心理咨詢心理輔導(dǎo)個(gè)案記錄表

叮叮小文庫(kù)個(gè)案編號(hào)（）###個(gè)案記錄表案主姓名______________接案人________________記錄人________________叮叮小文庫(kù)一、接案記錄表案主資料：姓名：______________性別：________________出生年月：______________________住址：_______________________________________________聯(lián)絡(luò)電話：_____________________婚姻狀況： ________________職業(yè)狀況： ___________________ 家庭經(jīng)濟(jì)情況： _____________________居住類(lèi)別： （）住家；（）學(xué)校宿舍；（）親友提供；（）其它（請(qǐng)注明） ______________________使用社會(huì)服務(wù)的記錄：（）沒(méi)有；（）曾經(jīng)有（請(qǐng)注明服務(wù)及何時(shí)） ____________________________________（）現(xiàn)仍有接受服務(wù)（請(qǐng)注明） ________________________________問(wèn)題/需要 :（可多選）1.主要問(wèn)題 :（） 行為問(wèn)題 （）學(xué)習(xí)問(wèn)題（）經(jīng)濟(jì)援助（）兒童照顧2.家庭關(guān)系 :（）婚姻（）兄弟姊妹 （）父母子女 （）其它3.人際關(guān)系 :（）約會(huì)（）同學(xué)（）老師（）其它4?情緒： （）死亡（）疾?。ǎ┳詺ⅲǎ┍瘎。ǎ┢渌?.復(fù)康服務(wù) :（）身體殘疾 （）智障（）精神復(fù)康6.不良行為 :（） 吸毒（）酗酒 （）賭博（）未婚懷孕 （）濫交7.家庭暴力 :（）虐兒 （）虐待配偶 （）虐老（）其它 注明：*（）懷疑 / （）確定精神病家庭/個(gè)案背景：案主自述之服務(wù)要求:叮叮小文庫(kù)1、會(huì)談?dòng)涗浫掌?時(shí)間： 案王： 咨詢師：地點(diǎn)： 其他在場(chǎng)人士：目標(biāo)過(guò)程案主的非語(yǔ)言表現(xiàn)（僅適用于咨詢師的處理面談）叮叮小文庫(kù)總結(jié)：咨詢師對(duì)這次面詢的建議 :下次面詢的計(jì)劃和安排 :三、個(gè)案階段評(píng)估表您感覺(jué)您的問(wèn)題有沒(méi)有解決？（如果沒(méi)有解決，您覺(jué)得是 什么原因？）您對(duì)會(huì)談場(chǎng)地感到舒服嗎？您對(duì)本次咨詢服務(wù)過(guò)程總體還滿意嗎？如果不滿意您想達(dá) 到什么樣的效果？您對(duì)咨詢師的服務(wù)有什么意見(jiàn)嗎？您對(duì)下一次咨詢有什么期待如果結(jié)案，請(qǐng)繼續(xù)填寫(xiě)下表：結(jié)案原因：（）達(dá)到約定目標(biāo)；（）甚至已發(fā)展出面對(duì)類(lèi)似困難之能力 ;（）案主不愿繼續(xù)接受服務(wù)；（）情況有變（例如死亡、搬家等）叮叮小文庫(kù)（）其他（請(qǐng)注明）： _______________________*案主知道個(gè)案服務(wù)已結(jié)束，并知道在有需要的時(shí)候如何得到服務(wù)。四、個(gè)案結(jié)束評(píng)估表1.你對(duì)負(fù)責(zé)咨詢師的表現(xiàn)滿意嗎 ?非常不滿意 非常好1 2 3 4 52.負(fù)責(zé)咨詢師對(duì)你提供了何種幫助？請(qǐng)從下列范圍挑選（可選多項(xiàng)）（）沒(méi)有提供幫助（）行為問(wèn)題學(xué)）提供有用資料習(xí)問(wèn)題婚姻關(guān)系復(fù)康工作家庭關(guān)系健康問(wèn)題生活適應(yīng)人際關(guān)系情緒輔導(dǎo)就業(yè)輔導(dǎo)轉(zhuǎn)介服務(wù)管教子女技巧經(jīng)濟(jì)援助司法矯正/安置幫教其它（請(qǐng)注明）3?總體而言，服務(wù)能否協(xié)助你面對(duì) /解決你的困難？完全不能 完全解決1 2 3 4 54.自接受本中心服務(wù)后，你的情況有否改善 ?叮叮小文庫(kù)完全沒(méi)有改善 完全解決12 3 4 55.與咨詢師接觸時(shí)，你對(duì)解決你的困難的積極性如何

?非常不積極

非常積極1

2

3

4

56.本個(gè)案結(jié)束之時(shí)，你與咨詢師雙方同意的目標(biāo)能否達(dá)到？（）能（原因：___________________________________________