后循環(huán)缺血-課件

誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）＝頸椎病第1頁(yè)，共41頁(yè)。一.背景(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。第2頁(yè)，共41頁(yè)。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第3頁(yè)，共41頁(yè)。隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。第4頁(yè)，共41頁(yè)。⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況。第5頁(yè)，共41頁(yè)。⑵后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。第6頁(yè)，共41頁(yè)。⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI。第7頁(yè)，共41頁(yè)。3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。第8頁(yè)，共41頁(yè)。二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）

動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。第9頁(yè)，共41頁(yè)。（2）

栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。第10頁(yè)，共41頁(yè)。（3）

穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。第11頁(yè)，共41頁(yè)。PCI少見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。第12頁(yè)，共41頁(yè)。2.

后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）PCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第13頁(yè)，共41頁(yè)。3.

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。第14頁(yè)，共41頁(yè)。因?yàn)椋孩臥CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無(wú)法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無(wú)PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大第15頁(yè)，共41頁(yè)。⑵病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大第16頁(yè)，共41頁(yè)。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的第17頁(yè)，共41頁(yè)。三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過(guò)。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。第18頁(yè)，共41頁(yè)。癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見(jiàn)臨床癥狀：第19頁(yè)，共41頁(yè)。TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等）。常見(jiàn)的PCI類型第20頁(yè)，共41頁(yè)。2.

常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。第21頁(yè)，共41頁(yè)。不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

NEMC-PCR等研究證明第22頁(yè)，共41頁(yè)。對(duì)所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。第23頁(yè)，共41頁(yè)。急性期：對(duì)起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。四．后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）第24頁(yè)，共41頁(yè)。2.

后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。第25頁(yè)，共41頁(yè)。五．PCI幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)（小結(jié)）1．PCI包括后循環(huán)的TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。2．PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。3．頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。4．轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。5．對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。第26頁(yè)，共41頁(yè)。病情觀察1.觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺(jué)障礙，認(rèn)知、語(yǔ)言能力。2.了解既往史，服藥史，危險(xiǎn)因素，自理能力，生活習(xí)慣。3.有無(wú)焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。第27頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理評(píng)估1、了解病人眩暈發(fā)作的時(shí)間跟程度。2、了解病人誘發(fā)眩暈的原因，是否被外力撞擊。3、是否出現(xiàn)耳鳴或者復(fù)視的現(xiàn)象。4、生活自理的能力。第28頁(yè)，共41頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題與相關(guān)因素1、有外傷的危險(xiǎn)；與眩暈、四肢麻木、乏力有關(guān)。2、舒適的改變：頭暈；與腦動(dòng)脈硬化有關(guān)。3、舒適的改變：惡心、嘔吐；與腦部供血不足有關(guān)。4、焦慮；對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)擾。與住院造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。環(huán)境改變有關(guān)。5、睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、多夢(mèng)。與住院造成環(huán)境改變。生活習(xí)慣改變有關(guān)。第29頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理措施：癥狀護(hù)理1、急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用冰袋。保持病室安靜，操作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。囑病人避免突然改變體位；改變體位時(shí)，動(dòng)作宜遲緩，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，更應(yīng)緩慢進(jìn)行。第30頁(yè)，共41頁(yè)。2.監(jiān)測(cè)生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化指標(biāo)。保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸人。意識(shí)障礙的護(hù)理：按照意識(shí)障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。準(zhǔn)確記錄出入量。對(duì)于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。第31頁(yè)，共41頁(yè)。病人抽搐時(shí)注意保證病人的安全。應(yīng)用抗凝降纖溶栓藥物治療時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意觀察有無(wú)出血傾向。靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血壓變化。癱瘓病人注意保持肢體功能位置。康復(fù)護(hù)理：早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練第32頁(yè)，共41頁(yè)。一般護(hù)理l.臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護(hù)理。保持室內(nèi)空氣清新，避免著涼。保持病人大便通暢，做好會(huì)陰部護(hù)理。給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必要時(shí)鼻飼進(jìn)食。第33頁(yè)，共41頁(yè)。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在病人容易拿取的地方。將信號(hào)燈置于床頭，聽(tīng)到鈴響立即予以答復(fù)。保持周圍環(huán)境中沒(méi)有障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。教會(huì)病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。病人入廁、沐浴或外出時(shí)有人陪伴。加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予幫助。第34頁(yè)，共41頁(yè)。3、臥床休息，協(xié)助病人滿足其生活需要。病人主訴頭暈時(shí)應(yīng)立即給予反應(yīng)，如承認(rèn)病人的感受，關(guān)心和安慰病人。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如想象和回憶自己最開心的事情，做深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，達(dá)到緩解頭暈的目的。遵醫(yī)囑用擴(kuò)張血管藥，改善循環(huán)，達(dá)到治療目的。密切觀察病人頭暈發(fā)作持續(xù)的時(shí)間及次數(shù)。觀察藥物的療效和副作用。第35頁(yè)，共41頁(yè)。4、病人嘔吐時(shí)，用手托住病人頭部，使其增加舒適感。病人嘔吐完畢后，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助病人漱口，更換干凈被服，保持床單整潔、干燥。遵醫(yī)囑靜脈輸液。遵醫(yī)囑使用止吐藥。多巡視觀察病情變化，記錄嘔吐物的量、性質(zhì)、次數(shù)等，必要時(shí)送檢。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足病人需要。

第36頁(yè)，共41頁(yè)。5、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。加強(qiáng)與病人的語(yǔ)言交流，多與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加病人的信任感和安全感。多與家屬溝通，取得家屬的合作。說(shuō)話的速度要慢，語(yǔ)調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的疑問(wèn)。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的呼吸，全身肌肉放松，聽(tīng)音樂(lè)等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物。第37頁(yè)，共41頁(yè)。6、安排有助于休息、睡眠的環(huán)境。病室內(nèi)溫度適宜，被子厚薄適度。盡量不開床頭燈，可以使用地?zé)?。幫助病人遵守以前的入睡?xí)慣和方式。有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。在病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量，減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間?？紤]病人晚間的必要活動(dòng)，如把便器放在床旁。第38頁(yè)，共41頁(yè)。健康教育1.介紹缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法。2.告知病人