甲狀腺疾病2014年1105

甲狀腺的解剖生理卡切爾爺爺說：掌握甲狀腺的解剖很重要甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需手術(shù)治療甲狀腺手術(shù)具有一定的風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。第一頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理位置：摸摸脖子，不管摸得到摸不到，它就在你手里甲狀軟骨下，氣管側(cè)上極平甲狀軟骨下極平第5-6氣管環(huán)正常重量約30g

隨吞咽上下移動第二頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理形態(tài)：停落在頸部的翩翩蝴蝶第三頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理被膜：厚外套+薄內(nèi)衣甲狀腺組織包繞、固定不完全包被易于剝離甲狀腺外科被膜疏松結(jié)締組織甲狀腺動靜脈淋巴、神經(jīng)甲狀旁腺手術(shù)在此分離甲狀腺甲狀腺固有被膜很薄，緊貼腺體纖維束伸入實(shí)質(zhì)第四頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理血管：動脈上下，靜脈上中下頸外A—甲狀腺上A鎖骨下A—甲狀腺下A甲狀腺上中V—頸內(nèi)A甲狀腺下V—無名V甲亢—血流明顯增加—上下極可摸及震顫，聞及血管雜音—甲亢重要體征血流豐富—手術(shù)時應(yīng)確切止血中V管壁薄管徑粗—手術(shù)易損傷第五頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理血管與神經(jīng)的“糾纏”，易發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥1.甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺支）外支（運(yùn)動支）迷走神經(jīng)損傷后易飲水嗆咳損傷后聲帶松弛音調(diào)降低緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈，可預(yù)防喉上神經(jīng)的損傷第六頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理2.甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)在甲狀腺側(cè)葉下極后方復(fù)雜交叉

喉返神經(jīng)左側(cè)勾繞主A弓右側(cè)勾繞鎖骨下A迷走神經(jīng)一側(cè)損傷聲音嘶啞雙側(cè)損傷失聲甚至呼吸困難結(jié)扎甲狀腺下動脈時，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干或預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)第七頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理有圖有真相第八頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理甲狀旁腺：鈣磷平衡的幕后操盤手附著在兩側(cè)葉背面的內(nèi)側(cè)上下兩對。呈黃、紅或棕紅色，扁平、卵圓形、質(zhì)軟分泌PTH，調(diào)節(jié)鈣的代謝，維持鈣和磷的平衡甲狀旁腺損傷可引起低鈣性麻木、抽搐手術(shù)時，注意保留腺體背面部分的完整發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中第九頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理生理功能：合成、貯存、分泌甲狀腺素活碘過氧化酶的作用碘化酪氨酸碘化二聚體甲狀腺腺泡聚碘聚碘第十頁，共39頁。甲狀腺的解剖生理甲狀腺素的功能：讓你充滿活力與智慧產(chǎn)熱增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生發(fā)育促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化二聚體促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的分解分解第十一頁，共39頁。甲狀腺疾病（癭病）的分類單純性甲狀腺腫（氣癭）1甲狀腺素分泌功能障礙（氣癭）2甲狀腺炎（癭癰）3甲狀腺腫瘤（肉癭、石癭）4第十二頁，共39頁。單純性甲狀腺腫（氣癭）流行病學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)陸山區(qū)青少年女性西醫(yī)病因病理：濾泡上皮增生（深褐色顆粒）膠狀甲狀腺腫（紅褐色半透明）結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫（不對稱不等大）原料缺乏需求增加產(chǎn)生障礙病因病理甲狀腺球蛋白（TG）升高T3/T4比值上升第十三頁，共39頁。單純性甲狀腺腫（氣癭）中醫(yī)病因病機(jī)：水土情志腎氣諸山水黑土中泉流者不可久居常令人作癭病動氣增患情志不暢肝郁氣滯脾失健運(yùn)痰濕內(nèi)停痰氣互結(jié)循經(jīng)結(jié)于喉結(jié)經(jīng)、孕、絕經(jīng)腎氣不足外邪趁虛而入第十四頁，共39頁。單純性甲狀腺腫（氣癭）臨床表現(xiàn)：壓迫結(jié)節(jié)腫大對稱彌漫光滑柔軟隨吞咽移動結(jié)節(jié)、囊樣變氣管：影響呼吸喉返N：聲音嘶啞食管：吞咽不適上腔V：面青浮腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢惡變（4-17%）第十五頁，共39頁。單純性甲狀腺腫（氣癭）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查BMRPBIBMR：正?；蚱蚉BI：正?；蚱?；TSH增高或正常TG升高，T3/T4上升131I攝131I：增高或正常131I掃描：從均勻到不均勻，呈斑片狀稀疏或冷涼溫?zé)峤Y(jié)節(jié)影鏡B超：發(fā)現(xiàn)囊性、實(shí)性、混合型結(jié)節(jié)X線：發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺及鈣化，氣管受壓、移位及狹窄（被CT取代）喉鏡：了解聲帶及喉返神經(jīng)受壓第十六頁，共39頁。單純性甲狀腺腫（氣癭）診斷：地域腫大排除高原、山區(qū)缺碘地帶超過本人拇指末節(jié)大小或有小指末節(jié)大小排除甲亢、甲狀腺癌第十七頁，共39頁。單純性甲狀腺腫（氣癭）西醫(yī)治療：適量甲狀腺激素制劑，以抑制內(nèi)源性TSH分泌干甲狀腺制劑：60-120mg/d*3-6month左旋甲狀腺素：年輕患者，100-200μg/d2.手術(shù)治療第十八頁，共39頁。單純性甲狀腺腫（氣癭）手術(shù)治療的適應(yīng)癥大影響生活工作胸骨后腫壓氣管：影響呼吸喉返N：聲音嘶啞食管：吞咽不適上腔V：面青浮腫變繼發(fā)甲亢惡變第十九頁，共39頁。第二十頁，共39頁。第二十一頁，共39頁。單純性甲狀腺腫（氣癭）中醫(yī)治療與預(yù)防：內(nèi)治專方針灸預(yù)防總的病機(jī)為肝郁，分脾虛和腎虛兩種證型基礎(chǔ)方：四海舒郁丸藻藥散海藻、昆布針刺灸法耳針加碘鹽肌注碘油多食海帶心情舒暢第二十二頁，共39頁。急性、亞急性甲狀腺炎（癭癰）第二十三頁，共39頁。慢性甲狀腺炎（癭癰）第二十四頁，共39頁。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺大部切除對中度以上甲亢是目前最常用療法安全有效缺點(diǎn)手術(shù)死亡率低于1%90%-95%的患者獲得痊愈并發(fā)癥，少數(shù)患者術(shù)后甲減4%-5%患者術(shù)后復(fù)發(fā)第二十五頁，共39頁。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)指征亢中度以上甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤藥物治療無效治療后再發(fā)不適宜藥物大胸骨后甲腫并甲亢壓迫癥狀并甲亢孕妊娠早中期基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓差）-111正常值+-10%，20-30%輕度，30-60%中度，>60%重度。第二十六頁，共39頁。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療禁忌老老年病人嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者小青少年患者輕癥狀較輕者第二十七頁，共39頁。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)條件癥狀基本控制：情緒穩(wěn)，睡眠好，食量定，體重增體征基本正常：心率小于90次/分檢查基本正常：BMR正常，T3、T4連續(xù)2次正常藥物在維持量階段第二十八頁，共39頁。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查藥物準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備心率過快者服用心得安心衰者予洋地黃頸部CT心臟檢查喉鏡檢查BMR檢查硫氧嘧啶，癥狀控制后，服碘劑，從3滴tid開始，逐日每次加1滴，到16滴維持，1周內(nèi)手術(shù)碘劑準(zhǔn)備法心得安準(zhǔn)備法第二十九頁，共39頁。甲狀腺手術(shù)步驟第三十頁，共39頁。甲狀腺手術(shù)步驟第三十一頁，共39頁。甲狀腺手術(shù)步驟第三十二頁，共39頁。甲狀腺手術(shù)步驟第三十三頁，共39頁。甲狀腺手術(shù)步驟第三十四頁，共39頁。甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療術(shù)后觀察及護(hù)理監(jiān)測配備引流服碘術(shù)后當(dāng)日密切注意呼吸、體溫、脈搏、血壓床旁常規(guī)配備氣管插管、氣管切開包、吸引器和供氧設(shè)備放置引流管及時引流切口內(nèi)積血術(shù)后繼續(xù)服碘化鉀一周左右第三十五頁，共39頁。甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息：血腫壓迫、氣管塌陷、喉頭水腫、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)—聲音嘶??；雙側(cè)—失音、呼吸困難甚至窒息喉上神經(jīng)損傷：飲水嗆咳手足抽搐：面、唇、手足麻木甚至強(qiáng)直感甲狀腺功能低下：粘液性水腫、淡漠、遲鈍等甲狀腺危象：熱快燥汗吐瀉—昏迷、死亡第三十六頁，共39頁。甲狀腺腺瘤（肉癭）

A青年女性好發(fā)：40歲以下。

B單發(fā)結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者生長快。C癌變率10%。D20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀。E治療以手術(shù)為主，中醫(yī)病機(jī)分氣滯、痰凝和腎虧，中藥基礎(chǔ)方為海藻玉壺湯。第三十七頁，共39