鮑曼不動桿菌流行及治療俞云松詳解

鮑曼不動桿菌流行及治療俞云松詳解演示文稿當前1頁，總共71頁。優(yōu)選鮑曼不動桿菌流行及治療俞云松當前2頁，總共71頁。鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌。

臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。當前3頁，總共71頁。鮑曼不動桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-854當前4頁，總共71頁。1994-2004年可分析的主要菌株數(shù)（NPRS）當前5頁，總共71頁。2008年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌651226.58莫拉菌屬1410.58銅綠假單胞菌403416.47摩根菌屬1360.56克雷伯菌屬371715.17志賀菌屬1300.53不動桿菌屬350814.32產(chǎn)堿桿菌1080.44腸桿菌屬14165.78沙門菌屬990.40嗜麥芽窄食單胞菌12745.20羅爾斯頓菌屬670.27流感嗜血桿菌8123.31氣單胞菌屬660.27變形桿菌屬6562.68博特菌屬350.14其他嗜血桿菌2140.87普羅威登菌屬290.12其他假單胞菌3441.40奈瑟菌屬250.10沙雷菌屬2711.11多源菌屬200.08檸檬酸桿菌屬2601.06叢毛單胞菌140.06伯克霍爾德菌屬2360.96黃桿菌屬110.04金桿菌屬1660.68其他1990.81合計24500100.0當前6頁，總共71頁。Multidrug-resistantA.baumannii(MDRAB)

Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenemsβ-lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug-resistantA.baumannii,PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecyclineClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81當前7頁，總共71頁。“XDR”：extremedrugresistance對抗綠膿的頭孢菌素抗綠膿的碳青霉烯類?-內(nèi)酰胺抗生素復合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類替加環(huán)素多粘菌素當前8頁，總共71頁。MDR-AB全球流行從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔憂的多重耐藥鮑曼不動桿菌“入侵”現(xiàn)象在駐阿富汗和伊拉克美軍和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴重的公共衛(wèi)生問題

/當前9頁，總共71頁。伊拉克美軍鮑曼不動桿菌肺炎沿幼發(fā)拉底河、底格里斯河分布

/map/map.htm當前10頁，總共71頁。伊拉克美軍帶回的鮑曼不動桿菌在美國流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html當前11頁，總共71頁。3個克隆在英國全國廣泛流行當前12頁，總共71頁。6個主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）當前13頁，總共71頁。3majorpulse-clonespreadinChinaMainland18of19hospitals254of342isolates(74.3%)當前14頁，總共71頁。我國不同城市間出現(xiàn)相同克隆當前15頁，總共71頁。國內(nèi)部分流行克隆株的ST分型及發(fā)現(xiàn)的新等位基因型StrainNo.PFGEtypeSTAlleleNo.gltAgyrBgdhBrecAcpn60gpirpoDB53A221332273N212A221332273ZF15B33(新型)13322113SH80B33(新型)13322113ZF12C221332273ZP13C34(新型)1332226(新型)3ZY112D35(新型)15(新型)151312426(新型)2F20D35(新型)15(新型)151312426(新型)2gltA：共30種，其中新型26種gyrB：共39種，其中新型28種gdhB：共43種，其中新型33種recA：共25種，其中新型17種cpn60：共39種，其中新型31種gpi：共44種，其中新型32種rpoD：共17種，其中新型9種當前16頁，總共71頁。22A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：歐洲克隆Ⅱ，多重耐藥株，在比利時、法國、德國、希臘、波蘭、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐藥株ST33：葡萄牙，產(chǎn)OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中國、中國香港、韓國、意大利報道ST22型鮑曼不動桿菌/abaumannii/當前17頁，總共71頁。為什么鮑曼不動桿菌會全球流行？廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面強大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來越重要的院感病原菌近年，多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強當前18頁，總共71頁。強大的環(huán)境生存能力不動桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌、廣泛分布于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面20℃-30℃環(huán)境下生長良好，抵抗力強，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天，

遠遠超過其他革蘭陰性桿菌19當前19頁，總共71頁。Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41當前20頁，總共71頁。強大的耐藥基因獲得能力AcinetobacterbaylyiADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細胞強大100倍的捕獲外源DNA能力錯配修復系統(tǒng)mutS的缺失增加了部分不動桿菌的突變頻率當前21頁，總共71頁。OXAcarbapenemasesinA.baumannii獲得性天然染色體介導OXA-51/69-likeOXA-23OXA-64OXA-24OXA-65OXA-25OXA-66OXA-26OXA-68OXA-40OXA-70OXA-58OXA-71OXA-78質(zhì)粒介導OXA-79OXA-23OXA-80OXA-58OXA-82PerezF,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3471-84.

當前22頁，總共71頁。A.BaumanniiATCC179783,976,747bp，3,830ORFs；GC:38%，71％iscodingregion；17.2％ORFslocatedin28foreignislands,suggestedmanyacquiredgenesGenBank:CP00521當前23頁，總共71頁。EuropecloneIIACICU:AbaR2MicheleI,etal.AAC.2008,52:2616-25當前24頁，總共71頁。5’3’P1P2attIattC(59bp)qacE?1sul1Porfintl1Pint基因盒PI類整合子結(jié)構(gòu)示意圖I類整合子在鮑曼不動桿菌中分布較廣，常同時攜帶多種抗菌藥物耐藥基因和消毒劑抗性基因，臨床工作應引起重視，減少對抗菌藥物、消毒劑雙重耐藥菌的篩選。當前25頁，總共71頁。qacE△1-sul1qac家族有10種亞型，表達多種化合物外排泵；qacE△1由整合子介導，與sul1藕聯(lián)；qacE△1-sul1可介導季銨類化合物(如苯扎溴銨、苯扎氯銨、度米芬)、雙胍類化合物(氯己定)、腙類化合物、堿性染料、磺胺類抗生素耐藥;鮑曼不動桿菌(A.baumannii)qacE△1-sul1基因的攜帶率達到80-90.0%當前26頁，總共71頁。消毒劑分類季銨鹽類：低效，抗性多；雙胍類：主要是醋酸氯己定，抗性普遍；酚類：酚可能造成環(huán)境污染，適用受限；醛類：主要在假單胞菌和腸桿菌科細菌有抗性報道當前27頁，總共71頁。消毒劑分類鹵素類：包括含氯消毒劑、含碘消毒劑和含溴消毒劑，對含碘消毒劑的抗性尚待確認；醇類：常用消毒劑，抗性也有報道；氧化劑類：過氧乙酸、高錳酸鉀，是高效消毒劑；其他：如金屬離子消毒劑，已較少使用當前28頁，總共71頁。YearStrainsDisinfectantsCountryJournal20039antisepticsdisinfectantsSpainJhospInfection2007201-propanol；Idophor；Triclosan；CHXGermanyJhospInfection200814/283CHX；BZK；BZT；ADHJapanJACAcinetobacterbaumannii當前29頁，總共71頁。未發(fā)現(xiàn)對消毒劑的抗性，也未發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥與消毒劑抗性之間的聯(lián)系當前30頁，總共71頁。對目前使用消毒劑耐藥可能并不是目前鮑曼不動感覺流行播散的最重要原因消毒措施偏差所導致的濃度和暴露時間減少可能導致院內(nèi)交叉感染的發(fā)生當前31頁，總共71頁。4種主要消毒劑在有機干擾物存在的情況下殺菌活力顯著下降當前32頁，總共71頁。TriclosanresistanceinclinicalABfromChinamainlandMICsrangedbetween0.015and16mg/LandMIC90was0.5mg/L,extremelylowerthantheactualin-useconcentrationoftriclosan(2000-20000mg/L).TriclosanMICsof732clinicalABClinicusedconcentration2000………當前33頁，總共71頁。FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRABLisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.當前34頁，總共71頁。Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionX

representsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites無處不在！當前35頁，總共71頁。Highlyrefractorytobothvigorous

cleaningandtodisinfectants!alcohol-basedhandrubsmaymakemattersworseratherthanbetter!!BernardDixon.TheLancetInfectiousDisease.2008,8alcoholoranalcohol-basedhandrubprovidedtheorganismwithanadditionalsourceofcarbon當前36頁，總共71頁。鮑曼不動桿菌為什么多重耐藥？

4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.當前37頁，總共71頁。CarbapenemasesinAbofChinamainlandZhouH,etal.JCM.2007,45:4054-4057當前38頁，總共71頁。MBLsinABislessthanCHDLsIMP-like:IMP-1、2、4、5、6、11VIM-like:VIM-2SIM-1UsuallyclassIintegronencode,reportedinJapan,Korea,Spain,England,Hongkong,etal.Thequietbeforeastorm?當前39頁，總共71頁。ESBLsinABPER-1:Turkey,Korea,France,Belgium,Bolivia,UnitedStates,ChinaMainland,etal.VEB-1:French、BelgianSHV-12、SHV-2:ChinaMainlandCTX-M-3:ChinaMainlandCTX-M-2:Japan,Bolivia當前40頁，總共71頁。Locatedina～55kbconjugativeplasmidEasytoconjugateandtransformtoE.coliCTX-M-3inA.baumanniiAccquiredfromEnterobacteriaceae?conjugator當前41頁，總共71頁。AmpCinA.baumanniiChromosomallyencodedclassCbeta-lactamase:Acinetobacter-derivedcephalosporinases(ADCs)～30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs-haboringisolatesfor61Acinetobacterspp.

Including:A.baumannii,

Acinetobacter13TU,Acinetobactergenus3,

A.calcoaceticus,A.haemolyticus當前42頁，總共71頁。8A.baumanniiisolatedfromWenzhou,producingESBLs+AmpC酶粗提液酶粗提液+克拉維酸酶粗提液+氯唑西林酶粗提液+氯唑西林+拉維酸當前43頁，總共71頁。16SrRNAmethylaseinA.baumanniiarmAgenewidelyoccurredinCRABofChinamainlandStronglysuggestedtobelocatedinchromosomeAlsoinKorea、Japan、USA當前44頁，總共71頁。armA

sowidelyinChina

17of19hospitals當前45頁，總共71頁。Multidrugeffluxsystem

playimportantroleinMDRAB101isolatesofMDRABMIC50MIC90IMP32128IMP+PAβN832MEM1664MEM+PAβN432Ourunpublisheddata當前46頁，總共71頁。OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）29-kD,alsonamedcarOwasassociatedwithcarbapenemsresistantAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.當前47頁，總共71頁。SusceptiblityofA.baumannii:

1994-2004(1874isolates)Susceptibiligy(%)Year當前48頁，總共71頁。2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)

細菌的耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。當前49頁，總共71頁。RNoSHowtotreatinfectionscausedbyMDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline當前50頁，總共71頁。2007年浙醫(yī)一院呼吸道標本主要分離菌當前51頁，總共71頁。鮑曼不動桿菌菌在體液標本中的分離率當前52頁，總共71頁。當前53頁，總共71頁。當前54頁，總共71頁。當前55頁，總共71頁。%ofinhibitedisolates

concentrationofsulbactamμg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.ActivityofsulbactamtoA.baumannii當前56頁，總共71頁。鮑曼不動桿菌體外藥敏當前57頁，總共71頁。當前58頁，總共71頁。ampicillin/sulbactamtotreatMDRABinfectionsbacteremia（13）pneumonia（12）Urinaryinfection（6）peritonitis（3）Woundinfection（3）meningitis（2）sinus

infection（1）Effective%46％75％100％100％67％0100％Levinetal.IntJAntimicrobAgents2003;21:58-62當前59頁，總共71頁。Acase:burnpatientcefuroximeadmitexcisionofeschar、mechanicalventilation

3dSulperazon,amikacin6d8dBlood：AB(IMP:S,CPS:S)sputum：AB(IMP:S,CPS:I)Imipenem0.5q6hT:39～40℃當前60頁，總共71頁。Admit18dcefuroxime

3dsulperazon,amikacin6d8dIMP:S,CPS:S/IT:39～40℃11dskingrafting18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB&XanthomonasmaltophiliaimipenemSORRY，nodrugremain?excisionofeschar、mechanicalventilation

當前61頁，總共71頁。3d6d8dABT:39～40℃11d18d14dPDRABPDRABX.maltophiliaimipenemsulperazone2gq6h21d38.5℃excisionofeschar、mechanicalventilation

skingraftingcefuroxime

sulperazone,amikacin當前62頁，總共71頁。CRAB治療-含舒巴坦制劑對不動桿菌具有固有的抗菌活性.根據(jù)體外藥敏實驗結(jié)果選擇用藥.降低感染死亡率.國外報道對于嚴重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無統(tǒng)計學差異.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.當前63頁，總共71頁。High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue當前64頁，總共71頁。CRAB的治療-多黏菌素靜脈應用多黏菌素治療總有效率為57%~>80%.腎功能損害的發(fā)生率約為0~37%.霧化吸入有助于減少全身用藥的副作用,并在局部組織達到較高的藥物濃度.仍需進一步臨床對照研究證實.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.當前65頁，總共71頁。Acase:PDRABmeningitis

cefoperazone/sulbactam35dPolymyxinE當前66頁，總共71頁。JianLi,etal.AAC,2006,50:2946–2950PassageofATCC19606inCAMHBwithorwithoutcolistinHeteroresistanttocolistin當前67頁，總共71頁。passagesclinicABinbrothcontainingcolistin

increasedtheproportionoftheresistantsubpopulationsfrom10E-8to10E-4isolatesMICBeforeinductionAfterinduction*6mg/L8mg/L10mg/L