第六章第五節(jié)糖尿病患者保健護理

非洲

1 7million(2.5)

2 15million(3)西太平洋地區(qū)

1 43million(3)

2 76million(4)東南亞

1 39million(5.5)

2 82million(7.5)北美洲

1 23million(8)

2 36million(10)歐洲

1 48million(8)

2 59million(9)中東地區(qū)

1 19million(7)

2 39million(8)南美洲

1 14million(5.5)

2 26million(7)糖尿病患病率持續(xù)增加總體

1 194million(5)

2 333million(6)1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..第一頁，共66頁。北美洲

1 20million(7)

2 30million(8)非洲

1 21million(7)

2 39million(7)歐洲

1 63million(10)

2 71million(11)西太平洋地區(qū)

1 79million(6)

2 120million(7)中東地區(qū)

1 19million(7)

2 37million(7.5)南美洲

1 19million(7)

2 30million(8)東南亞

1 93million(13)

2 146million(13.5)糖尿病前期的患病率持續(xù)增加1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..總數(shù)

1 314million(8)

2 472million(9)第二頁，共66頁。世界糖尿病日聯(lián)合國糖尿病日11月14日第三頁，共66頁。糖尿病患病率隨年齡增加而增加

（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84第四頁，共66頁。糖尿病前期已沒有城鄉(xiāng)差別

我國糖尿病的患病率隨年齡的增長呈線性增加。調(diào)整年齡因素后，20歲以上的中國成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬。糖尿病前期的患病率為15.5%，估計有1.48億人處于糖尿病前期。在城市中，無論經(jīng)濟水平發(fā)達與否，糖尿病的患病率都超過了10%，而農(nóng)村的糖尿病患病率遠遠低于城市。對于糖尿病前期人群，基本已沒有城鄉(xiāng)差別。第五頁，共66頁。糖尿病仍是“不查不知道”

與1994年全國16省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相比，雖然糖尿病的未診斷率由70%降至60%，但這一結(jié)果仍難不樂觀，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改變。糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中的風(fēng)險比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，這說明高血糖仍然是不容忽視的大血管疾病危險因素之一。第六頁，共66頁。糖尿病存在多重“遺傳背景”

如果具有糖尿病、高血壓、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、腦卒中等疾病的家族史，糖尿病的風(fēng)險都會增高，而且具有統(tǒng)計學(xué)意義。再次證明，糖尿病的發(fā)病不單單與糖尿病家族史有關(guān)，還與多種代謝異常的遺傳背景存在密切聯(lián)系。第七頁，共66頁。中年男性是糖尿病的“新軍”

目前預(yù)防糖尿病，要關(guān)注重點人群，特別要注意中年人群體。而中年人糖尿病患病率高的原因主要與環(huán)境因素有關(guān)。以中心性肥胖為例，男性的發(fā)生率遠遠高于女性；在高甘油三酯的群體中，男性的比例也遠遠高于女性，也可部分地解釋為何男性容易發(fā)生中心性肥胖。第八頁，共66頁。在糖尿病的各種高危因素中，年齡增長、糖尿病家族史、性別、高甘油三酯、高血壓、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。第九頁，共66頁。抓好全民健康教育是關(guān)鍵

要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改變“中國式”的飲食文化，特別是在有遺傳和肥胖的年輕人群中開展科學(xué)的生活方式宣教。要加強糖尿病高危人群的篩查和防治。糖尿病防治的重點要放在低教育、低收入，但已經(jīng)解決了溫飽的人群，比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕起來的農(nóng)村。第十頁，共66頁。糖尿病的定義糖尿病（DM）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害第十一頁，共66頁。糖尿病分型1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿病IDDM）2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病NIDDM）妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病MODY

第十二頁，共66頁。第十三頁，共66頁。病因和發(fā)病機制1型糖尿病1、第一期―遺傳學(xué)易感性(HLA)2、第二期―啟動自身免疫反應(yīng)（病毒感染后啟動）3、第三期―免疫學(xué)異常（胰島及胰島素自身抗體的產(chǎn)生）4、第四期―進行性胰島β細胞功能喪失5、第五期―臨床糖尿病6、第六期－臨床表現(xiàn)明顯第十四頁，共66頁。2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病環(huán)境因素第十五頁，共66頁。第十六頁，共66頁。臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群三多一少多飲多食多尿體重減輕第十七頁，共66頁。臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等兒童生長發(fā)育延遲第十八頁，共66頁。臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥

急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染低血糖慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足第十九頁，共66頁。1、酮癥酸中毒（DKA）概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體，這些酮體均為較強的有機酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之酮體

（特點：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒）乙酰乙酸β-羥丁酸丙酮第二十頁，共66頁。1、酮癥酸中毒（DKA）誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等I型糖尿病有自發(fā)DKA傾向臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重；酸中毒出現(xiàn)時表現(xiàn)：1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果）3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細速、血壓下降4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或消失，病人昏迷第二十一頁，共66頁。2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達40%。多見于50～70歲約2/3的病人發(fā)病前無糖尿病病史或僅為輕癥誘因：

感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用、血液透析或腹膜透析等機制（不太清楚）

嚴重高血糖、脫水血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒第二十二頁，共66頁。2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）臨床表現(xiàn)：多飲多尿加重，并有惡心、嘔吐、發(fā)熱神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢可有癲癇樣抽搐、昏迷

第二十三頁，共66頁。3、感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥，皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞第二十四頁，共66頁。第二十五頁，共66頁。糖尿病慢性并發(fā)癥概況腦血管病冠心病周圍血管病?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽儯ㄒ话愎芮恢睆?lt;100微米）(基底膜增厚為主）其他（一般管腔直徑>500微米）（動脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經(jīng)病變第二十六頁，共66頁。大中動脈的粥樣硬化

1、大血管病變冠狀動脈受累冠心病腦動脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動脈腎功能受損截肢第二十七頁，共66頁。2、微血管病變病理改變1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織2、微血管病變：微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚第二十八頁，共66頁。視網(wǎng)膜病變正常眼底

糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤

第二十九頁，共66頁。II期視網(wǎng)膜可見小出血點，微血管瘤，硬性滲出

III期視網(wǎng)膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑膜缺氧的表現(xiàn)

第三十頁，共66頁。IV期視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管

V期新生血管引起玻璃體出血

第三十一頁，共66頁。

糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離第三十二頁，共66頁。3、神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)病變最常見對稱性，下肢較上肢嚴重第三十三頁，共66頁。4、糖尿病足概念：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費巨大第三十四頁，共66頁。第三十五頁，共66頁。MACROVASCULARCOMPLICATIONS—

PeripheralVascularDisease第三十六頁，共66頁。第三十七頁，共66頁。糖尿病診斷標準第三十八頁，共66頁。糖尿病的社區(qū)預(yù)防1.健康教育與健康促進知識傳播，認識糖尿病的危險性，干預(yù)計劃，做好高危人群的管理2.規(guī)律生活起居有常，戒煙限酒，體育鍛煉，改變不良飲食習(xí)慣，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠，心情愉快。第三十九頁，共66頁。3.控制體重年齡40歲以上者：標準體重（kg）=身高（cm）-100年齡40歲以下者：標準體重（kg）=身高（cm）-105體重超過標準體重10%為偏重體重超過標準體重20%為肥胖低于標準的體重10%為偏瘦低于標準的體重20%為消瘦

第四十頁，共66頁。糖尿病的社區(qū)管理

護理措施1.飲食控制1）控制總熱量成年人在休息狀態(tài)下每公斤體重給予5-30kcal輕體力勞動者30-40kcal中度體力勞動者35-40kcal重體力勞動者40kcal孕婦、哺乳期、營養(yǎng)不良及有消耗性疾病者總熱量酌增加10%-20%，肥胖者酌減第四十一頁，共66頁。中國成人活動強度分級評價活動強度第四十二頁，共66頁。2）熱量分配：碳水化合物占總熱量50%-60%，每日每公斤體重200-300g蛋白質(zhì)占總熱量15%-20%，每日每公斤體重0.8-2g三餐總熱量可按患者進餐習(xí)慣分為早，中，晚各1/3或1/5、2/5、2/5第四十三頁，共66頁。

舉例：

張先生，男，54歲，教師，身高170厘米，體重85公斤，最近確診為2型糖尿病。請您為他設(shè)計一天的食譜。第四十四頁，共66頁。第一步：計算標準體重年齡40歲以上者：標準體重（kg）=身高（cm）-100年齡40歲以下者：標準體重（kg）=身高（cm）-105

標準體重=170（厘米）－105=65（公斤）全日總熱量估計第四十五頁，共66頁。目前體重狀況（%）=[（實際體重-標準體重）÷標準體重]×100%=[（85-65）÷65]×100%=30.7%，

超過20%，故屬于肥胖(體重指數(shù)=體重÷身高2=85÷1.72=29.4kg/m2）

體重指數(shù)＞28第二步：評價張先生體型

第四十六頁，共66頁。

第三步：確定全日總熱量全日總熱量（千卡）=標準體重×每公斤體重需要的熱量65（公斤）×20-25（千卡）=1300-1625千卡*屬于肥胖、輕體力勞動者查表第四十七頁，共66頁。計算三大營養(yǎng)素的比例：

碳水化合物50%-60%,脂肪25%-30%,蛋白質(zhì)10%-15%碳水化合物：1400×60%=840千卡÷4=220（克）脂肪：1400×25%=350千卡÷9=39（克）≈40克蛋白質(zhì)：1400×15%=210千卡÷4=52（克）第四十八頁，共66頁。食物交換份定義：同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。凡產(chǎn)生90千卡熱量的食物稱為一個交換份。第四十九頁，共66頁。食物交換份表第五十頁，共66頁。3）膳食調(diào)配：限制甜食，酒；減少鹽4）注意事項：制定食譜，定時、定量進餐。如進餐延后，應(yīng)在餐前先喝一杯牛奶或吃一點餅干，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)，定期測量一次體重。第五十一頁，共66頁。2.運動治療因人而宜適可而止動靜結(jié)合貴在堅持調(diào)整心態(tài)，調(diào)整情趣增強體質(zhì)，改善代謝異常增加胰島素敏感性，控制體重由弱漸強，從慢到快量時合適，點面均及原則方法目的第五十二頁，共66頁。最輕度運動散步做家務(wù)持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量第五十三頁，共66頁。輕度運動太極拳體操持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量第五十四頁，共66頁。中等強度運動騎車上樓梯持續(xù)運動10分鐘，消耗90千卡熱量第五十五頁，共66頁。高強度運動跳繩游泳持續(xù)運動5分鐘，消耗90千卡熱量第五十六頁，共66頁。運動前后的注意事項運動前準備

身體檢查同醫(yī)生共同討論：目前的病情是否適合運動應(yīng)注意的問題運動三部曲

510分鐘熱身運動2030分鐘510分鐘放松活動第五十七頁，共66頁。改善生活方式：增加運動每日運動1次每次運動30分鐘每周5天最大安全心率=170-年齡量力而行，持之以恒，不要松懈第五十八頁，共66頁。選擇健康的生活方式合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡

——健康的四大基石1992《維多利亞宣言》第五十九頁，共66