功能失調(diào)性子宮出血診治進(jìn)展

功能失調(diào)性子宮出血診治進(jìn)展20101234Contents前言定義及分類診斷治療下丘腦GnRH正常月經(jīng)周期大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育、雌激素正反饋→LH峰→排卵卵泡分泌雌激素作用子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落正常月經(jīng)的自限機(jī)制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強(qiáng)概念正常月經(jīng)的周期為24~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。部分教科書為21-35天月經(jīng)過(guò)多為80ml以上關(guān)于月經(jīng)紊亂的概念異常子宮出血（AUB）月經(jīng)過(guò)多（menorrhagia,HMB）功能失調(diào)性子宮出血（DUB）關(guān)于月經(jīng)紊亂的概念器質(zhì)疾病引起功能失調(diào)引起異常子宮出血國(guó)外概念美國(guó)功血等同于沒(méi)有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血出血來(lái)源子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性疾病歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)認(rèn)為當(dāng)過(guò)多的子宮出血(包括經(jīng)量過(guò)大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短)不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí),即可以診斷為功血。月經(jīng)過(guò)多為一癥狀，主訴連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的MBL過(guò)多，客觀測(cè)量>80ml。生殖器官器質(zhì)性病變30%，血液病<5%，全身內(nèi)分泌疾病<5%功血（非器質(zhì)性病引起的異常子宮出血，包括無(wú)排卵性與排卵性）60%中國(guó)臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血。婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂(lè)杰,第6版人民衛(wèi)生出版社教材）由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血。中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005,曹澤毅,第2版）非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血?；镜牟±砩砀淖?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)一下丘腦一垂體一卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常。

分類功能失調(diào)性子宮出血排卵型功血青春期

絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多

經(jīng)間出血無(wú)排卵型功血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血無(wú)排卵型功血（青春期）下丘腦垂體卵巢雌激素孕激素（－）子宮內(nèi)膜增殖FSH峰↓(LH峰)無(wú)排卵正負(fù)反饋異常雌激素突破性出血雌激素撤退性出血青春期少女初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸無(wú)排卵型功血（絕經(jīng)過(guò)渡期）下丘腦垂體功能衰竭的卵巢雌激素水平↓無(wú)孕激素子宮內(nèi)膜增殖FSH↑LH↑無(wú)排卵正負(fù)反饋均減弱無(wú)排卵型功血的發(fā)生機(jī)理卵巢有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖雌激素突破性出血/撤退性出血子宮內(nèi)膜脫落及修復(fù)不同步排卵型功血黃體功能不足（黃體期出血）GnRH→FSH缺乏→E不足→LH峰不高→有排卵，但排卵后，黃體發(fā)育不全(﹤11天)→月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量可稍增多。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（卵泡期出血）黃體萎縮不全→E、P降低不徹底→內(nèi)膜持續(xù)受孕激素作用→經(jīng)期延長(zhǎng)，常在點(diǎn)滴出血后方有正式月經(jīng)來(lái)潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈。排卵性功血月經(jīng)過(guò)多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml癥狀？疾??？常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時(shí)有時(shí)無(wú)。診斷流程異常子宮出血確認(rèn)子宮出血確定出血模式除外器質(zhì)性疾病功血鑒別有無(wú)排卵診斷病史體格檢查盆腔檢查輔助檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血功能檢查HCG盆腔超聲基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）血激素檢查FSH、LH、PRL、E2、T內(nèi)膜診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病有爭(zhēng)議的檢查B超檢測(cè)內(nèi)膜厚度性激素水平分清有無(wú)排卵無(wú)排卵型功血治療原則治療原則治療依據(jù)止血控制周期防復(fù)發(fā)年齡血色素婚育史合并疾病情況止血性激素孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療止血-內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，亦稱“藥物刮宮”適用于血色素＞90g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。方法黃體酮：20-40mg肌肉注射，qd，×5d。地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg，bid，×10d?？诜⒘；型ㄧ鲗帲?；200mg-300mg，qd×10d醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日6-10mg，×10d止血-子宮內(nèi)膜修復(fù)法適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致HB＜90g/L的青春期患者。給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小時(shí)肌肉注射一次，每日最大量一般不超過(guò)12mg。結(jié)合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可4～6小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日。結(jié)合雌激素（片劑）1.25-2.5mg，4-6小時(shí)1次戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）3-5mg/次，口服，4～6小時(shí)1次。血止2-3天后按每三天減量不超過(guò)1/3的方法減至血紅蛋白允許時(shí)，即HB至90g/L以上后，孕激素撤退。止血-避孕藥適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35用法為2-3片/d×3天；減量2片/d×3天，減量1片/d，Hb正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)止血-內(nèi)膜萎縮法多用于絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵型功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血，此法不適用于青春期患者。高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的炔諾酮（婦康片）首劑量5mgq8h，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg.持續(xù)用至血止后21日停藥左炔諾孕酮（毓婷）1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。

刮宮術(shù)

刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)對(duì)未婚無(wú)性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不容易作刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無(wú)效需立刻止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對(duì)于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。輔助治療

一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏)1g，2-3次/日，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮：具有對(duì)抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血管張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：對(duì)中重度貧血患者在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血?？寡字委煟撼鲅獣r(shí)間長(zhǎng)，貧血嚴(yán)重，抵擋力差，或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗菌素。反復(fù)刮宮，止血失敗常見的原因未問(wèn)清近期用激素藥物史不查盆腔，未發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性疾?。▽m頸息肉或糜爛，粘膜下肌瘤脫出）選藥根據(jù)出血量，而不是血色素水平內(nèi)膜脫落法撤血時(shí)又加性激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法首次劑量不足，用藥后不觀察，未達(dá)到血止即減量?jī)?nèi)膜增殖與增生混淆，早卵泡期即用大劑量孕激素，引起突破出血血止后不隨訪，不預(yù)防再次出血調(diào)節(jié)周期孕激素：可于撤退性出血第15天起地屈孕酮10mg～20mg/天×10天微?；型?00mg～300mg/天×10天甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天口服避孕藥尤其適用于有避孕需求的患者。一般3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注重，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。調(diào)節(jié)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過(guò)渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純?cè)屑に囟ㄆ诔吠瞬荒芫徑庹?。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)。

常見問(wèn)題人工周期雌激素應(yīng)用于缺乏雌激素者功血患者不存在缺乏雌激素問(wèn)題黃體酮無(wú)撤血者一般不會(huì)發(fā)生功血，為閉經(jīng)對(duì)避孕藥的恐懼心理出血量的多與少手術(shù)治療

子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)證有排卵型月經(jīng)過(guò)多；藥物治療無(wú)效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血；不愿行子宮切除術(shù)；子宮＜孕12周，宮腔＜14cm必要條件：無(wú)生育要求，已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生。在宮腔鏡直視下，使用外科電切設(shè)備切除子宮內(nèi)膜（TCRE）或使用加熱的滾球破壞內(nèi)膜（REA）非宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，包括熱球、微波、雙向射頻子宮內(nèi)膜切除術(shù)、水熱切除術(shù)和子宮內(nèi)膜冷凍法等全子宮切除術(shù)

子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌治療子宮內(nèi)膜單純?cè)錾褐芷谛栽屑に刂委?。常用醋酸甲羥孕酮（MPA），每日6-10mg口服，每月周期性使用10－14日。亦可應(yīng)用促排卵藥物。子宮內(nèi)膜復(fù)合增生：一般選用孕激素持續(xù)性治療，常用醋酸甲羥孕酮（MPA），10mg，tid口服，以3個(gè)月為1個(gè)療程。子宮內(nèi)膜不典型增生：子宮內(nèi)膜不典型增生進(jìn)行內(nèi)分泌治療的目的是為了保留生育機(jī)能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手術(shù)者。輕度不典型增生治療可參考復(fù)合增生的治療。中、重度不典型增生者應(yīng)連續(xù)用藥醋酸甲羥孕酮（MPA）為例，量小者每日僅10-30mg，量大者每日應(yīng)用250mg~500mg。醋甲地孕酮每天40mg~160mg口服18甲基炔酮每天1mg~3mg己酸孕酮250mg肌注，每3~7天注射1次。以上諸藥，均以3個(gè)月為1個(gè)療程每療程結(jié)束后經(jīng)刮宮作病理檢查。左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)排卵型功血-月經(jīng)過(guò)多藥物治療止血藥氨甲環(huán)酸（妥塞敏），可減少經(jīng)量54%LNG-IUS：宮腔釋放左訣諾孕酮20μg/d，有效期5年。經(jīng)量減少，20%-30%閉經(jīng)。副作用少，最初6個(gè)月可能突破出血?？诜茉兴幵屑に貎?nèi)膜萎縮法手術(shù)治療排卵型功血-月經(jīng)周期間出血建議先對(duì)患者進(jìn)行1-2個(gè)周期的觀察，測(cè)定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。圍排卵期出血：對(duì)癥止血。經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期應(yīng)用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。月經(jīng)期長(zhǎng)：周期第5～7天小劑量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落?？诜茉兴嶵hankyou…2010第三代避孕藥媽富隆炔雌醇0.03mg，地索高諾酮（去氧孕烯）0.15mg。敏定偶炔雌醇0.03mg，孕二烯酮75ug。環(huán)丙孕酮的復(fù)方制劑“達(dá)英-35”，每片含環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇0.035mg,，廣泛用于治療PCOS或高雄激素血癥，也是最有效的藥物。附錄資料：不需要的自行刪除胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測(cè)，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項(xiàng)），家長(zhǎng)簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評(píng)估;胸片、B超或體檢叩診定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)的選擇

·

根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)?！ご罅糠e液時(shí)，穿刺點(diǎn)在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

·

包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時(shí)不可過(guò)快、過(guò)多，以免引起縱隔突然移動(dòng)。每次總量：嬰幼兒不超過(guò)150～200ml、年長(zhǎng)兒不超過(guò)300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng)：穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過(guò)程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對(duì)癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項(xiàng):

注意觀察有無(wú)氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過(guò)頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位，必要時(shí)用龍膽紫做記號(hào)。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無(wú)回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無(wú)菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒?。胸腔穿?--操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。

3）穿刺完畢后，無(wú)菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾?。悍尾扛腥?、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細(xì)胞<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档凸撬枨淮┐踢m應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前談話，家長(zhǎng)簽字。

2)骨髓穿刺包一個(gè)，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無(wú)菌棉球，玻片數(shù)張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點(diǎn)用普魯卡因