多發(fā)傷伴休克患者護(hù)理

病史介紹疾病護(hù)理123查房進(jìn)行時(shí)經(jīng)驗(yàn)分享疾病相關(guān)知識(shí)拓展45小結(jié)有獎(jiǎng)知識(shí)問(wèn)答第一頁(yè)，共42頁(yè)。0102主訴:車(chē)禍致全身多處外傷伴疼痛二小時(shí)余入院診斷：骨盆骨折、失血性休克、閉合性

腹部外傷、全身多處軟組織挫傷一、病史介紹患者：史某年齡：49歲第二頁(yè)，共42頁(yè)。

查體：T:不升，HR:126次/分，BP:84/62mmHg,R:14次/分,

神志:模糊，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢可見(jiàn)多處軟組織挫傷，骨盆擠壓分離征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：

27.09x10^9/L，N77.04%，HGB80g/L血?dú)夥治觯篖ac6.7mmol/L，HCO3：11.8mmol/L，BE-13.3mmol/L凝血常規(guī)：PT16.1s，F(xiàn)BG0.6g/L，D-二聚體40mg/L輔助檢查：X片：兩肺紋理增多，腰椎退行性變，L5橫突骨折左側(cè)髖骨、髖臼恥骨上下支骨折。右側(cè)恥骨上支骨皮質(zhì)欠光整。B超：脾上極包膜下少量積液，肝腎未見(jiàn)異常，腹腔未見(jiàn)明顯積液。1月30日入ICU時(shí)第三頁(yè)，共42頁(yè)。病情進(jìn)展入科后血壓低，休克立即予開(kāi)放靜脈通路、予補(bǔ)液、輸血、血漿、冷沉淀以糾正等對(duì)癥支持治療患者骨盆骨折,出血量較多急診DSA室局麻下行“左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)”骨盆外固定支架術(shù)術(shù)后回ICU監(jiān)護(hù)第四頁(yè)，共42頁(yè)。01-3109:30

02-1102-12患者SpO286%，氣促明顯BP180/109mmHg，聽(tīng)診兩肺遍布濕羅音及哮鳴音予平喘、利尿等治療，患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)?？紤]ARDS立即行經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸同時(shí)予膠體液置換組織間隙水分、利尿減輕肺水腫等治療?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清拔除經(jīng)口氣管插管轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療全麻下行左髖臼、左髂骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后再次入ICU術(shù)后予制動(dòng)、抗感染、抑酸、補(bǔ)液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗凝等對(duì)癥治療病情進(jìn)展第五頁(yè)，共42頁(yè)。二、疾病相關(guān)知識(shí)拓展第六頁(yè)，共42頁(yè)。骨盆擠壓試驗(yàn)定義：

用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變。患者仰臥位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè)，兩手同時(shí)向中線擠壓，如有骨折則會(huì)發(fā)生疼痛，稱骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。或囑患者采取側(cè)臥位，檢查者雙手放于上側(cè)髂骨部，向下按壓，后法多用于檢查骶髂關(guān)節(jié)病變。第七頁(yè)，共42頁(yè)。2.急性呼吸窘迫綜合癥

Acuterespiratorydistresssyndrome（一）ARDS定義是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過(guò)程中，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2013:174第八頁(yè)，共42頁(yè)。（二）病因直接肺損傷因素

嚴(yán)重肺部感染誤吸,胃內(nèi)容物吸入肺挫傷吸入有毒氣體淹溺氧中毒肺移植再灌注損傷間接肺損傷因素

嚴(yán)重感染休克嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)彌漫性血管內(nèi)凝血藥物中毒輸血相關(guān)的肺損傷第九頁(yè)，共42頁(yè)。（三）ARDS的病理生理第十頁(yè)，共42頁(yè)。（四）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議（AECC）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg，或臨床上無(wú)左心房壓力升高的征象氧合障礙，PaO2≤300mmHg或≤200mmHg第十一頁(yè)，共42頁(yè)。ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)備注：氧合指數(shù)（P/F）：氧分壓/吸入氧濃度TheARDSDefinitionTaskForce.Acuterespiratorydistresssyndrome第十二頁(yè)，共42頁(yè)。（五）ARDS臨床表現(xiàn)起病急、進(jìn)展快典型ARDS表現(xiàn)體格檢查肺部聽(tīng)診呼吸困難、窘迫一般氧療方法難以糾正RR、HR加快唇指發(fā)紺可聞及干啰音或哮鳴音后期出現(xiàn)濕啰音，雙下肺為著多數(shù)在原發(fā)病2-3天內(nèi)發(fā)生第十三頁(yè)，共42頁(yè)。（六）ARDS的治療措施去除病因防治肺水腫改善氣體交換：增加吸氧濃度，機(jī)械通氣防治肺損傷：抗炎，抗氧化，抗繼發(fā)性肺損傷防治并發(fā)癥：VAP，氣壓傷，應(yīng)激性潰瘍，MODS/MOF特殊治療:降低肺動(dòng)脈高壓，血液凈化，膜肺氧合第十四頁(yè)，共42頁(yè)。三、疾病護(hù)理第十五頁(yè)，共42頁(yè)。（一）護(hù)理問(wèn)題

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1.組織灌注不足低效型呼吸型態(tài)有皮膚完整性受損的可能體溫過(guò)低營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥:感染，MODS、DIC、栓塞第十六頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)1、抗休克急救護(hù)理2、左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理（二）護(hù)理要點(diǎn)3、并發(fā)癥：ARDS的護(hù)理4、骨盆支架外固定術(shù)護(hù)理5、皮膚護(hù)理6、心理護(hù)理第十七頁(yè)，共42頁(yè)。1.1生命體征觀察：加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)患者的HR,ABP,CVP,RR、SPO2，維持HR＜120次/分，收縮壓80-90mmHg,MAP＞65mmHg，CVP＞5cmH2O。注意觀察患者神志、面色、皮膚、口唇顏色及四肢的皮膚色澤及溫濕度，并做好記錄。注意監(jiān)測(cè)患者的尿量，維持每小時(shí)尿量＞0.5ml/kg?h。動(dòng)態(tài)地觀察患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治?。積極有序的抗休克治療，維持有效循環(huán)，是骨盆骨折合并失血性休克救治成功的關(guān)鍵1、休克護(hù)理第十八頁(yè)，共42頁(yè)。1.2做好液體復(fù)蘇的管理：輸液，輸血擴(kuò)容是抗休克治療的首要措施快速加壓補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量在對(duì)出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液體復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,保證重要臟器的灌注，并積極止血輸液過(guò)程根據(jù)HR，MAP，CVP，尿量調(diào)整輸液及輸血速度，合理安排輸液順序，尋求復(fù)蘇平衡點(diǎn)，注意觀察有無(wú)肺水腫，心衰的表現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)達(dá)以下復(fù)蘇目標(biāo)：神志改善、心率減慢、血壓升高（MAP＞65mmHg、CVP8-12cmH2O）和尿量增加（＞0.5ml/kg?h），同時(shí)監(jiān)測(cè)血乳酸及堿缺失水平，因其與患者預(yù)后密切相關(guān)。第十九頁(yè)，共42頁(yè)。1、休克護(hù)理1.3吸氧：氧流量6-8升/分，根據(jù)缺氧情況調(diào)整氧流量，以迅速提高血氧含量1.4嚴(yán)禁搬動(dòng)患者：以免骨折斷端再度擦傷血管、神經(jīng)，造成繼發(fā)性損傷，引起更多出血1.5及時(shí)止血：左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)第二十頁(yè)，共42頁(yè)。2、左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理2.1穿刺部位護(hù)理：拔除導(dǎo)管后立即壓迫止血20~30min，確定無(wú)活動(dòng)性出血后用多層紗布加彈力繃帶十字形加壓包扎(可觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜)。穿刺處肢體制動(dòng)6h以上，24h后松扎，松扎后穿刺處肢體制動(dòng)30min，以利股動(dòng)脈壁彈性恢復(fù)。期間注意觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫、遠(yuǎn)端肢體溫度、皮膚顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)障礙等情況。第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。2、左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理2.2癥狀護(hù)理：

觀察生命體征意識(shí)狀況尿量皮膚粘膜雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓血紅蛋白紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以明確是否仍存在休克及其程度（是否存在再出血的可能）第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。2、左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理2.3骨盆骨折部位護(hù)理：骨盆骨折骨盆兜帶加壓包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。3.ARDS的護(hù)理3.1機(jī)械通氣的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)使用時(shí)各種參數(shù)：呼吸模式選擇同步間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持通氣模式（PS），注意吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2O，防止氣壓傷。適宜的呼氣末正壓（PEEP）值:能提高患者功能殘氣量，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。小潮氣量通氣（Vt6-8ml/kg)第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)：根據(jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),每次調(diào)整后要密切觀察氧飽合度變化。呼吸的觀察:觀察呼吸頻率、胸廓的起伏，有無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)等，胸部聽(tīng)診注意呼吸音的性質(zhì)、長(zhǎng)短、強(qiáng)弱等。氣道濕化護(hù)理：開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化裝置，濕化液選用滅菌注射用水，保持病室適宜的溫度和濕度有效密閉氣道，監(jiān)測(cè)氣囊壓力：高容低壓套囊壓力在25-30cmH2O，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。保持呼吸道通暢，按需吸痰：根據(jù)患者咳嗽有痰、聽(tīng)診有啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征及時(shí)吸痰應(yīng)用密閉式吸痰管，避免中斷PEEP，以避免已打開(kāi)的肺泡再次萎陷而出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥吸痰后記錄痰液的顏色、量及性質(zhì)第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。3.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防抬高床頭30-45°（本例患者床頭抬高5-10°）患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，每4小時(shí)抽胃潴留，防誤吸，返流嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生口腔護(hù)理每6小時(shí)一次每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間呼吸機(jī)管道不定期更換，如有痰液、血液污染應(yīng)及時(shí)更換呼吸機(jī)管道積水杯應(yīng)處于最低位，冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力，使之保持在20cmH2O以上，可降低VAP的發(fā)病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)［J］.中華內(nèi)科雜志,2013,6(52):524-5433.ARDS的護(hù)理第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。4、骨盆支架外固定術(shù)后護(hù)理4.1保持外固定架位置正確：護(hù)士每天檢查外固定架螺絲有無(wú)松動(dòng)、鋼針是否彎曲滑出，以防止因外固定架松動(dòng)造成骨折移位。體位移動(dòng)時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)，必要時(shí)需拍片檢查和調(diào)整外固定支架第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。4、骨盆支架外固定術(shù)護(hù)理4.2加強(qiáng)術(shù)后釘眼護(hù)理無(wú)菌敷料在釘眼周?chē)采w每日取75%酒精行2次消毒局部保持干燥清潔釘眼處有無(wú)滲出物、疼痛、發(fā)紅、移位每日做好檢查，防止出現(xiàn)意外第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。功能鍛煉在整個(gè)牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，凡不被限制活動(dòng)的部位都要保持活動(dòng)，進(jìn)行鍛煉。

第三十頁(yè)，共42頁(yè)。5、皮膚護(hù)理5.1壓瘡的預(yù)防：采用Braden評(píng)分法，6個(gè)方面客觀評(píng)估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)使用氣墊床預(yù)防壓瘡每日溫水擦浴2次，做好個(gè)人衛(wèi)生保持床鋪清潔、干燥、平整在患者骶尾部墊水袋，或左右兩邊輪著墊，預(yù)防壓瘡。在病人入科后，在病人骶尾部貼上水膠體敷料用來(lái)保護(hù)病人骶尾部的皮膚，減輕局部壓力。第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。5、皮膚護(hù)理5.2排便護(hù)理：由于骨盆骨折便器放入很困難，所以患者只能用一次性中單，所以會(huì)陰部皮膚護(hù)理也相當(dāng)重要。每次排便后都應(yīng)該及時(shí)擦干凈，動(dòng)作輕柔，并要保持會(huì)陰肛周皮膚清潔干燥肛周會(huì)陰部可噴3M液體敷料或造口粉。第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。5、皮膚護(hù)理5.3重點(diǎn)觀察：認(rèn)真交接班，交接內(nèi)容重點(diǎn)皮膚否清潔、干燥，有無(wú)紅腫、硬結(jié)、破潰5.4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白、高維生素飲食。5.5健康宣教：根據(jù)病人的接受配合程度，對(duì)病人講解做好皮膚護(hù)理的重要性及方法。第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。6、心理護(hù)理作好病情介紹，解除思想負(fù)擔(dān)做好非語(yǔ)言溝通，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理細(xì)心輕穩(wěn)，守護(hù)患者身邊，家屬支持系統(tǒng)A

B

C第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。評(píng)價(jià)（三）效果評(píng)價(jià)患者出血未控制時(shí),護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇,對(duì)病情全面綜合地觀察,為進(jìn)一步手術(shù)止血治療創(chuàng)造了條件患者出現(xiàn)ARDS后，使用呼吸機(jī)期間，加強(qiáng)了機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)與氣道管理，避免了氣壓傷及VAP等并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的高度重視,早期積極采取預(yù)防措施,提高預(yù)防意識(shí)，把壓瘡消滅在了萌芽狀態(tài)第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。四、經(jīng)驗(yàn)分享第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。密閉式吸痰管臨床應(yīng)用（圖）適應(yīng)癥

1急性肺損傷，應(yīng)用呼吸機(jī)條件較高者2高PEEP大于等于10cmH2O,高平均氣道壓大于等于20cmH2O，長(zhǎng)吸氣時(shí)間大于等于1.5s3高FiO2大于等于0.64開(kāi)放系統(tǒng)吸引和斷離呼吸機(jī)發(fā)生SaO2明顯降低者，5患有呼吸道傳染性疾病6需要頻繁吸引的機(jī)械通氣者7接