結(jié)腸癌指南-內(nèi)科

一、重要的更新內(nèi)容

檢測RAS基因狀態(tài)，包括KRAS外顯子2和非外顯子2以及NRAS，還需檢測BRAF基因狀態(tài)，不論是否有RAS突變。2.FOLFOX+Cetuximab作為治療選擇時需注意如下注釋：對潛在可切除肝轉(zhuǎn)移疾病的治療數(shù)據(jù)仍有爭議。3.對可切除的轉(zhuǎn)移性疾病，圍手術(shù)期總的治療時間不超過6個月。

第一頁，共54頁。二．概述美國的結(jié)直腸癌診斷位列第四，癌癥導(dǎo)致死亡位列第二，數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢。發(fā)病率與死亡率的改善是癌癥預(yù)防、早期診斷、更好治療決定的。臨床醫(yī)生在使用指南時要明確以下幾點：1.指南中分期按TNM分期；2.除非有特別標(biāo)注，所有推薦級別均為2A。第二頁，共54頁。三、風(fēng)險評估炎癥性腸病患者結(jié)直腸癌風(fēng)險增加，其它可能風(fēng)險因素包括吸煙、紅肉和加工肉類的食用、飲酒、糖尿病、體力活動少、代謝綜合征、肥胖或高BMI。吸煙、代謝綜合征、肥胖或紅肉和加工肉類的食用可能與預(yù)后差相關(guān)，結(jié)直腸癌家族史則預(yù)后相對好，數(shù)據(jù)尚有爭論。第三頁，共54頁。惡性息肉的診治惡性息肉定義為癌癥侵犯粘膜下層，息肉若是沒有侵襲粘膜下層的原位癌不會出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要進(jìn)一步手術(shù)切除，需要對病理學(xué)結(jié)果評估并咨詢病人。第四頁，共54頁。惡性息肉的診治

不論是有蒂還是無蒂息肉（腺瘤）內(nèi)發(fā)現(xiàn)有侵襲性癌，如果切除完全，組織學(xué)特征良好，則無需再行手術(shù)。組織學(xué)特征良好包括1或2級、沒有血管淋巴侵犯、切緣陰性。對完全移除、單個無蒂息肉、組織學(xué)特征良好、切緣陰性者也可行結(jié)腸切除，因為無蒂息肉負(fù)性結(jié)果的發(fā)生率明顯增高，包括復(fù)發(fā)、死亡率和血行轉(zhuǎn)移。第五頁，共54頁。惡性息肉的診治

如果標(biāo)本破碎、邊緣無法評估，或是標(biāo)本組織學(xué)特征不良，推薦結(jié)腸切除、淋巴結(jié)整塊切除，也可選用腹腔鏡切除。不良組織學(xué)特征包括3或4級、血管淋巴侵犯、陽性切緣。陽性切緣可以定義為橫切緣的1-2毫米內(nèi)存在腫瘤，或是熱消融橫斷面內(nèi)有腫瘤細(xì)胞。第六頁，共54頁。惡性息肉的診治所有切除息肉的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查以排除其它息肉，并進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。第七頁，共54頁。侵襲性非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的診治

對侵襲性結(jié)腸癌適合切除病人需仔細(xì)分期，包括病理評估、全結(jié)腸鏡檢、血常規(guī)、生化、CEA以及胸腹及盆腔的基線增CT。如果CT仍不能充分評估則考慮MRI增強。PET/CT并非常規(guī)基線檢查，但如果CT或MRI顯示可疑異常又不能確定時可以考慮，尤其當(dāng)結(jié)論可能會改變治療策略時。小于1厘米損害不建議PET/CT檢查。第八頁，共54頁。可切除結(jié)腸癌的輔助化療（1）輔助化療獲益良多，化療選擇主要依據(jù)疾病分期：①I期病人不需要任何輔助治療②低危II期病人可入組臨床試驗，或是觀察，或是考慮卡培他濱或5-FU/LV治療。不推薦FOLFOX治療沒有高危因素的II期病人。第九頁，共54頁?？汕谐Y(jié)腸癌的輔助化療（1）輔助化療獲益良多，化療選擇主要依據(jù)疾病分期：③高危II期病人，包括T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神經(jīng)周圍侵犯、腸梗阻、穿孔或穿孔位置距腫瘤很近、不確定或陽性切緣，或淋巴結(jié)不足12個，都要考慮輔助化療，方案包括5-FU/LV、卡培他濱、FOLFOX、CapeOX或FLOX。不行化療只進(jìn)行觀察也可考慮。第十頁，共54頁?？汕谐Y(jié)腸癌的輔助化療（1）輔助化療獲益良多，化療選擇主要依據(jù)疾病分期：④III期病人推薦術(shù)后6個月的輔助化療，化療方案包括FOLFOX（優(yōu)選）、CapeOX（優(yōu)選）、FLOX、5-FU/LV和卡培他濱用于不適合奧沙利鉑治療的病人。委員會不推薦使用貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗和依立替康用于非轉(zhuǎn)移疾病的輔助治療。第十一頁，共54頁?？汕谐Y(jié)腸癌的輔助化療（1）輔助化療獲益良多，化療選擇主要依據(jù)疾病分期：⑤II期病人伴有MSI-H時預(yù)后好，不會從5-FU輔助治療中獲益，委員會推薦II期病人應(yīng)行MMR檢查，分化差的病理類型如果伴有MSI-H則不認(rèn)為是高危因素。第十二頁，共54頁。多基因分析

目前有幾種多基因分析方法有希望提供預(yù)后和預(yù)測信息以助于決定II或III期病人是否行輔助化療?！m然上述檢查可以獲得更多復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估，但委員會質(zhì)疑其價值，而且沒有證據(jù)能預(yù)測化療潛在獲益，所以目前不推薦多基因檢查決定是否行輔助化療。第十三頁，共54頁。老年病人的輔助化療隨著病人年齡的增長輔助化療的使用下降，關(guān)于老齡病人化療安全性和有效性的問題很難回答。人群研究顯示老年病人可以從輔助治療中獲益，有研究顯示5-FU/LV輔助治療對老齡和年輕人的獲益和毒性相似。委員會警告70歲以上II期和III期病人，5-FU/LV中加入奧沙利鉑的治療獲益尚未證實。第十四頁，共54頁。輔助治療的時間

有研究顯示化療每延遲四周，OS會減少14%，因此輔助化療應(yīng)當(dāng)在病人可承受情況下盡早開始。第十五頁，共54頁。輔助性放化療

放療與含5-FU化療共同施行只用于高度選擇病人，如T4腫瘤穿透至固定結(jié)構(gòu)或復(fù)發(fā)。放療區(qū)域包括瘤床，術(shù)中放療適合需要增量放療病人，若不能術(shù)中放療可利用外照射增量10-20Gy，或采用近距離照射。術(shù)前聯(lián)合5-FU放療有助于可切除性，應(yīng)采用共聚焦放療。調(diào)強放療能減少對正常組織毒性，應(yīng)在特殊情況下應(yīng)用如復(fù)發(fā)病人再放療。第十六頁，共54頁。轉(zhuǎn)移性疾病的治療原則

可切除疾病的新輔助和輔助性治療委員會推薦轉(zhuǎn)移性病人接受切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行全身化療，以去除殘留病灶，圍手術(shù)期治療時間約6個月。術(shù)前、術(shù)后化療方案選擇依賴化療史和反應(yīng)情況、安全性，輔助和新輔助化療推薦方案一致。如果腫瘤在新輔助化療時繼續(xù)生長，則換用其它方案或是觀察。恰當(dāng)?shù)幕燀樞虿磺宄??？汕谐∪藨?yīng)先進(jìn)行肝切除，然后行術(shù)后輔助化療或是采用圍手術(shù)期化療。第十七頁，共54頁。轉(zhuǎn)移性疾病的治療原則

可切除疾病的新輔助和輔助性治療

術(shù)前化療可能優(yōu)勢是：更早治療微轉(zhuǎn)移疾病、確定化療反應(yīng)。缺點是如果治療中進(jìn)展，則可能錯過了手術(shù)機會。所以術(shù)前化療病人需頻繁評估，多學(xué)科專家之間及病人間要密切溝通，優(yōu)化術(shù)前治療策略，恰當(dāng)時機手術(shù)介入。術(shù)前化療其它風(fēng)險為肝毒性，故新輔助化療最好限制在2-3個月。第十八頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療

治療多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌的藥物既可聯(lián)合應(yīng)用也可單獨應(yīng)用，包括5-FU/LV、卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑、貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普和瑞格菲尼。治療選擇依據(jù)治療目的、既往治療類型和時間、治療藥物毒性。若病人體力狀態(tài)等能耐受較強化療，推薦如下五個方案之一：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或FOLFOXIRI。第十九頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（1）治療順序與時間靶向治療時代前，有研究顯示不論是先給予強化療還是先給予較弱化療，臨床結(jié)果沒有太大差別。對于轉(zhuǎn)移性疾病，上述方案均等，無優(yōu)先推薦，對生物制劑的初始治療也無優(yōu)先推薦。（2）不推薦采用的方案IFL方案因其毒性和降低有效性不推薦；CapeIRI方案或CapeIRI/貝伐單抗方案不推薦一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；不推薦聯(lián)合應(yīng)用生物學(xué)制劑，因其不改善結(jié)果卻增加毒性。第二十頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療

（3）卡培他濱的毒性委員會指出：肌酐清除率下降的病人可以產(chǎn)生藥物累積，所以應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整；手足綜合征的發(fā)生率高于5-FU/LV；北美病人出現(xiàn)副作用的機會可能更高，應(yīng)密切監(jiān)視，根據(jù)副作用調(diào)整劑量。近期有研究顯示手足綜合征與改善的OS相關(guān)。第二十一頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（4）伊立替康的毒性主要包括早期和晚期腹瀉、脫水和嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少。伊立替康由一種稱作UGT1A1的酶失活，該酶參與膽紅素轉(zhuǎn)化，缺乏時可導(dǎo)致間接膽紅素升高。因此UGT1A1缺乏時或間接膽紅素增高時使用伊立替康要謹(jǐn)慎。第二十二頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（5）5-FU/LV或卡培他濱治療對不能耐受強化療的病人，指南推薦采用5-FU/LV或卡培他濱治療，加或不加貝伐單抗。如果此種強度較低的治療不能改善病人的功能狀態(tài)，則宜改為支持治療；如狀態(tài)改善則應(yīng)選用如上推薦的較強治療方案。（6）FOLFOXIRI這種強化療只用于高度選擇的、可能轉(zhuǎn)化為可切除的病人。第二十三頁，共54頁。（7）貝伐單抗是人源化單克隆抗體，用于阻滯腫瘤血管生成。研究顯示貝伐單抗一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌獲益，沒有數(shù)據(jù)闡明是否貝伐單抗應(yīng)用于可切除轉(zhuǎn)移性疾病的圍手術(shù)期治療。委員會不推薦貝伐單抗用于切除術(shù)后IV期疾病的輔助性治療，除非新輔助治療時可見貝伐單抗治療反應(yīng)。有試驗顯示腹腔去塊手術(shù)增加胃腸道穿孔風(fēng)險，而腹腔內(nèi)未處理腫塊則不增加穿孔風(fēng)險。FDA同意在貝伐單抗說明書上增加警告，即存在壞死性筋膜炎的風(fēng)險，有時可致命，通常繼發(fā)于傷口愈合并發(fā)癥、胃腸道穿孔或貝伐單抗使用后瘺形成。

使用貝伐單抗可能會干擾傷口愈合。委員會推薦在擇期手術(shù)和最后一次貝伐單抗治療之間至少6周間隔。前臨床研究顯示停止抗VEGF治療可能會加速復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)腫瘤更具侵襲性、增加死亡率，但近期研究結(jié)果顯示沒有反彈效應(yīng)。第二十四頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（8）西妥昔單抗和帕尼單抗二者都是單克隆抗體，作用于EGFR抑制其下游信號。治療時可以有嚴(yán)重的輸注反應(yīng)包括過敏；還可產(chǎn)生皮膚毒性，皮膚毒性與治療反應(yīng)和生存相關(guān)；此外二者都可致靜脈血栓以及其它嚴(yán)重副反應(yīng)。第二十五頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（9）KRAS、NRAS、BRAF委員會強烈推薦轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人應(yīng)對原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤檢測RAS、BRAF。推薦RAS檢測并不意味著一線治療中優(yōu)先考慮某種方案。早期建立RAS狀態(tài)對保證治療連續(xù)性有益，如果存在突變則考慮其它治療?？笶GFR制劑在I、II、III期病人中無作用，不推薦檢測。第二十六頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（9）KRAS、NRAS、BRAFKRAS突變是結(jié)直腸癌的早期事件，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶中突變狀態(tài)存在緊密的關(guān)聯(lián)性。若只為了明確RAS狀態(tài)，則不需要新活檢的標(biāo)本，除非原發(fā)或轉(zhuǎn)移標(biāo)本皆不存在。委員會推薦KRAS、NRAS、BRAF檢測只應(yīng)在CLIA-88授權(quán)實驗室進(jìn)行，無特別檢測方法推薦。RAS突變的病人不應(yīng)接受含西妥昔單抗和帕尼單抗的治療。第二十七頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（9）KRAS、NRAS、BRAF委員會推薦診斷IV期疾病時要行BRAF

檢測。委員會認(rèn)為尚無證據(jù)表明可以根據(jù)BRAF突變狀態(tài)使用抗EGFR治療。有研究表明BRAF突變伴有特別高危的臨床病理特征，與近端腫瘤、T4腫瘤和分化差之間存在一定的關(guān)聯(lián)。第二十八頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（10）西妥昔單抗+FOLFOX根據(jù)CALGB/SWOG80405結(jié)果，委員會推薦可采用西妥昔單抗+FOLFOX初始治療進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病。委員會警告西妥昔單抗用于圍手術(shù)期治療可能有害，西妥昔單抗+FOLFOX治療可切除轉(zhuǎn)移病人及潛在可轉(zhuǎn)化切除病人時要謹(jǐn)慎。委員會認(rèn)為化療中加入西妥昔單抗、帕尼單抗或貝伐單抗在轉(zhuǎn)移癌、一線治療、RAS野生型時是同等選擇。第二十九頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（11）進(jìn)展后治療轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)展后的治療依賴以前的治療。委員會不推薦使用絲裂霉素、干擾素、紫杉醇、甲氨喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄洛替尼或吉西他濱，不論是單藥還是聯(lián)合。而且有研究顯示5-FU治療后進(jìn)展病人，單用卡培他濱無客觀反應(yīng)存在。第三十頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療一線含5-FU/LV或卡培他濱方案治療進(jìn)展后推薦的治療選擇主要依據(jù)初始治療方案：①接受FOLFOX或CapeOX初始治療病人，F(xiàn)OLFIRI或伊立替康單藥或聯(lián)合西妥昔單抗或帕尼單抗（RAS野生型），貝伐單抗或阿柏西普也是推薦選擇。②接受FOLFIRI方案作為初始治療病人，F(xiàn)OLFOX或CapeOX或聯(lián)合貝伐單抗；西妥昔單抗或帕尼單抗聯(lián)合伊立替康；單藥西妥昔單抗或帕尼單抗也是推薦選擇。第三十一頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療一線含5-FU/LV或卡培他濱方案治療進(jìn)展后推薦的治療選擇主要依據(jù)初始治療方案：③接受5-FU/LV或卡培他濱單藥治療病人，二線治療選擇包括FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI、單藥伊立替康或伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑。上述方案都可與貝伐單抗或阿柏西柏聯(lián)合。④接受FOLFOXIRI作為初始治療病人，西妥昔單抗或帕尼單抗單藥或聯(lián)合伊立替康是野生型RAS病人的推薦選擇。第三十二頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療第三十三頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療第三十四頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（12）非一線條件下貝伐珠單抗的應(yīng)用根據(jù)研究結(jié)果委員會在2013版指南中就將貝伐單抗加入了二線治療，可以與任何方案組合（不包括其它生物制劑），與伊立替康聯(lián)用的證據(jù)尚缺乏，但用于含5-FU/LV或卡培他濱方案進(jìn)展的病人是可接受的。如果初始治療中未應(yīng)用貝伐單抗，進(jìn)展后可加入貝伐單抗。第三十五頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（13）非一線條件下西妥昔單抗和帕尼單抗的應(yīng)用委員會不推薦西妥昔單抗或帕尼單抗治療失敗后換用另一種。（14）阿柏西普該藥最常見副作用是虛弱、腹瀉、高血壓、靜脈血栓和感染。委員會認(rèn)為阿柏西普聯(lián)合FOLFIRI或伊立替康適合二線治療，且病人一線治療時未使用含伊立替康的方案。第三十六頁，共54頁。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療（15）瑞格非尼委員會推薦瑞格非尼用于對化療耐藥的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的三線及以上的治療。對于突變型RAS病人，瑞格非尼用于三線治療，野生型RAS病人接受瑞格非尼作為三線或四線治療。最常見3級以上副作用是手足皮膚反應(yīng)、疲勞、高血壓、腹瀉、皮疹，尚有少部分致死性的肝毒性。第三十七頁，共54頁。同時轉(zhuǎn)移性疾病的治療

對懷疑有結(jié)腸腺癌轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)進(jìn)行充分檢查，包括RAS，野生型者考慮BRAF檢測。不推薦常規(guī)PET/CT，某些潛在手術(shù)可治愈病人可選，目的是確定是否還有其它轉(zhuǎn)移灶；也不用于評估化療反應(yīng)，因為化療后可有暫時陰性結(jié)果，還可因為感染或手術(shù)炎癥而形成假陽性。潛在手術(shù)可治愈標(biāo)準(zhǔn)中包括那些經(jīng)過術(shù)前化療轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治愈的病人。對大多數(shù)存在肝外轉(zhuǎn)移的病人不存在治愈性切除可能，轉(zhuǎn)化性切除更適合僅限于肝轉(zhuǎn)移的病人。第三十八頁，共54頁。同時轉(zhuǎn)移性疾病的治療可切除的肝肺同時轉(zhuǎn)移不可切除的肝肺同時轉(zhuǎn)移

非同時轉(zhuǎn)移性疾病的治療對接受姑息化療的病人應(yīng)每2-3個月進(jìn)行一次CT或MRI評估第三十九頁，共54頁。治療后監(jiān)測

治愈性手術(shù)和輔助化療后，應(yīng)進(jìn)行治療后監(jiān)測，包括評估可能的治療并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)潛在可切除的復(fù)發(fā)、鑒定新的處于非侵襲階段的腫瘤。研究顯示95%的復(fù)發(fā)發(fā)生在5年內(nèi)。目前對不同分期病人采取的監(jiān)測強度仍有爭議。長期隨訪可能的危害包括放射線暴露、不停隨訪及假陽性結(jié)果造成的心理壓力。第四十頁，共54頁。治療后監(jiān)測

I期病人委員會推薦1年、3年時行結(jié)腸鏡檢，然后每5年鏡檢一次，除非發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤（絨毛狀息肉、息肉＞1厘米、或高級別異常增生）時應(yīng)每年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡。第四十一頁，共54頁。治療后監(jiān)測

對II/III期成功接受治療后的病人委員會推薦每3-6個月進(jìn)行一次病史詢問和體檢，共2年；然后每6個月一次共3年。CEA：每3-6個月一次2年、每6個月一次3年。第四十二頁，共54頁。治療后監(jiān)測

II/III期患者結(jié)腸鏡推薦切除術(shù)后1年（或術(shù)前因阻塞未進(jìn)行者應(yīng)術(shù)后3-6個月進(jìn)行一次）、3年，然后每5年進(jìn)行一次，除非發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤（絨毛狀息肉、息肉＞1厘米、或高級別異常增生）時應(yīng)每年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡。對小于50歲患者應(yīng)進(jìn)行更為頻繁的結(jié)腸鏡檢。對有林奇綜合征的病人鏡檢頻度要更高。第四十三頁，共54頁。治療后監(jiān)測

胸、腹及盆腔CT推薦每年一次，共5年，主要適用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的II/III期患者。5年后不推薦常規(guī)監(jiān)測CEA及CT檢查，PET/CT不是理想的常規(guī)監(jiān)測檢查。結(jié)腸鏡檢主要鑒定和移除非同時發(fā)生息肉，因為具有結(jié)腸癌病史者發(fā)生二重癌風(fēng)險增高，特別是切除后2年內(nèi)。CT用于監(jiān)測是否存在潛在可切除的轉(zhuǎn)移性疾病，主要是肺和肝。第四十四頁，共54頁。治療后監(jiān)測

對IV期接受了治愈性治療的病人監(jiān)測同II/III期病人，但某些檢查要更頻繁，委員會推薦胸、腹及盆腔增強CT在輔助治療后的最初2年里要每3-6個月一次，然后每6個月一次3年，常規(guī)PET/CT不推薦。第四十五頁，共54頁。治療后監(jiān)測

對病人CEA增高應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢，胸、腹、盆腔CT、體檢，也可考慮PET/CT檢查。如果影像學(xué)正常，而CEA不斷升高，重復(fù)CT檢查每3個月一次，至發(fā)現(xiàn)疾病或是CEA水平穩(wěn)定或下降。研究顯示R0切除后一半的CEA增高是假陽性，當(dāng)CEA＞35ng/ml時通常為真正陽性。第四十六頁，共54頁?？偨Y(jié)

FOLFOX或CapeOX在輔助性治療中優(yōu)選；FLOX、5-FU/LV或卡培他濱可用于III期病人；輔助治療可用于II期高危病人；具有肝或肺轉(zhuǎn)移病人如果能切除應(yīng)考慮手術(shù)切除，術(shù)前化療可作為初始治療用于同時或非同時可切除的轉(zhuǎn)移性疾病；如果病人可能對化療有反應(yīng)，從不可切除轉(zhuǎn)化為可切除，就應(yīng)啟動治療；在肝或肺轉(zhuǎn)移切除后應(yīng)考慮輔助化療