急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識

大腦皮層對腦循環(huán)缺血和血中缺氧非常敏感，腦循環(huán)血中缺氧半分鐘或完全阻斷腦血流10秒鐘即會導(dǎo)致昏迷,缺氧3分鐘可能造成腦神經(jīng)細(xì)胞的不能恢復(fù)的損傷，缺氧6分鐘可以致死。第一頁，共32頁。第二頁，共32頁。腦前部血液循環(huán)即頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，供應(yīng)范圍包括眼部、大腦半球的額葉、顳葉、島葉、頂葉皮質(zhì)及白質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)等，約占腦部的3/5，血液循環(huán)障礙后引起復(fù)雜多變的表現(xiàn)。后循環(huán)即累及椎-基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)的腦組織，包括腦干、小腦、中腦、丘腦、部分顳葉和枕葉皮質(zhì)。后循環(huán)缺血性腦卒中通常占缺血性腦卒中的20—25%。后循環(huán)TIA常表現(xiàn)為短暫或輕微的腦干缺血癥狀，較前循環(huán)缺血難診斷。而且難以在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)對患者及時(shí)進(jìn)行評估并實(shí)施溶栓治療。第三頁，共32頁。后循環(huán)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率高于前循環(huán)腦卒中，尤其是伴椎-基底動脈狹窄的患者，其復(fù)發(fā)率增加三倍。伴腦積水或顱內(nèi)壓增高的患者需盡快行神經(jīng)外科手術(shù)治療?；讋用}閉塞患者常伴較高的死亡率或嚴(yán)重致殘率，當(dāng)血供不能恢復(fù)時(shí)尤甚；如果患者出現(xiàn)急性昏迷、構(gòu)音障礙、吞咽困難、四肢癱瘓、瞳孔和眼球運(yùn)動異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即向卒中專家尋求治療。第四頁，共32頁。前、后循環(huán)缺血性卒中有著顯著差異：檢查儀器的診斷價(jià)值不同，最佳診斷方式不同及臨床特征不同。面-手臂-語言測試（FAST）是一種廣泛應(yīng)用于院前卒中診斷的測試工具，它對前循環(huán)（頸動脈系統(tǒng)：大腦前動脈、大腦中動脈及其分支）缺血性卒中的診斷敏感性明顯高于后循環(huán)。雖然很難確定急性缺血性卒中具體累及的部位，但對治療方案和防治措施的正確選擇具有重要的指導(dǎo)意義。頭顱CT是急性腦卒中影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而對后循環(huán)缺血性卒中的檢測敏感性欠佳。以往認(rèn)為后循環(huán)缺血性卒中的復(fù)發(fā)率低于前循環(huán)，但近年來調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，后循環(huán)缺血性卒中的復(fù)發(fā)率不比前循環(huán)低。第五頁，共32頁。后循環(huán)缺血性卒中的常見癥狀：1.運(yùn)動缺失癥狀（乏力，笨拙，或不同組合的肢體癱瘓）2.交叉癥狀，同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對側(cè)肢體癱瘓和感覺障礙，這是后循環(huán)缺血性卒中的特征性表現(xiàn)3.感覺缺失癥狀（感覺麻木，包括不同肢體組合的感覺缺失或異常，有時(shí)四肢甚至頭面部均出現(xiàn)感覺障礙）4.同向偏盲——兩眼同側(cè)半(左側(cè)或右側(cè))視野同向性視野缺失5.共濟(jì)失調(diào)，姿勢、步態(tài)不穩(wěn)6.眩暈，伴或不伴惡心嘔吐7.眼肌麻痹引起的復(fù)視8.吞咽困難或構(gòu)音障礙9.單純的意識障礙并非典型的卒中癥狀，但雙側(cè)丘腦或腦干受損時(shí)可出現(xiàn)第六頁，共32頁。后循環(huán)缺血性卒中可導(dǎo)致的臨床綜合征

盡管缺血可發(fā)生在椎-基底動脈系統(tǒng)的任何部位，然而來自美國的一項(xiàng)大型病例研究顯示，梗塞往往發(fā)生在血管末梢（腦干前部，小腦上部，枕葉和顳葉）。后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累積不同的部位，掌握這些綜合征對臨床醫(yī)生尤為重要。第七頁，共32頁。后循環(huán)缺血性卒中不同部位損傷引起的不同臨床特征:１.延髓外側(cè)(顱內(nèi)椎動脈梗塞,也稱延髓背外側(cè)綜合癥):眼球震顫、眩暈、同側(cè)霍納綜合征、同側(cè)面部感覺缺失、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難、對側(cè)肢體痛溫覺缺失。２.延髓內(nèi)側(cè)：同側(cè)舌肌癱瘓，后期舌肌逐漸萎縮；對側(cè)上肢和（或）下肢輕癱；單側(cè)觸覺、本體感覺缺失。３.腦橋：偏癱或偏身感覺障礙，混合性輕癱，構(gòu)音障礙，水平方向眼球凝視麻痹；閉鎖綜合征，四肢癱，失語，意識及認(rèn)知功能保留，眼球垂直運(yùn)動保留。４.基底動脈尖：嗜睡，混亂（丘腦梗塞）；雙側(cè)視野缺損，未察覺或否認(rèn)視野缺損（雙側(cè)枕葉梗塞）。５.小腦下后動脈：軀干共濟(jì)失調(diào)，眩暈（累及小腦下腳時(shí)可伴肢體共濟(jì)失調(diào)）。６.大腦后動脈：對側(cè)同向偏盲（枕葉梗塞）；偏側(cè)感覺缺失（丘腦梗塞）；丘腦梗塞引起的偏身疼痛（丘腦痛）；如累及雙側(cè)，可能伴視物變形，視覺失認(rèn)。第八頁，共32頁。后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征的快速發(fā)展，并排除其他非血管源性病因。首發(fā)癥狀和癥狀發(fā)展速度對卒中初步診斷或評估特別重要，當(dāng)患者出現(xiàn)急性復(fù)視，視野缺損后吞咽困難時(shí)，應(yīng)立刻考慮后循環(huán)缺血性卒中。還可以借助診斷工具，如急診室卒中識別指南，可以幫助急診室工作人員快速識別急性卒中。后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要依靠病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及影像學(xué)等輔助檢查。眾所周知，由卒中專家團(tuán)隊(duì)對卒中狀況進(jìn)行評估，決定卒中患者是否轉(zhuǎn)入卒中單元進(jìn)行治療為最佳策略。急診室評估可以通過檢查視野缺損、眼球運(yùn)動，觀察是否有霍納綜合征、偏側(cè)無汗、雙側(cè)瞳孔大小、共濟(jì)失調(diào)等來幫助早期診斷。后循環(huán)缺血性卒中如何診斷第九頁，共32頁。當(dāng)病人被懷疑腦卒中時(shí)，應(yīng)立刻行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查以排除腦出血。如果患者具備溶栓治療指征時(shí)，必須行CTA以明確基底動脈閉塞。這些檢查應(yīng)盡快完成，因?yàn)橐话銇碚f，在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，越早溶栓，治療效果越好。在腦梗塞急性期，頭顱CT可看清大血管閉塞或動脈夾層。除后顱窩部位，CT或CTA的敏感性明顯高于MRI。尤其當(dāng)某些醫(yī)院沒有磁共振檢查設(shè)備時(shí)，頭顱CT檢查的診斷價(jià)值顯得尤為重要。對于動態(tài)觀察顱內(nèi)血管并識別血管閉塞方面，與數(shù)字減影CT血管成像（DSA）相比，CTA與MRA具有更高的敏感性（分別為100%和87%）。第十頁，共32頁。懷疑后循環(huán)缺血性卒中時(shí)，尤其在卒中超早期，MRI彌散象（DWI）檢查為最佳選擇，但在英國和其他許多國家都難以做到。對于急性缺血性卒中的診斷，MRIDWI成像比CT的敏感性高得多。研究顯示，在卒中后24小時(shí)內(nèi)，MRIDWI的敏感性為80—95%，而CT的敏感性為16%。對于后循環(huán)缺血性卒中早期，MRI的敏感性較低，即假陰性率較高——一項(xiàng)納入31位后循環(huán)缺血性卒中患者的病例研究，結(jié)果顯示假陰性率為19%。MRI或MRAT1像有助于識別椎動脈管壁剝離，但相對于識別頸動脈管壁剝離，是具有一定挑戰(zhàn)性的。最新國際指南推薦使用MRI檢測TIA，包括后循環(huán)TIA。這有助于鑒別缺血性卒中與TIA,明確損傷部位，DWI像還可獨(dú)立預(yù)測TIA發(fā)作后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。在卒中發(fā)生后幾天內(nèi)，尤其是較輕微的卒中或TIA，頭顱MRI成像具有最重要的診斷價(jià)值。為了鑒別卒中與其他表現(xiàn)相似的疾?。ㄈ缒X炎），當(dāng)影像學(xué)檢查無特異性時(shí)，有必要行其他檢測手段（如腰椎穿刺取腦脊液化驗(yàn)）進(jìn)一步明確。第十一頁，共32頁。2014急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識第十二頁，共32頁。急性缺血性卒中(AIS)治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。目前AIS早期血管開通治療方法主要是藥物治療（靜脈溶栓），但由于嚴(yán)格的時(shí)間窗限制(3～4.5h)，且合并大動脈閉塞再通率低(13%～18%)，能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者不到3%，90d病死率和致殘率高達(dá)21%和68%，治療效果并不令人滿意。第十三頁，共32頁。但在目標(biāo)人群及時(shí)間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床隨機(jī)對照研究的支持，在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)AIS血管內(nèi)治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者的一種補(bǔ)充或補(bǔ)救性治療手段。近年來一些新的血管內(nèi)治療器械（支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等）相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內(nèi)治療（動脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)）顯示了良好的應(yīng)用前景。第十四頁，共32頁。一、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1．年齡18～80歲。2．臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30min以上且在治療前未緩解。3．發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長至24h。適合動脈溶栓患者的時(shí)間窗：前循環(huán)發(fā)病6h以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24h（癥狀出現(xiàn)時(shí)間定義為患者能夠被證實(shí)的最后正常時(shí)間）。4．CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過腦干體積1/3）。5．多模式或多時(shí)相（或單項(xiàng)）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)檢查證實(shí)責(zé)任大血管狹窄或閉塞。6．患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。第十五頁，共32頁。（二）禁忌證

1．有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者。2.6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中[改良Rankin量表評分(mRS）＞3分]或顱腦、脊柱手術(shù)史。3．卒中時(shí)伴發(fā)癲癇。4．血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動脈夾層。5．患者存在可能影響神經(jīng)和功能評估的精神或神經(jīng)疾病病史。6．可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。7．生存期預(yù)期＜90d。第十六頁，共32頁。（二）禁忌證

8．已知顱內(nèi)出血(ICH)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、動靜脈畸形(AVM)或腫瘤病史。9．既往最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。10．過去10d內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾病。11.未能控制的高血壓，定義為：間隔至少1Omin的3次重復(fù)測量確認(rèn)的收縮壓＞185mmHg或舒張壓≥110mmHg。

12.腎衰，定義為：血清肌酐＞2.0mg/dl(177μmol/L)或腎小球?yàn)V過率(GFR)＜30ml/（min?1.73m2）。

13.血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3。

14.血糖水平＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。

15.患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)＞1.5；或在48h內(nèi)使用過肝素且活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限。16.臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗塞為慢性病變。17.無股動脈搏動者。第十七頁，共32頁。（一）動脈內(nèi)溶栓推薦意見：1．發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對延長時(shí)間窗至24h。二、血管內(nèi)治療方法第十八頁，共32頁。（一）動脈內(nèi)溶栓2．動脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時(shí)間，對適合進(jìn)行動脈溶栓的患者，治療的關(guān)鍵在于快速啟動患者的篩選、轉(zhuǎn)運(yùn)及多學(xué)科參與的“綠色通道”或臨床路徑。二、血管內(nèi)治療方法第十九頁，共32頁。（二）血管內(nèi)機(jī)械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）推薦意見：1．對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。2．新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。二、血管內(nèi)治療方法第二十頁，共32頁。（三）血管成形術(shù)推薦意見：1．對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

二、血管內(nèi)治療方法第二十一頁，共32頁。（三）血管成形術(shù)

2．非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術(shù)/支架置人的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。二、血管內(nèi)治療方法第二十二頁，共32頁。

1.動脈內(nèi)溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt-PA，最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動脈使用尿激酶總劑量不超過80萬IU，1萬～2萬U/min；rt-PA總劑量不超過40mg，1mg/min，每5～10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。三、圍手術(shù)期用藥及其他注意事項(xiàng)第二十三頁，共32頁。2.對使用血管內(nèi)機(jī)械開通治療的患者，可于術(shù)后開始給予持續(xù)抗血小板治療；對需要行血管成形術(shù)的患者，可于術(shù)前或植入支架后即刻給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量口服或鼻飼，術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100～300mg/d及氯吡格雷75mg/d1～3個(gè)月。三、圍手術(shù)期用藥及其他注意事項(xiàng)第二十四頁，共32頁。3.急診血管內(nèi)治療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：50～70IU/kg體重，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時(shí)間(ACT)200～300s。

4．圍手術(shù)期血壓管理：推薦血管內(nèi)開通治療前血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下；血管內(nèi)開通治療后，血壓降至合理水平。第二十五頁，共32頁。5.術(shù)后置于神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)，至少24h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24h內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管檢查[經(jīng)顱多普勒(TCD)、MRA、CTA或數(shù)字減影血管造影(DSA)，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查(NIHSS)。三、圍手術(shù)期用藥及其他注意事項(xiàng)第二十六頁，共32頁。四、療效評價(jià)及隨訪（一）血管造影分級標(biāo)準(zhǔn)缺血性腦卒中患者行經(jīng)動脈再通治療，使用TIMI分級與mTICI分級對療效預(yù)測的準(zhǔn)確性進(jìn)行回顧性分析，顯示應(yīng)用mTICI分級方法明顯優(yōu)于TIMI分級，推薦mTICI2b級及3級作為急性缺血性卒中血管內(nèi)治療技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。第二十七頁，共32頁。

療效評價(jià)為術(shù)后90d的臨床預(yù)后評估，使用改良R