腹水鑒別診斷與治療

概述

腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)的液體積聚過多?！?00ml→正常代謝的動態(tài)平衡中。中等量腹水1000ml→移動性濁音。100ml腹水→B超可測出。第一頁，共75頁。概述肝硬化是美國所有疾病死亡原因的第10位；腹水在肝硬化的常見合并癥中排第1位，其他兩種分別是肝性腦病和消化道出血；50％的“代償性肝硬化”出現(xiàn)的第一個合并癥是腹水；第二頁，共75頁。概述腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50％的患者在出現(xiàn)腹水的2年后死亡。很多病人在出現(xiàn)腹水后開始準備肝移植。第三頁，共75頁。病因和發(fā)病機制

腹水的病因85％是肝硬化，15％為非肝臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性腹膜炎、心衰等為常見的非肝臟原因性腹水。其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎→90%左右。肝硬化〉腫瘤〉結(jié)核性腹膜炎。第四頁，共75頁。腹水的診斷當發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時，應當叩診兩脅并檢測移動性濁音。如能叩出兩脅濁音，腹水應在1500ml以上；如兩脅無移動性濁音，則腹水的可能性<10%。第五頁，共75頁。腹水的診斷腹腔穿刺：腹水化驗是最好和最簡便的的診斷方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上2指，向中線2指。此處的腹壁最薄，腹水池較大。第六頁，共75頁。肝硬化發(fā)病機制低蛋白血癥：肝功能受損→合成白蛋白↓→血漿白蛋白↓→血液膠體滲透壓↓→液體外滲。門靜脈壓力升高：肝組織纖維化→肝靜脈小分支受壓→肝竇前、竇內(nèi)、竇后壓力↑→肝淋巴液↑→液體外滲。第七頁，共75頁。肝硬化發(fā)病機制腎臟水鈉代謝異常：低蛋白血癥和門靜脈壓力升高→腹水→有效血容量↓→刺激腎素醛固酮分泌→腎小管對鈉重吸收↑→水鈉儲留。肝硬化→激素代謝異?！I臟水鈉儲留→腹水。第八頁，共75頁。肝硬化發(fā)病機制激素與體液因子代謝異常：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)：肝硬化→腎素活性↑→血管緊張素Ⅱ→醛固酮↑→腎小管對鈉重吸收↑→水鈉儲留。前列腺素：肝硬化→代償性前列腺素↑→腎排鈉↑→腹水消退。晚期肝硬化→代償性前列腺素↓→腹水難消。心房肽：肝硬化→心房肽↓（心房肌細胞分泌）→利尿排納↓→水鈉儲留。第九頁，共75頁。惡性腫瘤發(fā)病機制肝癌、卵巢癌、腹膜間皮瘤、胃癌、大腸癌、胰腺癌、子宮癌、惡性淋巴瘤。男性→肝癌，女性→卵巢癌。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移→腹膜或腹腔→壓迫局部組織→滲出增加→腹水。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移→壓迫門靜脈或下腔靜脈→腹水。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移→低蛋白血癥→腹水。第十頁，共75頁。結(jié)核性腹膜炎發(fā)病機制腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、盆腔結(jié)核或播散性肺結(jié)核血行感染→腹膜→炎癥性滲出→腹水。結(jié)核結(jié)節(jié)→壓迫局部血管和淋巴管→液體進入腹腔→腹水。中青年，女性多見。第十一頁，共75頁。Budd—Chiari綜合征發(fā)病機制結(jié)核靜脈炎，紅細胞增多癥→血栓、炎性物或膜性物阻塞→肝靜脈或下腔靜脈肝段阻塞→肝后型門靜脈高壓→腹水。腹水為滲出液或漏出液。臨床看見下肢水腫、肝腫大、腹壁側(cè)肢循環(huán)、臍下腹壁靜脈血流向上。第十二頁，共75頁。縮窄性心包炎發(fā)病機制結(jié)核性心包炎→靜脈回流受阻→腹水。第十三頁，共75頁。慢性腎病發(fā)病機制慢性腎炎、腎病綜合征→大量蛋白尿→低蛋白血癥→腹水。第十四頁，共75頁。胰腺炎發(fā)病機制急性出血壞死性胰腺炎→胰腺及腹腔內(nèi)組織滲出液增加→腹水。腹水淀粉酶和脂肪酶升高。第十五頁，共75頁。黏液性水腫發(fā)病機制甲狀腺功能低下→毛細血管通透性↑→大量蛋白液外滲→腹水。腹水是黃色粘稠狀，蛋白含量大于40g/L。第十六頁，共75頁。腹膜間皮瘤發(fā)病機制石棉→腹膜大量間皮細胞增生→滲出液增加→腹水。第十七頁，共75頁。其他

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、重癥肝炎、霉菌性或寄生蟲腹膜感染、腹膜淋巴管擴張癥、膽汁性腹膜炎、腹膜假性黏液瘤、肝內(nèi)肝靜脈小支或中心靜脈梗阻、肥大細胞增多癥等。第十八頁，共75頁。肝硬化腹水的分類病毒性肝炎后肝硬化血吸蟲性肝硬化酒精性肝硬化心源性（瘀血性）肝硬化膽汁性肝硬化中毒性（化學性或藥物性）肝硬化代謝性肝硬化血管病變性肝硬化營養(yǎng)不良性肝硬化其他原因隱匿性肝硬化第十九頁，共75頁。病毒性肝炎后肝硬化

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎→肝細胞變性、壞死→肝細胞再生→肝纖維化→肝硬化。約占68%，以乙型肝炎為主。第二十頁，共75頁。血吸蟲性肝硬化

日本血吸蟲、曼氏血吸蟲→蟲卵阻塞門脈小分支或蟲卵及蟲卵肉芽腫分泌成纖維細胞刺激因子→肉芽腫性炎癥及小葉間纖維結(jié)締組織增生→門脈壓力↑→肝硬化。第二十一頁，共75頁。酒精性肝硬化

酗酒→酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝纖維化→肝硬化。每日的酒精含量大于40克，女性大于20克。0.8X酒的度數(shù)X酒的毫升數(shù)第二十二頁，共75頁。心源性（瘀血性）肝硬化

慢性心功能不全→肝靜脈回流障礙→肝竇瘀血→缺血缺氧→肝細胞萎縮→纖維組織增生→肝硬化。風濕性心臟病最常見。第二十三頁，共75頁。膽汁性肝硬化

非化膿性肝內(nèi)膽小管炎→肝內(nèi)膽小管周圍纖維化→肝硬化。寄生蟲、結(jié)石、腫瘤→肝內(nèi)或肝外膽管梗阻→膽管擴張→纖維結(jié)締組織增生→肝硬化。包括原發(fā)性膽汁性肝硬化（非化膿性肝內(nèi)小膽管炎）和繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)或肝外膽管梗阻）。第二十四頁，共75頁。中毒性（化學性或藥物性）肝硬化

肝毒性物質(zhì)（四氯化碳等）或藥物（雷米封等）→肝細胞變性壞死→纖維結(jié)締組織增生→肝硬化。第二十五頁，共75頁。代謝性肝硬化

肝豆狀核變性（Wilson病）：人常染色體隱性遺傳→銅代謝障礙→銅在肝細胞內(nèi)沉積→肝細胞變性壞死→纖維結(jié)締組織增生→肝硬化。血色沉積?。ㄑ。喝顺Ｈ旧w隱性遺傳→鐵代謝障礙→鐵在肝細胞內(nèi)沉積→肝細胞變性壞死→纖維結(jié)締組織增生→肝硬化。第二十六頁，共75頁。血管病變性肝硬化

結(jié)核靜脈炎，紅細胞增多癥→血栓、炎性物或膜性物阻塞→肝靜脈或下腔靜脈肝段阻塞→肝后型門靜脈高壓→肝硬化。第二十七頁，共75頁。營養(yǎng)不良性肝硬化

缺乏蛋白質(zhì)及膽堿及維生素B等或高脂飲食→肝細胞脂肪變→腫脹的脂肪變細胞擠壓肝靜脈竇→肝小葉內(nèi)血液循環(huán)障礙→肝細胞灶性壞死和門靜脈炎→纖維結(jié)締組織增生→肝硬化。第二十八頁，共75頁。其他原因

梅毒→新生兒肝硬化。慢性腸道疾病→肝細胞變性壞死→纖維結(jié)締組織增生→肝硬化。第二十九頁，共75頁。隱匿性肝硬化

原因不明第三十頁，共75頁。肝硬化的臨床癥狀

食欲減退：門脈高壓→消化道充血、蛋白質(zhì)缺乏→胃腸道水腫，消化酶缺乏及膽酸產(chǎn)量減少→胃腸道消化、吸收及蠕動發(fā)生障礙。體重減輕：原因→食欲減退和攝入營養(yǎng)過少。神疲乏力：肝病時食欲減退和攝入營養(yǎng)過少;肝病時糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝發(fā)生障礙;膽堿脂酶含量和活性↓→神經(jīng)肌肉傳遞的生理功能發(fā)生障礙;乳酸含量↑;肝病時腸內(nèi)缺乏膽鹽→維生素E缺乏→營養(yǎng)性肌萎縮及肌營養(yǎng)不良。第三十一頁，共75頁。肝硬化的臨床癥狀腹瀉：肝病時腸內(nèi)缺乏膽鹽→維生素E缺乏→脂肪吸收障礙→脂肪痢。腹脹：腹水和腸道運動功能失調(diào)。腹痛：肝周圍炎、脾腫大、脾周圍炎、肝細胞進行性壞死、門靜脈血栓、膽囊炎、原發(fā)性腹膜炎及并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。皮膚瘙癢：膽汁瘀滯。第三十二頁，共75頁。肝硬化的體征面容：灰暗→雌激素↑。黃疸：肝細胞受損和壞死→結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素↑。發(fā)熱：1/4—1/2有低熱，37.5—38.5C。肝細胞壞死，分解的蛋白吸收，腸內(nèi)細菌所產(chǎn)生的致熱原在肝內(nèi)不能滅活。持續(xù)發(fā)熱→自發(fā)性細菌性腹膜炎、尿路感染、呼吸道感染。第三十三頁，共75頁。肝硬化的體征腹水：低蛋白血癥；門靜脈壓力升高；腎臟水鈉代謝異常；激素與體液因子代謝異常。水腫：見1/3—1/2肝硬化。胸水：見5%—10%肝硬化。低蛋白血癥；側(cè)支循環(huán)形成→奇靜脈、半奇靜脈系統(tǒng)壓力↑；橫膈通透性改變。肝大或萎縮：第三十四頁，共75頁。肝硬化的體征脾腫大：門脈高壓→脾靜脈回流受阻。腹壁靜脈曲張。臍疝及股疝：腹內(nèi)壓增高。肝掌：雌激素↑。 蜘蛛痣：雌激素↑。第三十五頁，共75頁。腹水的鑒別診斷

滲出液漏出液顏色與性狀黃色血性膿性乳糜性淡黃、透明白細胞數(shù)>5x108個/L<1x108個/L比重>1.018<1.018腹水靜置后易凝固不易凝固黎氏反應陽性陰性蛋白定量>25g/L<25g/L細菌學檢查陽性或陰性陰性腹水LDH與常<1常>1血清LDH之比疾病細菌感染結(jié)核感染惡性腹水肝硬化心衰腎臟疾病第三十六頁，共75頁。腹水蛋白總量傳統(tǒng)認為腹水蛋白總量（ascitesfluidtotalproteinAFTP）作為主要的判斷指標。AFTP>25g/L為滲出液。約15%—47%的肝硬化病人有較高的AFTP。15%—20%腹腔惡性腫瘤的病人出現(xiàn)AFTP低下。第三十七頁，共75頁。門脈高壓與非門脈高壓的鑒別

在同一天檢測血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG＝血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度如果：≥11g/L，漏出液，為門脈高壓腹水；＜11g/L，滲出液，為其他原因腹水；在自發(fā)性腹膜炎時，SAAG不受影響。第三十八頁，共75頁。SAAG對腹水的分類

高梯度性>11g/L低梯度性<11g/L肝硬化腹腔惡性腫瘤酒精性肝炎結(jié)核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水大塊肝轉(zhuǎn)移瘤膽源性腹水爆發(fā)性肝衰竭腎病綜合征布-加綜合征膠原血管病性漿膜炎門靜脈血栓靜脈閉塞性疾病妊娠脂肪肝黏液性水腫第三十九頁，共75頁。特殊化驗檢查對腹水的鑒別

腹水細菌培養(yǎng)：找結(jié)核桿菌，陽性率低。腹水細胞學檢查：找瘤細胞，陽性率低，協(xié)和28.9%。腹水PH值，腹水感染時，細菌代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)增多，PH變小。PH<7.30腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常說明腹腔細菌感染。第四十頁，共75頁。特殊化驗檢查對腹水的鑒別腹水LDH與血清LDH之比正常為0.4,腹水有感染或腫瘤時為1.0左右。腹水腺苷酸脫氨酶（ADA）>33U/L對診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。腫瘤標志物：CA199和CEA升高。第四十一頁，共75頁。細菌培養(yǎng)如疑有腹水感染，則應當用血培養(yǎng)瓶在床邊做細菌培養(yǎng)；將腹水標本立即裝入血培養(yǎng)瓶中送檢，可以提高培養(yǎng)的陽性率。第四十二頁，共75頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎

自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）近年前瞻性資料報告肝硬化腹水患SBP的發(fā)生率為24%，國內(nèi)資料為11%，其發(fā)病機理為：宿主防御機制的削弱。門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細菌直接繞過肝臟進入體循環(huán)。腸道細菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性增加。其他途徑的感染機會增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。第四十三頁，共75頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標準SBP的細菌多數(shù)是革蘭氏陰性菌，以大腸桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等最多見。其診斷為排除結(jié)核、繼發(fā)性腹膜炎和腫瘤。并具備以下條件之一：出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。腹水白細胞>500/㎜3。多形核白細胞（PMN）>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診。第四十四頁，共75頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標準腹水白細胞>300/㎜3，多形核白細胞（PMN）>50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷SBP。腹水白細胞>300/㎜3，多形核白細胞（PMN）>25%，即使無臨床表現(xiàn)，高度懷疑SBP，并按SBP治療。第四十五頁，共75頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療SBP的治療不應等待細菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應根據(jù)腹水中PMN絕對計數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗性給予抗生素治療。經(jīng)驗性抗生素治療時，應使用相對廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。5天的治療同10天的治療效果是一樣的。應用抗生素的同時，補充白蛋白，可降低死亡率。第四十六頁，共75頁。下列情況應警惕繼發(fā)性腹水感染下列情況應警惕繼發(fā)性腹水感染。腹水蛋白>10g/L,葡萄糖<2.75mmol/L(50mg/dl),LDH>225U/L或高于血LDH上限。腹水膽紅素>102.6umol/L(6mg/dl)或高于血中膽紅素水平。腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上。腹水菌培養(yǎng)有多種細菌生長。經(jīng)治療后，SBP如果抗菌素適當，48小時后腹水PMN應明顯減少，細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。而繼發(fā)性腹水感染PMN減少不明顯，細菌培養(yǎng)難轉(zhuǎn)陰。

第四十七頁，共75頁。繼發(fā)性腹膜炎的鑒別當發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中PMN計數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)；應當進一步檢測總蛋白、LDH、糖及革蘭氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。第四十八頁，共75頁。繼發(fā)性腹膜炎的鑒別如患者腹水中PMN計數(shù)≥250/mm3，則應經(jīng)驗性給予抗生素治療，例如靜脈注射頭孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。病人腹水中PMN計數(shù)少于250/mm3，但有感染的癥狀體征(體溫>100華氏度或37.8℃，或有腹痛、觸痛)，也應當接受經(jīng)驗性抗生素治療，并等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。第四十九頁，共75頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療治療選用革蘭氏陰性菌，最好為非腎毒性頭孢三代抗生素，一般3—5天可見效。慶大霉素16萬單位腹腔內(nèi)注射。第五十頁，共75頁。SBP的預防Norfloxacin：每日400mg口服可以成功地預防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有SBP患者。Norfloxacin400mg口服，每日兩次，可用于預防靜脈曲張出血后的SBP。Ofloxacin：400mg/日；TMP/SMZ：每周5次雙倍劑量，預防肝硬化腹水患者的SBP。第五十一頁，共75頁。肝腎綜合征主要診斷標準

進展性慢性或急性肝功能衰竭伴門脈高壓；血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小時肌酐清除率小于40ml/分。無休克、細菌感染、近期未用腎毒性藥物、沒有大量的經(jīng)胃腸道或經(jīng)腎的液體丟失；在停用利尿劑并用等滲鹽水1.5L擴容后腎功能無持續(xù)改善；尿蛋白低于500mg/dL，無B超證據(jù)存在尿路阻塞，或腎實質(zhì)病變；第五十二頁，共75頁。肝腎綜合征的治療血液透析：可控制氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)平衡；奧曲肽、米多君與白蛋白的聯(lián)合用藥:靜脈輸白蛋白10－20g/日，奧曲肽200ug，皮下注射，每日3次，米多君12.5mg，每日3次，口服。去甲腎上腺素加白蛋白特利加壓素(terlipressin，三甘氨?；嚢彼峒訅核?第五十三頁，共75頁。肝腎綜合征的治療治療肝腎綜合征時應考慮同時應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽、米多君(midodrine)等。肝硬化腹水合并肝腎綜合征患者應盡快安排肝移植。第五十四頁，共75頁。肝硬化腹水的一般治療

臥床休息，低鹽飲食，5—15%的病人可發(fā)生自發(fā)性利尿。每克鹽可潴留體液200ml，其中40%成為腹水。每日小于1.5克為宜?；颊呓}，每日給醬油5ml。限制水的入量：每日小于1500ml，頑固性腹水500—700ml。對稀釋性低血鈉而且鈉<130mmol/L尤應限水。第五十五頁，共75頁。肝硬化腹水的利尿劑的應用利尿劑有二類：一類為管袢利尿劑，阻止鈉、水的再吸收，利尿及排鈉、排鉀作用強，包括速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑。另一類為遠端腎小管利尿劑，阻止H+、K+、Na+交換，包括有拮抗醛固酮的安體舒通、氨苯喋啶等。第五十六頁，共75頁。肝硬化腹水利尿劑的使用晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。有效率在90％以上。起始劑量(次)：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg。最大劑量(日)：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg。第五十七頁，共75頁。腹水病人稀釋性低鈉每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應在78mmol以上。腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時可不予處理，當血鈉低于120mmol/L時，可適當補鈉。第五十八頁，共75頁。放腹水的治療單次放腹水<5L時是安全的，可不補充白蛋白。如補充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，則可以放更多的腹水。大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療，常有好的療效。放腹水不作為一線治療手段。第五十九頁，共75頁。難治性腹水的定義對限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無應答。在治療性腹腔放液后腹水迅速增加。第六十頁，共75頁。難治性腹水的治療多次治療性放腹水；肝移植；TIPS術(shù)；腹膜靜脈分流術(shù)。第六十一頁，共75頁。放腹水治療病人腹水的鈉濃度與血漿是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的鈉，放10L腹水可去除1300mmol的鈉。病人每天攝入88mmol的鈉，每天經(jīng)非尿途徑排出10mmol鈉，如果尿鈉無分泌，則每天凈滯留鈉78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滯留鈉，放10L腹水可去除17天的滯留鈉。第六十二頁，共75頁。放腹水治療放腹水4L以下時，可只補充晶體液，如鹽水、葡萄糖等。不必補充白蛋白。對利尿劑敏感的病人應當以限鹽和口服利尿劑治療，而不是多次放腹水。第六十三頁，共75頁。難治性腹水的治療有難治性腹水的患者應當盡快安排肝移植；如果病人滿足有關(guān)TIPS隨機臨床試驗所發(fā)表的標準，則病人可考慮做TIPS；如果難治性腹水患者不能做腹水穿刺、肝移植和TIPS，可以考慮為其做腹膜靜脈分流術(shù)。

第六十四頁，共75頁。門-腔靜脈分流術(shù)（TIPS）

適應癥為頑固性腹水伴有門脈高壓食道靜脈曲張出血。第六十五頁，共75頁。門-腔靜脈分流術(shù)（TIPS）TIPS的效果尚有爭議，已經(jīng)發(fā)表的3個大規(guī)模的隨機對照臨床試驗證明TIPS可以良好地控制腹水。多因素分析提示TIPS可以提高生存率，預防肝腎綜合征。肝性腦病的發(fā)生率與對照組相似，但TIPS組更嚴重。第六十六頁，共75頁。腹腔頸靜脈分流術(shù)

用帶有閥門或瓣膜的硅膠管，一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入頸外靜脈→右心房→上腔靜脈。適應癥為肝硬化頑固性腹水、肝腎綜合征、肝硬化門脈高壓癥患者手術(shù)后發(fā)生的腹