功能性胃腸病ppt

定義功能性胃腸病(FGIDs)

指具有慢性和復(fù)發(fā)性消化道癥狀,但缺乏解剖、生化和病理學(xué)變化依據(jù)的臨床癥候群,主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、早飽、嘔吐、腹瀉及排便困難等。

國(guó)外報(bào)道本病在普通人群患病率為34.6%,就診率為62.1%。其不僅影響患者的生活質(zhì)量,而且具有較高的診治費(fèi)效比,因而受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。RomeIII新點(diǎn)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展藥物治療進(jìn)展Rome1988RomeII1996-1999RomeIII2003-2006

功能性胃腸病

Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷RomeIII標(biāo)準(zhǔn)修正時(shí)間設(shè)定診斷前6個(gè)月有癥狀，近3個(gè)月病情活動(dòng)分類(lèi)種類(lèi)從7類(lèi)增加到8類(lèi)（28+17）分類(lèi)改變

FD（2個(gè)亞型）

IBS（4個(gè)亞型）標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)功能性膽囊和OS病A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.

功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門(mén)直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門(mén)直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類(lèi)羅馬III2006成人6類(lèi)ROMEIII2006DDWG.新生兒和嬰幼兒功能性疾?。?）G1.嬰兒反胃G2.嬰兒反芻綜合征G3.周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難G7.功能性便秘H.兒童和青少年功能性疾病（10）H1.嘔吐和吞氣癥

H1a.青少年反芻綜合征

H1b.周期性嘔吐綜合征

H1c.吞氣癥H2.功能性胃腸病相關(guān)的腹痛

H2a.功能性消化不良

H2b.腸易激綜合征

H2c.腹型偏頭痛

H2d.兒童功能性腹痛

H2d1.兒童功能性腹痛綜合征H3.便秘和失禁

H3a.功能性便秘

H3b.非潴留性糞便失禁FGIDs新分類(lèi)羅馬III2006（兒童2類(lèi)）ROMEIII2006DDW功能性消化不良FunctionalDyspepsia符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)餐后飽脹早飽上腹痛上腹燒灼感無(wú)可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近三個(gè)月滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)功能性消化不良FunctionalDyspepsia

羅馬III標(biāo)準(zhǔn)FunctionalDyspepsia

FDFD定義保持了臨床實(shí)用性PDSPostprandialDistressSyndromeEPSEpigastricPainSyndromePDS和EPS用于研究時(shí)應(yīng)以因子分析和專(zhuān)家意見(jiàn)為基礎(chǔ)RomeⅢ分型診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)ROMEIII餐后不適綜合征(PDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下之一餐后飽脹不適進(jìn)食正常餐量后每周至少發(fā)作數(shù)次或

早飽感影響正常進(jìn)餐量每周至少發(fā)作數(shù)次支持診斷標(biāo)準(zhǔn)1.上腹部脹氣、餐后惡心或過(guò)度噯氣；2.可能同時(shí)存在上腹疼痛綜合征不符合膽囊或oddi括約肌疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)排便排氣后不能緩解；不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下條件：上腹疼痛或燒灼痛，中等程度以上，至少每周1次；間斷性；符合“三不”診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)ROMEⅢ功能性消化不良病理生理學(xué)基礎(chǔ)胃腸道動(dòng)力Hp感染酸分泌內(nèi)臟感覺(jué)FD的發(fā)病機(jī)制精神心理1.FD與胃十二指腸動(dòng)力異常胃順應(yīng)性受損，近端胃適應(yīng)性舒張功能下降胃十二指腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)與移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(MMC)Ⅲ期出現(xiàn)次數(shù)減少，Ⅱ期動(dòng)力減弱相關(guān)胃排空延緩，可能與胃電節(jié)律紊亂有關(guān)胃腸道動(dòng)力胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)控肌肉效應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)、胃腸激素Cajal

細(xì)胞中樞神經(jīng)自主神經(jīng)肌間神經(jīng)激素來(lái)源作用胃泌素胃竇增加LES壓力，促進(jìn)小腸蠕動(dòng)和膽囊收縮膽囊收縮素十二指腸和空腸促進(jìn)膽囊收縮，減緩胃排空胰泌素十二指腸和空腸通過(guò)增加幽門(mén)壓力抑制胃排空，抑制小腸和大腸運(yùn)動(dòng)胃動(dòng)素十二指腸加速胃排空，調(diào)節(jié)移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波生長(zhǎng)抑素胰腺和下丘腦抑制許多胃腸激素分泌抑胃肽上段小腸粘膜當(dāng)小腸充盈時(shí)減緩胃排空胃腸動(dòng)力的激素調(diào)節(jié)胃動(dòng)力異常分類(lèi)根據(jù)胃電圖，胃動(dòng)力障礙可分為胃動(dòng)過(guò)緩（慢波節(jié)律<2cpm）胃動(dòng)過(guò)速（慢波節(jié)律>4cpm）混合性胃電節(jié)律紊亂（有過(guò)速和過(guò)緩）無(wú)胃電節(jié)律胃肌電紊亂在功能性消化不良患者中的發(fā)生率

在功能性消化不良患者中，近71%的患者存在胃動(dòng)力異常。

----《胃腸病學(xué)》

例數(shù)%正常節(jié)律15943.2胃動(dòng)過(guò)緩12233.2胃動(dòng)過(guò)速236.2混合性胃電節(jié)律紊亂6417.4無(wú)胃電節(jié)律00上腹痛癥狀發(fā)生與異常酸分泌有明確正相關(guān)(*P<0.05)腹脹癥狀也有一定正相關(guān)但是早飽癥狀與PH呈負(fù)相關(guān)(0.06<P<0.09)2.FD上腹痛是酸相關(guān)癥狀酸分泌3.FD與內(nèi)臟敏感性改變恒壓器胃球囊擴(kuò)張與FD患者上腹部不適感增強(qiáng)、感覺(jué)閾值降低相關(guān)，健康對(duì)照組無(wú)此種現(xiàn)象胃酸或十二指腸內(nèi)容物等腔內(nèi)物質(zhì)可誘發(fā)高敏感性某些特定化學(xué)物質(zhì)也會(huì)誘發(fā)高敏感性?xún)?nèi)臟感覺(jué)40%FD患者對(duì)胃球囊擴(kuò)張存在高敏性FD的疼痛高敏假說(shuō)炎癥的角色粘膜層神經(jīng)肌肉層漿膜層急性炎癥免疫激活“常態(tài)”神經(jīng)肌肉功能改變結(jié)果神經(jīng)肌肉功能持久改變遺傳因素炎癥或感染4.FD與幽門(mén)螺桿菌感染FD患者幽門(mén)螺桿菌檢出率：65%~75%根除Hp可使部分FD患者癥狀得到長(zhǎng)期改善消化不良癥狀明顯的患者可能Hp(－)Hp感染FD患者焦慮、抑郁和疑病評(píng)分高于正常人26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒5.FD與社會(huì)－心理因素

InvestigatorDesignResultZhangZX,etalFD=130HS=110NegativeeventaffectspsychologicalhealthinFDLES、SAS、SDSAmJGastroenterology2001;96:1133-1138精神心理臨床表現(xiàn)缺乏特異性持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹痛或不適、腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐等消化不良癥狀可伴有失眠、焦慮、頭痛、注意力不集中等精神癥狀功能性消化不良的臨床表現(xiàn)Gastroenterology2006;130:296~303720名FD患者的第一主要癥狀FD治療目的&策略FD的治療目的：迅速緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)FD的治療策略：依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué)異常進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，選擇個(gè)體化的治療方案中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連），中華消化雜志,2007,27(12):832-834治療措施

緩解癥狀提高生活質(zhì)量對(duì)癥治療抑酸、抗酸、促胃動(dòng)力、胃粘膜保護(hù)一般治療解釋病情避免緊張調(diào)整心理心理治療，必要時(shí)可應(yīng)用抗抑郁藥去除誘因戒煙酒、咖啡，不服NSAIDS.促動(dòng)力藥試驗(yàn)組61%患者癥狀總體有所改善，而對(duì)照組40%多巴胺受體拮抗劑：如甲氧氯普胺、嗎丁啉5-HT4受體激動(dòng)劑：如西沙比利、莫沙比利抗酸、抑酸和粘膜保護(hù)劑抗酸劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂片、胃舒平抑酸劑：H2-受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、膠體鉍有反流癥狀FD患者效果明顯；對(duì)于PPI治療有效患者，如停藥后癥狀常常復(fù)發(fā)，可能需要長(zhǎng)期或間斷服藥；調(diào)整感覺(jué)的藥物外周阿片Kappa受體激動(dòng)劑；5-HT4受體拮抗劑：蒽丹西酮、格尼西酮抗焦慮抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑我國(guó)消化不良的診治流程圖消化不良報(bào)警征象心理障礙與進(jìn)餐關(guān)系檢查/進(jìn)一步檢查相應(yīng)治療進(jìn)餐出現(xiàn)餐前有癥狀餐后加重進(jìn)餐減輕與進(jìn)餐無(wú)關(guān)動(dòng)力相關(guān)動(dòng)力/酸相關(guān)酸相關(guān)促動(dòng)力促動(dòng)力+抑酸抑酸經(jīng)驗(yàn)治療2-4周如經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳有無(wú)FD或OD無(wú)效中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連），中華消化雜志,2007,27(12):832-834腸易激綜合征

irritablebowelsyndrome

IBS

一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病近年來(lái)已被公認(rèn)為一類(lèi)具有特殊病理生理基礎(chǔ)的身心疾病。在西方國(guó)家占胃腸病門(mén)診的50%。年齡多在20～50歲，老年后初次發(fā)病者極少,女性多見(jiàn)（女：男2～5：1）家族聚集傾向。國(guó)人出現(xiàn)IBS癥狀者的比率與國(guó)外相仿。

定義該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常

病理生理胃腸激素分泌異常內(nèi)臟敏感性增高胃腸運(yùn)動(dòng)障礙細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)自主神經(jīng)功能紊亂心理社會(huì)因素病理生理機(jī)制發(fā)病機(jī)制精神心理胃腸激素內(nèi)臟高敏遺傳因素5-HT動(dòng)力改變內(nèi)臟高敏感染或炎癥胃腸道的生理功能臨床表現(xiàn)腹痛腹瀉全身癥狀其他便秘便秘可覆粘液腹脹、排便不盡或窘迫部位不定，下腹、左下腹多無(wú)膿血，不影響睡眠失眠、焦慮、抑郁、易激IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適，最近3個(gè)月內(nèi)每月發(fā)作至少3天，且伴有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：排便后癥狀改善發(fā)作時(shí)伴排便頻率改變發(fā)作時(shí)伴排便性狀（外觀）的改變?cè)\斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上標(biāo)準(zhǔn)研究或臨床驗(yàn)證時(shí)，疼痛或腹部不適頻率至少一周2天作為進(jìn)入篩選期的條件RomeIIIIBS按排便性狀分類(lèi)IBS-C塊狀/硬便＞25%，且稀/水樣便＜25%IBS-D稀/水樣便＞25%，且塊狀/硬便＜25%IBS-M稀/水樣便＞25%，且塊狀/硬便＞25%IBS-U排便習(xí)慣改變未達(dá)到IBS-C、D、M型的要求RomeIII治療基本治療藥物治療心理、行為治療

個(gè)體化綜合治療原則附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱(chēng)之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來(lái)源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類(lèi)似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對(duì)癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對(duì)性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對(duì)癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來(lái)研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過(guò)程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無(wú)效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問(wèn)題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭(zhēng)取時(shí)間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長(zhǎng)托寧不同于阿托品，對(duì)膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時(shí)間為24~36小時(shí)，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對(duì)氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對(duì)人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報(bào)道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過(guò)氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過(guò)程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來(lái)主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計(jì)數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問(wèn)題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無(wú)力以及意識(shí)障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對(duì)于疑似C