi)科專業(yè)口07．12其他口03．06腎病學(xué)專業(yè)口08．小兒外科口03．07內(nèi)分泌專業(yè)口08．01小兒普通外科專業(yè)口03．08免疫學(xué)專業(yè)口08．02小兒骨科專業(yè)口03．09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)口08．03小兒泌尿外科專業(yè)口03．10老年病專業(yè) 口08．04小兒胸心外科專業(yè)口

03．11

其他

口08．05小兒神經(jīng)外科專業(yè)口04.外科口08．06其他口04．01普通外科專業(yè)口09．兒童保健科口04．02神經(jīng)外科專業(yè)口09．01兒童生長發(fā)育專業(yè)口04．03骨科專業(yè)口09．02兒童營養(yǎng)專業(yè)口04．04泌尿外科專業(yè)口09．03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)口04．05胸外科專業(yè) 口09．04兒童五官保健專業(yè)口04．06心臟大血管外科專業(yè)口09．05兒童康復(fù)專業(yè)口04．07燒傷科專業(yè)口09．06其他口04．08整形外科專業(yè)口10．眼科口04．09其他口11．耳鼻咽喉科口05．婦產(chǎn)科口11．01耳科專業(yè)口05．01婦科專業(yè)口11．02鼻科專業(yè)口05．02產(chǎn)科專業(yè)口11．03咽喉科專業(yè)口05．03計劃生育專業(yè)口11．04其他口05．04優(yōu)生學(xué)專業(yè)口05．05生殖健康與不孕癥專業(yè)口12．口腔科口05．06其他口12．01口腔內(nèi)科專業(yè)口06．婦女保健科 口12．02口腔頜面外科專業(yè)口06．01青春期保健專業(yè)口12．03正畸專業(yè)口06．02圍產(chǎn)期保健專業(yè)口12．04口腔修復(fù)專業(yè)口06．03更年期保健專業(yè)口12．05口腔預(yù)防保健專業(yè)口06．04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)口12．06其他口06．05婦女營養(yǎng)專業(yè)口12．皮膚科口06．06其他口13.01皮膚病專業(yè)口07．兒科口13．02性傳播疾病專業(yè)口07．01新生兒專業(yè)口13．03其他口07．02小兒傳染病專業(yè)口14．醫(yī)療美容科口07．03小兒消化專業(yè)口14．01美容外科專業(yè)口07．04小兒呼吸專業(yè)口14．02美容牙科專業(yè)口14．03美容皮膚科專業(yè)口14．04美容中醫(yī)科專業(yè)表2-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√”代碼

診療科目

備注

代碼

診療科目

備注口15．精神科口31.病理科口15.01精神病專業(yè)口32.醫(yī)學(xué)影像科口15．02精神衛(wèi)生專業(yè)口32．01X線診斷專業(yè)口15．03藥物依賴專業(yè)口32．02CT診斷專業(yè)口15．04精神康復(fù)專業(yè)口32．03磁共振成像診斷專業(yè)口15．05社區(qū)防治專業(yè)口32．04核醫(yī)學(xué)專業(yè)口15．06臨床心理專業(yè)口32．05超聲診斷專業(yè)口15．07司法精神專業(yè)口32．06心電診斷專業(yè)口15.08

其他

口32．07

腦電及腦血流圖診斷專業(yè)口16.

傳染科

口32．08

神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口16．01 腸道傳染病專業(yè) 口32．09介入放射學(xué)專業(yè)口16．02呼吸道傳染病專業(yè)口32．10放射治療專業(yè)口16．03肝炎專業(yè)口32．11其他口16．04蟲媒傳染病專業(yè)口50．中醫(yī)科口16．05動物源性傳染病專業(yè)口50．01內(nèi)科專業(yè)口16．06蠕蟲病專業(yè)口50．02外科專業(yè)口16．07其他口50．03婦產(chǎn)科專業(yè)口17．結(jié)核病科 口50．04兒科專業(yè)口18．地方病科 口50．05皮膚科專業(yè)口19．腫瘤科 口50．06眼科專業(yè)口20.急診醫(yī)學(xué)科口50．07耳鼻咽喉科專業(yè)口50．08口腔科專業(yè)口50．09腫瘤科專業(yè)口21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科口50.10骨傷科專業(yè)口22．運(yùn)動醫(yī)學(xué)科口50．11肛腸科專業(yè)口23．職業(yè)病科口50．12老年病科專業(yè)口23．01職業(yè)中毒專業(yè)口50．13針炙科專業(yè)口23．02塵肺專業(yè)口50．14推拿科專業(yè)口23．03放射病專業(yè)口50．15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)口23．04物理因素?fù)p傷專業(yè)口50．16急診科專業(yè)口23．05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)口50．17預(yù)防保健科專業(yè)口23．06其他口50．18其他口24．臨終關(guān)懷科 口51．民族醫(yī)學(xué)科口51．01維吾爾醫(yī)學(xué)口25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 口51．02藏醫(yī)學(xué)口26．麻醉科口51．03蒙醫(yī)學(xué)口30．醫(yī)學(xué)檢驗科口51．04彝醫(yī)學(xué)口30．01臨床體液、血液專業(yè)口51．05傣醫(yī)學(xué)口30．02臨床微生物學(xué)專業(yè)口51．06其他口30．03臨床生化檢驗專業(yè)口52．中西醫(yī)結(jié)合科口30．04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)口30．05其他表3 人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生24藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員1檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員6放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員工程技高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員研究研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財會高級會會計師助理會計師會計員計師人員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表4儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r一照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)大(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)型(4)頭部CT(13)碎石機(jī)儀(5)鈷一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀器(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)設(shè)(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)800mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備備(9)1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。表5上一年業(yè)務(wù)工作概況服門診診急診診療人入院病床位使家庭病床位周出院者平出診人務(wù)療人次次用床人人次轉(zhuǎn)次數(shù)均住院日次量率(％)(張)國家撥款

業(yè)務(wù)

集 捐 貸

其收入經(jīng)常性撥款

專款

收入

資 款 款

他來源(萬元)業(yè)務(wù)收

藥品費(fèi)

檢查費(fèi)

住院床位手術(shù)費(fèi)費(fèi)

掛號費(fèi)診查費(fèi)

其他入分類(萬元)人員開支藥品購支出 基本工資 獎金補(bǔ)貼 設(shè)備購置 消耗品購置 維修 其他置(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi) (元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi) (元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi) (元)計算 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計機(jī)口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理應(yīng)用口后勤管理口財務(wù)管理口人事管理口其他表6 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署 年月日(章)意見表7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員 簽字：年月日意見主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日意見局長簽字：年月日核批表8