核醫(yī)學(xué)第13章放射性核素治療

第1節(jié)131I治療Graves病131I-TreatmentofGraves’disease(GD)

第1頁，共71頁。

患者胡某，女性，25歲。

癥狀：典型高代謝癥群。

體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計(jì)約280克），輕度眼突，心率118次/分，手震顫（+），Wt46kg

實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4增高，TSH降低。

第2頁，共71頁。病人臨床診斷？臨床治療方法有哪些？核醫(yī)學(xué)可以治療嗎？131I(131碘）第3頁，共71頁。

一、治療原理甲狀腺高度選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。

131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。

131I發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長4mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。

第4頁，共71頁。

甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。

因此，只要131I劑量適當(dāng)，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達(dá)到治療目的。131I“不見血的手術(shù)刀”第5頁，共71頁。

Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者或無效，或用抗甲狀腺藥物（ATD)治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者二、適應(yīng)證第6頁，共71頁。有手術(shù)禁忌癥或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；拒絕手術(shù)治療；

經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的Graves甲亢患者。

兒童及青少年甲亢經(jīng)ATD或手術(shù)治療效果差或復(fù)發(fā)的患者。

Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少

Graves甲亢伴房顫、ATD致肝損患者

第7頁，共71頁。禁忌證：

妊娠或哺乳患者嚴(yán)重肝、腎功能不全者

近期心肌梗死患者高熱、嚴(yán)重感染131I第8頁，共71頁。

1.

治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量三、治療方法第9頁，共71頁。重度甲亢患者，根據(jù)病情予對癥綜合治療（1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用

（2）與β腎上腺素能受體阻斷劑合用

（3）甲亢伴突眼病人綜合治療：

同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素類藥物；

一旦甲狀腺激素水平降至正常即

給予甲狀腺激素第10頁，共71頁。2.131I治療劑量的確定

計(jì)劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重（g）131I治療量=甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%）計(jì)劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:

70-100μCi(2.6-3.7MBq)之間

第11頁，共71頁。

決定劑量因素甲狀腺大小、質(zhì)地131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期年齡病程是否使用抗甲狀腺藥物治療個(gè)體敏感性手術(shù)與否第12頁，共71頁。

131I應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時(shí)方可進(jìn)食，以免影響吸收。

3.給藥方法及重復(fù)治療第13頁，共71頁。4.131I治療后的注意事項(xiàng)注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服131I2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。服治療量131I后，女病人12月內(nèi)避孕。

3、6月隨訪第14頁，共71頁。痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高

甲減：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高五、療效評價(jià)第15頁，共71頁?？傮w療效評價(jià)

一次治愈率：70.6%

有效率：

90%以上

無效率：

2-4%

復(fù)發(fā)率：

1-4%第16頁，共71頁。

影響療效的因素甲狀腺腫大明顯131I治療前使用ATD甲狀腺131I轉(zhuǎn)換率過大第17頁，共71頁。

患者胡某，女性，25歲，病史6年。

癥狀：典型高代謝癥群。

體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計(jì)約280克），輕度眼突，心率118次/分，手震顫（+），Wt46kg

實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4增高，TSH降低。既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。

病例分析131I治療前第18頁，共71頁。癥狀：高代謝癥狀消失體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震顫（-），Wt53kg實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常131I治療后第19頁，共71頁?；颊吆?，女，51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進(jìn)性長大，約320g。T3T4TSH

131I治療后第20頁，共71頁。六、131I治療后不良反應(yīng)及處理早期反應(yīng)及處理：2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng)1全身反應(yīng)：對癥治療2局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理。

3甲狀腺危象第21頁，共71頁。原因：對甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與劑量成正相關(guān)；個(gè)體敏感性處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì)算劑量及時(shí)予甲狀腺激素替代治療2.晚期反應(yīng)甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低第22頁，共71頁。

晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚

與甲狀腺接受131I劑量的大小無關(guān)，且始終以每年2%-3%的比例遞增非131I治療所特有，自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)甲狀腺素替代治療第23頁，共71頁。

1.近期隨訪131I治療1年內(nèi)可按月或隔月隨訪一次2.遠(yuǎn)期隨訪甲亢治愈后每隔1-2年隨訪一次

七、隨訪第24頁，共71頁。手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復(fù)發(fā)、過敏反應(yīng)、肝功能損害、WBC下降。131I：療效好、簡便安全、并發(fā)癥少、費(fèi)用低；永久性甲低。八、與相關(guān)治療方法比較及療效分析各種治療方法優(yōu)缺點(diǎn)：第25頁，共71頁?！?31I可能是治療甲亢成本效益最高的方法。不久的將來，常用的甲狀腺部分切除術(shù)將成為歷史”

---DavidCooper，JAMA，1998.

131I治療甲亢是核素治療學(xué)最古老、最成熟、應(yīng)用最廣的典范性治療方法。第26頁，共71頁。第3節(jié)

131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma131I第27頁，共71頁。分化型（DTC）甲狀腺乳頭狀癌濾泡狀癌混合型癌髓樣癌未分化癌甲狀腺癌病理第28頁，共71頁。

DTC最佳治療方案：1.手術(shù)2.131I去除3.甲狀腺激素替代治療復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一手術(shù)治療降低3.8-5.2倍。第29頁，共71頁。

一.131I清除術(shù)后殘余甲狀腺組織第30頁，共71頁。1.提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)灶;2.減少復(fù)發(fā)率及死亡率;3.方便隨訪：提高Tg對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出;4.131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案。131I去除甲狀腺治療的意義第31頁，共71頁。1.適應(yīng)癥腫瘤直徑大于2cm的45歲以下患者；腫瘤直徑小于2cm，病灶多發(fā)伴轉(zhuǎn)移的45歲以下患者；大部分腫瘤直徑大于2cm的45歲以上患者；III期和IV期分化型甲狀腺癌患者；第32頁，共71頁。妊娠期和哺乳期婦女而不愿終止妊娠者。甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，WBC<3.0×109/L者甲狀腺未分化癌和髓樣癌

2.禁忌證第33頁，共71頁。治療方法1.治療前患者準(zhǔn)備盡量手術(shù)切除原發(fā)灶禁食含碘食物及藥物2.相關(guān)檢查血常規(guī)、肝腎功能、胸片、ECG、甲狀腺激素水平、攝碘率第34頁，共71頁。給藥：一般給予3.7GBq（100mCi）的131I；青少年、育齡婦女、腎臟功能不全者酌情減量；5-7d后全身顯像。3.劑量確定第35頁，共71頁。4.甲狀腺激素抑制治療開始時(shí)間：

A殘留組織多者：131I治療后1周開始

B甲狀腺組織已基本去除：131I治療后24h開始替代

目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。第36頁，共71頁。（四）治療后反應(yīng)及處理1.強(qiáng)的松預(yù)防和緩解治療時(shí)可能出現(xiàn)的局部水腫。2.服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量。3.口服VitC，促使唾液分泌排泄。4.服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低,抑制體內(nèi)TSH分泌。第37頁，共71頁。

頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療

腮腺炎：通過嚼咬VitC、飲用大量液體或進(jìn)食酸性食物減輕反應(yīng)。

頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療（口服或靜脈）近期副反應(yīng)第38頁，共71頁。

放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見影響生育力及后代的問題尚未見報(bào)告

遠(yuǎn)期并發(fā)癥第39頁，共71頁。（五）療效判斷與隨訪1.清甲成功的標(biāo)準(zhǔn)：131I顯像甲狀腺床無放射性濃聚2.隨訪131I-WBI（全身顯像）測定T3、T4、TSH、Tg、TgAb胸片、肝腎功能、血常規(guī)第40頁，共71頁。原理：分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。二.131I治療DTC轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)灶第41頁，共71頁。

DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的。第42頁，共71頁。（一）適應(yīng)證

不能手術(shù)切除或手術(shù)后的殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶具有攝碘功能的DTC患者禁忌癥

第43頁，共71頁。1增強(qiáng)對病灶的攝碘能力提高血清TSH水平

停甲狀腺素片4周，重組人促甲狀腺激素（rhTSH）降低血清碘池

禁碘飲食或含碘藥物3－4周延長放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時(shí)間

目前研究熱點(diǎn)：維甲酸：抑制增生和誘導(dǎo)分化1.患者準(zhǔn)備第44頁，共71頁。2.131I治療甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者100-150mci肺轉(zhuǎn)移：150-200mci骨轉(zhuǎn)移：200mci2服藥后注意事項(xiàng)與131I去除殘留甲狀腺組織方法同第45頁，共71頁。隨訪時(shí)間：3－6月隨訪內(nèi)容：TgTg＜1μg/LTgAb

131I全身顯像（

WBI）甲狀腺激素、TSH、X線檢查等5.隨訪第46頁，共71頁。

療效判斷

治愈：131I-WBI檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，Tg＜1μg/L

好轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)移灶部份消除

Tg降低無效或加重：病灶無變化出現(xiàn)新的病灶Tg升高

第47頁，共71頁。

一次未治愈可再次治療，直至所有轉(zhuǎn)移灶消失兩次治療間隔時(shí)間一般應(yīng)>3月

確定131I劑量原則同前重復(fù)治療第48頁，共71頁。

1.有專用隔離設(shè)施，污物貯存和排放設(shè)施的病房中進(jìn)行2.住院期間病員的小便及排泄物應(yīng)按衛(wèi)生防護(hù)要求處理后排入專用污物貯存池內(nèi)。3.待體內(nèi)放射性達(dá)到1100MBq(30mci)以下時(shí)才能解除隔離和出院放射防護(hù)問題第49頁，共71頁。甲狀腺癌頸部、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第1次治療病例分析第50頁，共71頁。第2次治療第51頁，共71頁。第3次治療第52頁，共71頁。甲狀腺乳頭狀癌肺彌漫性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第1次治療第53頁，共71頁。第2次治療第54頁，共71頁。第3次治療第55頁，共71頁。

第4節(jié)骨轉(zhuǎn)移癌和惡性骨腫瘤

的放射性核素治療第56頁，共71頁。

我國每年有100多萬骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%~80%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨癌病人要忍受極度的骨痛，生活質(zhì)量很低。其治療目標(biāo)是緩解疼痛、消除病灶，盡可能延長病人壽命。過去主要依靠手術(shù)，外放療和化療，雖各有其臨床價(jià)值，但都有一定的局限性和缺點(diǎn)。第57頁，共71頁。放射性核素內(nèi)照射的優(yōu)點(diǎn)：

生物靶向性第58頁，共71頁。一、原理

放射性藥物可以選擇性濃聚在骨轉(zhuǎn)移灶部位，利用其發(fā)射的β射線對腫瘤進(jìn)行內(nèi)照射，抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶，為轉(zhuǎn)移性骨痛患者提供廣泛、持久的緩解疼痛作用，縮小轉(zhuǎn)移灶，防止病理性骨折，提高患者生活質(zhì)量。

第59頁，共71頁。二、適應(yīng)癥1經(jīng)臨床及全身骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移癌伴有骨痛，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者2骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者骨痛劇烈，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影3WBC>3.5109/L，Plt>80109/L第60頁，共71頁。三、禁忌證

1經(jīng)放療及化療后血象異常降低且恢復(fù)不佳的患者；2骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū)，且呈空泡的患者；3嚴(yán)重肝、腎功能障礙的患者；4脊柱破壞伴病理性骨折或截癱患者。第61頁，共71頁。四、治療方法