急性肺栓塞診斷和治療

肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。第一頁，共54頁。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.第二頁，共54頁。流行病學(xué)肺栓塞的準(zhǔn)確發(fā)病率仍然不清。美國每年估計約有65萬～70萬新發(fā)患者，是第三位常見的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。我國尚無肺栓塞的流行病學(xué)調(diào)查資料。未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約為30％,但經(jīng)過充分治療后,病死率可降至2％－8％。第三頁，共54頁。漏診和誤診肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽性率為63%，診斷的正確率僅為9%。另一組尸檢資料顯示，肺栓塞患病率占住院患者的12%~15%，其中70%患者被漏診。第四頁，共54頁。易患因素185％肺栓塞的血栓栓子來源于下肢深靜脈血栓。絕大多數(shù)的肺栓塞患者都可能存在靜脈血栓形成的易患因素，僅6%患者找不到易患因素。第五頁，共54頁。易患因素2

靜脈血栓形成常見的易患因素包括:臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后，慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異)等。第六頁，共54頁。肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第七頁，共54頁。臨床表現(xiàn)1肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。第八頁，共54頁。臨床表現(xiàn)2肺栓塞的常見癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困難，近70%有呼吸困難、呼吸頻速和胸膜樣疼痛三聯(lián)癥。但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。第九頁，共54頁。臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn) 陽性例數(shù) %呼吸困難 116 91.3咳嗽 94 74.0胸痛 80 63.0咯血 38 29.9暈厥 27 21.3紫紺 71 55.9P2亢進(jìn) 70 55.1n=127第十頁，共54頁。體征1突發(fā)呼吸頻率增快氣管移向患側(cè)，膈肌上移；病變部位叩診濁音。肺野聞及哮鳴音或干濕性羅音者。部分患者可聞及肺血管雜音和胸膜磨擦音。第十一頁，共54頁。體征2竇性心動過速。各種心律失常，如房性期前收縮，房性心動過速，心房撲動，心房顫動和室性心律失常，包括心室顫動。肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)。胸骨左緣第二、三肋間可聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。右心功能不全時可出現(xiàn)明顯的頸靜脈充盈、搏動增強(qiáng)，肝頸靜脈返流征和下肢水腫。重癥患者也可出現(xiàn)心包積液，聞及心包磨擦音。

第十二頁，共54頁。下肢深靜脈血栓形成（DVT)

臨床表現(xiàn)患側(cè)肢體酸脹、疼痛、無力，行走后疲勞。急性患者可出現(xiàn)患肢皮膚潮紅、發(fā)熱、Homan征陽性、僵硬度增加。慢性患者皮膚常出現(xiàn)色素沉著、潰瘍。下肢深靜脈血栓形成患者患肢腫脹或兩下肢不對稱性腫脹，在同一水平的周徑相差1cm以上即有診斷意義。

第十三頁，共54頁。深靜脈血栓發(fā)生率（國外）

ICU 33%神經(jīng)內(nèi)科（卒中) 42%

急性心梗 24%

充血性心衰 26%

普外科 25-30%

神經(jīng)外科 9-50%

泌尿科 10-40%

婦產(chǎn)科 7-45%

骨科:(髖/膝關(guān)節(jié)術(shù)后) 50-70%第十四頁，共54頁。心電圖118導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)觀察心電圖無特異性改變，多在發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失

第十五頁，共54頁。心電圖2竇性心動過速T波倒置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置QRS電軸多數(shù)右偏SⅠSⅡSⅢ征和順鐘向轉(zhuǎn)位

完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右室肥厚第十六頁，共54頁。例1：溶栓前第十七頁，共54頁。例1：溶栓后第十八頁，共54頁。動脈血?dú)夥治龇窝艽捕氯?5%～20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜80mmHg）大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動脈氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞

Cvitanic等發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%～95%P(A-a)O2增大，后二者正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征

第十九頁，共54頁。D-二聚體血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物血漿D-二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90%以上特異性差，術(shù)后、心肌梗死、膿毒病或幾乎所有的其他全身疾病D-二聚體也增加。血漿D-二聚體的測定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500ng/ml強(qiáng)烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價值。第二十頁，共54頁。胸部X線檢查1區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)，肺透過度增加。未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多。肺門動脈增寬，外圍纖細(xì)，呈截斷現(xiàn)象。如果發(fā)生肺梗死，可有三角形陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影。胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。累及范圍較大可出現(xiàn)肺動脈高壓征象－肺動脈段膨突，右下肺動脈增寬>1.5mm。右心房室增大。第二十一頁，共54頁。胸部X線檢查2上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片也可完全正常，因此，正常的放射線所見不能除外肺栓塞的可能。第二十二頁，共54頁。第二十三頁，共54頁。超聲心動圖間接征象：右室擴(kuò)張，右肺動脈內(nèi)徑增加，左室徑變小，室間隔左移及矛盾運(yùn)動以及肺動脈壓增高等。直接征象：肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當(dāng)并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。

第二十四頁，共54頁。放射性核素肺通氣/灌注顯像1

肺通氣/灌注顯像是檢查肺栓塞簡單而安全的無創(chuàng)性方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。單純肺灌注顯像對診斷肺栓塞已相當(dāng)敏感。肺灌注顯像已用做疑有肺栓塞患者的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查。肺灌注顯像的特異性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，以下多種原因也可引起肺灌注缺損，導(dǎo)致假陽性結(jié)果。第二十五頁，共54頁。放射性核素肺通氣/灌注顯像2肺通氣顯像與灌注顯像的對比分析可提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確率達(dá)91%～95%。如果肺通氣和灌注顯像均正?？膳懦霭Y狀性肺栓塞；如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變，可診斷肺栓塞如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見于任何肺實(shí)質(zhì)性疾?。òǚ喂Ｋ溃缧柽M(jìn)一步明確診斷時，可行增強(qiáng)CT或肺動脈造影檢查。第二十六頁，共54頁。增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT，如螺旋CT和電子束CT可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象有：主肺動脈及左右肺動脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。第二十七頁，共54頁。肺動脈造影肺動脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。肺動脈造影常見的征象有：１.肺動脈及其分支充盈缺損，２.栓子堵塞造成的肺動脈截斷現(xiàn)象；３.肺動脈堵塞引起的肺野無血流灌注，不對稱的血管紋理減少，肺透過度增強(qiáng)；４.栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣；５.肺動脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞。第二十八頁，共54頁。.征象：狹窄梗阻截斷現(xiàn)象缺支尖后前中基第二十九頁，共54頁。診斷與鑒別診斷1首要的是提高肺栓塞的診斷意識，越來越多的資料顯示我國肺栓塞并不少見，在臨床診斷與鑒別診斷中應(yīng)給予足夠的重視。第三十頁，共54頁。診斷與鑒別診斷2肺栓塞的臨床表現(xiàn)不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。以肺動脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。第三十一頁，共54頁。

DVT高危因素心電圖/胸片 癥狀和體征 動脈血?dú)庀轮獶VT檢查 超聲心動圖 D－二聚體診斷PE 肺通氣/灌注 <500ng/ml 或增強(qiáng)CT 排除急性PE高度可能PE 低、中度可能PE 正常診斷PE 肺動脈造影 排除PE

肺栓塞診斷程序第三十二頁，共54頁。治療目的渡過危急期，溶解栓塞和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。第三十三頁，共54頁。治療方法一般治療溶栓抗凝介入治療外科手術(shù)第三十四頁，共54頁。一般治療1安靜，絕對臥床2-3周吸氧，必要時可給予嗎啡、杜冷丁或可待因止痛。為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可靜脈應(yīng)用抗生素。第三十五頁，共54頁。一般治療2合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時應(yīng)用機(jī)械通氣治療。第三十六頁，共54頁。溶栓治療優(yōu)點(diǎn)加速血栓溶解改善肺組織灌注降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低病死率第三十七頁，共54頁。溶栓治療適應(yīng)證目前溶栓治療主要用于14天以內(nèi)的新鮮血栓。大面積肺栓塞。次大塊肺栓塞（意見不一）。第三十八頁，共54頁。溶栓治療的絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）第三十九頁，共54頁。溶栓治療的相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。第四十頁，共54頁。溶栓治療并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。第四十一頁，共54頁。溶栓藥物常用藥物：鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。第四十二頁，共54頁。溶栓方案1美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的急性肺栓塞溶栓治療方案是：鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，持續(xù)24小時滴注尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg/10min，繼4400IU/kg/h，持續(xù)滴注12小時～24小時rt-PA100mg/2h，外周靜脈滴注。第四十三頁，共54頁。溶栓方案2目前我國推薦的溶栓治療方案：尿激酶20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時。rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時。第四十四頁，共54頁。抗凝治療1抗凝治療是肺栓塞的基本治療?？鼓委熆商岣呱媛?，降低栓塞復(fù)發(fā)率。常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。第四十五頁，共54頁?？鼓委?常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為2000～3000U/h，繼之700～1000U/h或25U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTT）至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。通常肝素應(yīng)用5～7天。第四十六頁，共54頁?？鼓委?最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用4-5天，初始劑量一般為3mg,以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。口服抗凝藥至少持續(xù)6個月，靜脈血栓形成危險因素長期存在者應(yīng)長期抗凝治療。第四十七頁，共54頁?？鼓委煏r間肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3-6個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為3個月即可；對于栓子來源不