運(yùn)用經(jīng)方經(jīng)驗(yàn)談

馮志榮主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作近五十年，一生學(xué)驗(yàn)俱豐。至今已七十有余仍堅(jiān)持每日門診。我有幸隨老師一年，受其孜孜不倦，言傳親授，臨證指迷，收獲頗豐。深感其高尚的醫(yī)德、淵博的學(xué)術(shù)和臨證的圓機(jī)活法。今天有機(jī)會(huì)把我跟隨馮老臨證的點(diǎn)滴體會(huì)略作總結(jié)。第一頁(yè)，共27頁(yè)。

老師崇尚仲景學(xué)說(shuō)，精研其證治規(guī)律，尤以注重實(shí)踐，講求療效，法活機(jī)園為其特色。老師認(rèn)為仲景學(xué)說(shuō)之所以能永保其無(wú)限的生命力，就在于它能卓有成效的指導(dǎo)臨床實(shí)踐?！秱摗分兴弥奖缓笫雷u(yù)為經(jīng)方，是經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家無(wú)數(shù)次醫(yī)療實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證，在臨床中確有療效之方。

第二頁(yè)，共27頁(yè)。

一、小柴胡湯的臨床運(yùn)用老師認(rèn)為縱觀全部經(jīng)方，當(dāng)以小柴胡湯適應(yīng)范圍最廣，而運(yùn)用之妙，在乎一心。在他的臨床生涯中，除了遵循傳統(tǒng)用小柴胡湯治療少陽(yáng)正證、變證等適應(yīng)證外，還匠心獨(dú)運(yùn)，別開(kāi)生面，廣泛而著有成效的運(yùn)用于虛人感冒，產(chǎn)后郁冒，咳嗽、淋證、發(fā)熱、胸痹、梅核氣等病，屢獲良效，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。第三頁(yè)，共27頁(yè)。他認(rèn)為少陽(yáng)三焦是水火氣機(jī)的通道，能量代謝的場(chǎng)所，水液代謝的通道。少陽(yáng)氣機(jī)條達(dá)在外可調(diào)太陽(yáng)，在里可調(diào)陽(yáng)明，因此，少陽(yáng)主樞。少陽(yáng)疏泄正常，對(duì)五臟六腑的新陳代謝，具有促進(jìn)和調(diào)控作用，對(duì)情志也具有條暢作用。因此，少陽(yáng)所關(guān)乎的是全身臟腑精神情志的正常功能的發(fā)揮，因此，小柴胡湯加減運(yùn)用可治療全身多器官多系統(tǒng)疾病。

第四頁(yè)，共27頁(yè)。

（1）用于虛人感冒體虛之人，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，可直達(dá)腠理，腠理為半表半里之處，為少陽(yáng)所主。《傷寒論》97條言“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相博”老師認(rèn)為該條不僅僅是少陽(yáng)病之病因病機(jī)，乃總論虛人外感之病因病機(jī)。若純用發(fā)汗，恐耗散虛人之氣血陰陽(yáng)，虛其虛也。方中柴胡、黃芩、半夏旋轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)以達(dá)太陽(yáng)之氣，人參、大棗、甘草、生姜幫助中焦脾土以領(lǐng)邪外出，于穩(wěn)妥平和之中，大具扶正祛邪之力。

第五頁(yè)，共27頁(yè)。

我曾有顧忌，柴胡升陽(yáng)發(fā)散有劫陰之弊，半夏性燥，黃芩苦寒，其用于虛人感冒就沒(méi)有顧忌嗎？師言，復(fù)方之作用，就是互相牽制，取長(zhǎng)補(bǔ)短，而不是單味藥作用的相加。虛人感冒中柴胡用量宜小，以10克左右為宜，況有人參之甘寒，甘草、大棗甘緩相伍，足可以避免其溫燥苦寒之偏性。老師在臨床上常用小柴胡加玉屏風(fēng)散治療氣虛外感，小柴胡加參脈飲治療氣陰兩虛外感，用小柴胡加四物湯治療血虛外感，用小柴胡去黃芩合桂枝加附子湯治療陽(yáng)虛外感。

第六頁(yè)，共27頁(yè)。

（2）治療久咳外邪犯肺，肺氣不宣，則為咳。日久不愈，表邪易由太陽(yáng)而入，少陽(yáng)受邪，樞機(jī)不利，三焦氣化失常，水液代謝障礙則生飲生痰，水飲痰濁上犯于肺更加重咳嗽。另一方面，少陽(yáng)受邪，郁久最易化火，三焦郁火彌漫肺胃，肺氣受損，宣降失常亦咳。唐宗海在《血證論評(píng)釋》中說(shuō)：“小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙?！迸R床上，老師善用小柴胡加三坳湯治療風(fēng)寒久咳，用小柴胡加苓甘五味姜辛半夏湯治療寒痰咳喘，用小柴胡加麻杏石甘湯治療痰熱咳嗽。

第七頁(yè)，共27頁(yè)。

（3）治療發(fā)熱老師認(rèn)為發(fā)熱是人體在內(nèi)外致熱原的作用下引起的一種調(diào)節(jié)性的體溫升高，太陽(yáng)表邪未解，邪傳少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱，這種發(fā)熱既可以是高熱也可以是低熱，但其特征是寒熱往來(lái)。即發(fā)熱和惡寒同時(shí)存在，但發(fā)熱時(shí)不惡寒，惡寒時(shí)不發(fā)熱。第八頁(yè)，共27頁(yè)。老師指出只要抓住了以上特征，均可用小柴胡湯退熱。因小柴胡湯能清能散，辛開(kāi)苦降，宣通內(nèi)外之功。方中柴胡解經(jīng)熱，黃芩清腑熱，半夏、生姜辛散可疏通氣郁助柴胡以解熱，且有化痰，去水，和胃降逆止嘔之功。人參，大棗、甘草助少陽(yáng)之氣以驅(qū)邪，補(bǔ)太陰脾氣防止少陽(yáng)之邪內(nèi)傳太陰。第九頁(yè)，共27頁(yè)。總之本方有疏利三焦，調(diào)和脾胃，宣通內(nèi)外，暢達(dá)氣機(jī)之作用。氣機(jī)暢達(dá)則邪從汗解，即所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”之意。老師曾治療多例在西醫(yī)院用遍抗生素仍然發(fā)熱持續(xù)數(shù)十日不退的患者，經(jīng)用小柴胡湯加減均熱退身涼痊愈。師言柴胡退熱量要大在30~60克，若是疏肝用15克，若是升陽(yáng)6克足亦。第十頁(yè)，共27頁(yè)。此外老師還用于治療急慢性咽炎，泌尿生殖道感染，乙型肝炎，胃腸功能紊亂，抑郁證，失眠，月經(jīng)失調(diào)，帶狀皰疹、骨關(guān)節(jié)炎等等。小柴胡湯的運(yùn)用雖然廣泛，但其取著效的前提條件是方證相應(yīng)，有是證用是方。

第十一頁(yè)，共27頁(yè)。

此外老師還用于治療急慢性咽炎，泌尿生殖道感染，乙型肝炎，胃腸功能紊亂，抑郁證，失眠，月經(jīng)失調(diào)，帶狀皰疹、骨關(guān)節(jié)炎等等。小柴胡湯的運(yùn)用雖然廣泛，但其取著效的前提條件是方證相應(yīng)，有是證用是方。第十二頁(yè)，共27頁(yè)。

其方證是《傷寒論》中少陽(yáng)病提綱：口苦，咽干，目眩，以及96條：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，又據(jù)101條：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。因此，老師指出小柴胡湯的七條主證，只要具備其中之一便可用。第十三頁(yè)，共27頁(yè)。小柴胡湯能和解表里，調(diào)和陰陽(yáng)，疏利肝膽，調(diào)節(jié)氣機(jī)，為扶正驅(qū)邪之總方?，F(xiàn)代藥理證明該方具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛，保肝利肝，抗過(guò)敏，調(diào)節(jié)免疫，抗感染等作用。這就意味著該方不僅可以用于發(fā)熱性疾病，還可廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官諸科多種疾病的治療。

第十四頁(yè)，共27頁(yè)。

二、當(dāng)歸四逆湯的臨床運(yùn)用老師認(rèn)為人體陰精，陰血，陽(yáng)氣運(yùn)行周身，在外溫養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)四肢末梢，在里溫養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，陰精陽(yáng)氣運(yùn)行周身如環(huán)無(wú)端，就叫陰陽(yáng)氣相順接。若陰精陽(yáng)氣的不足或病理產(chǎn)物的阻滯，或氣機(jī)疏泄的失調(diào)均可導(dǎo)致陽(yáng)氣陰精不能外達(dá)手足，即陰陽(yáng)氣不相順接，則可發(fā)生厥證。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。當(dāng)歸四逆散是《傷寒論》厥陰病篇方，主治陽(yáng)氣不足而又陰血虧虛，手足失溫失養(yǎng)而導(dǎo)致的四肢厥冷之證。351條云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。四肢為諸陽(yáng)之本，陽(yáng)氣不足，四末失其溫養(yǎng)，故手足厥寒，脈細(xì)欲絕血虛而又經(jīng)脈受寒，血脈不利之故。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。正如成無(wú)己云“手足厥寒者，陽(yáng)氣外虛，不溫四末，脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利”。故以當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。師言當(dāng)歸四逆湯應(yīng)抓住三個(gè)特點(diǎn)：一是血虛，二是畏寒，三是疼痛。只要認(rèn)準(zhǔn)三個(gè)主證，其在臨床的運(yùn)用也十分廣泛。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。

（1）用于糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。其病機(jī)的演變初為陰虛燥熱漸為氣陰兩傷，病程日久，氣虛無(wú)以推動(dòng)血脈運(yùn)行而成瘀。另一方面，陰虛無(wú)以行周亦為瘀。氣虛不化津，津停而生痰，燥熱灼津，液縮痰凝，痰瘀互結(jié)。久病傷陽(yáng)，陽(yáng)氣不布，溫煦不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，為本虛標(biāo)實(shí)之侯。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。

其病理改變以痰瘀為關(guān)鍵，痰瘀形成復(fù)又阻礙氣血的運(yùn)行，陽(yáng)氣的敷布。氣血不營(yíng)，陽(yáng)氣不達(dá)，經(jīng)脈的營(yíng)養(yǎng)溫煦進(jìn)一步下降，虛實(shí)互見(jiàn)，病情日重，遷延難愈。當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈往往可以逐漸緩解諸癥。此與糖尿病周圍神經(jīng)病變常出現(xiàn)的肢體麻木、疼痛、畏寒，于夜間及遇寒時(shí)加重十分相似。當(dāng)歸四逆湯由桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成。其方中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營(yíng)；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒；炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣；通草通行血脈，諸藥和用，養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)絡(luò)。

第十九頁(yè)，共27頁(yè)。第二十頁(yè)，共27頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)表明，方中當(dāng)歸、芍藥、桂枝均有擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，增加器官和末梢血管供血。細(xì)辛具有抗菌，抗過(guò)敏，強(qiáng)心，擴(kuò)張血管，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等作用。通草具有利尿，改善微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力等作用。本方的藥理實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，家兔灌服當(dāng)歸四逆湯后，可使兔耳小血管擴(kuò)張充血，血管數(shù)目明顯增多，作用維持時(shí)間長(zhǎng)久，表明本方具有擴(kuò)張末梢血管，改善微循環(huán)的功效，從而使周圍神經(jīng)組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)供給。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。本研究用當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，結(jié)果顯示，患者肢體疼痛、麻木等癥狀明顯減輕，同時(shí)，反映血流變的多項(xiàng)指標(biāo)有不同程度的改善，證明當(dāng)歸四逆湯具有較好的臨床療效。臨床體會(huì)到方中桂枝、細(xì)辛、通草必不可少，且用量不必拘泥原方，可適度增加，以求顯效。老師常于方中加用活血化瘀之品如丹參，三七，桃仁以及搜風(fēng)通絡(luò)之蜈蚣，地龍等以促進(jìn)療效。

第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。

（2）治療頸椎病頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）的臨床表現(xiàn)為頸、肩部疼痛，放射至上肢，常伴手指麻木，肢冷，乏力，夜間疼痛加重等，屬中醫(yī)學(xué)之“痹證”范疇。多為陽(yáng)氣虧損，風(fēng)寒濕邪乘虛客于血脈，致氣血凝澀，脈絡(luò)瘀阻不通，老師常于當(dāng)歸四逆湯中加溫陽(yáng)益氣除濕之藥如黃芪、制附子、羌活、雞血藤、葛根以及蟲(chóng)類藥。

第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。

頸椎?。ㄗ祫?dòng)脈型），屬中醫(yī)“眩暈”范疇。發(fā)作時(shí)多以眩暈，四肢厥冷，冷汗淋漓為主證，屬氣血兩虛。陽(yáng)氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力，脈道不暢，至清陽(yáng)不升，血脈空虛，腦失所養(yǎng)，當(dāng)歸四逆湯具溫陽(yáng)益氣，養(yǎng)血通脈之效。臨證時(shí)，老師常于方中加用補(bǔ)肝腎，填精髓之品。他認(rèn)為頸椎病常有項(xiàng)背強(qiáng)畏風(fēng)寒之癥，而項(xiàng)背為督脈所過(guò)之處，督脈為一身陽(yáng)脈之所聚，而頸椎骨質(zhì)的病變多責(zé)之于腎，因腎主骨生髓，因此，常于方中加溫補(bǔ)腎陽(yáng)，