脊柱損傷早期評估與急診處理

早期評估的重要性創(chuàng)傷處理的基本原則是：仔細、全面、及時的早期評估，為后續(xù)的進一步全面治療奠定良好的基礎(chǔ)。對于脊柱損傷病人而言，準確早期評估的重要性在于可以預(yù)防永久性的神經(jīng)功能損傷的發(fā)生。第一頁，共42頁。急診處置規(guī)范的重要性脊柱創(chuàng)傷病人的不恰當處理容易導(dǎo)致較為嚴重的后果，因此試驗性、隨機性處理措施在早期評估中估顯然不太合適。危險！第二頁，共42頁。診斷年輕人的高能量損傷是脊柱損傷最常見的原因，如摩托車碰撞、高危險職業(yè)。老年人低能量損傷是第二常見原因，由于骨質(zhì)疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出現(xiàn)脆性骨折。第三頁，共42頁。診斷此外，若發(fā)現(xiàn)單節(jié)段的脊柱骨折，需警惕其他節(jié)段的骨折，近期有研究提示，在對492名單節(jié)段脊柱損傷的患者進行CT掃描發(fā)現(xiàn)非臨近階段的骨折發(fā)生率在19%左右。

需警惕脊柱損傷的癥狀易被其他損傷掩蓋，如閉合性的顱腦和面部損傷，這類損傷在患者頭部遭受暴力時易合并頸椎損傷。第四頁，共42頁。院前評估及處理對損傷脊柱和脊髓的保護應(yīng)開始于事故現(xiàn)場。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約有25%的患者在車禍現(xiàn)場發(fā)生脊柱損傷時得不到正確的救助，以致后期出現(xiàn)不可恢復(fù)的神經(jīng)功能損傷。第五頁，共42頁。目前推薦處理措施包括：1）堅強的頸托固定；2）有力地側(cè)方支持；3）在搬運過程中保持脊柱軸線穩(wěn)定，以避免進一步的損傷。第六頁，共42頁。早期急診評估早期評估和復(fù)蘇服從“創(chuàng)傷高級生命支持原則（AdvancedTraumaLifeSupport，ATLS）”.ATLS分類與首次評估的“ABCDE”：A-氣道維持及頸髓保護（Airwayandin-lineimmobilization）B-呼吸和通氣（Breathing）C-包括循環(huán)維持及出血控制（Circulationandcontrolbleeding）D-殘疾評估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況（Disability）E-暴露/環(huán)境控制：(Exposureandenvironment).第七頁，共42頁。氣道在創(chuàng)傷病人當中對氣道的評估和管理是最重要的。只有頸椎處于穩(wěn)定位置時才能實施氣道管理。第八頁，共42頁。如果需要緊急氣管插管，由此產(chǎn)生的頸椎損傷的風(fēng)險亦不容忽視。使用直視喉鏡及經(jīng)口氣管插管時，保持頸椎直線制動（In-lineimmobilization）而非直線牽引（In-linedistraction），并維持頸椎功能中立位被證明是安全有效的，只有極少部分情況會造成神經(jīng)功能的惡化。第九頁，共42頁。呼吸若患者出現(xiàn)C3水平以上的脊柱骨折，則在事故現(xiàn)場容易出現(xiàn)急性呼吸暫停，此時需要緊急的氣管插管和機械通氣.而C3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因為膈肌和肋間肌的功能受損，一段時間之后容易出現(xiàn)延遲通氣功能障礙。第十頁，共42頁。對呼吸情況的預(yù)判非常重要。如果肺部功能監(jiān)測（VC，血氣分析等）提示病人有通氣功能衰竭的跡象，就應(yīng)當積極地盡早對患者進行氣管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退時才行氣管插管。第十一頁，共42頁。循環(huán)若在事故現(xiàn)場，患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)當首先考慮出血，尋找出血位置應(yīng)當成為首要任務(wù)。如坐位上綁著安全帶的車禍患者如果出現(xiàn)胸部脊柱部位的屈曲牽張損傷，通常容易伴隨較為嚴重的腹部損傷，如大動脈的鈍性撕裂。第十二頁，共42頁。而神經(jīng)源性休克是另外一種低血壓的原因，頸髓損傷的患者該類型休克發(fā)生率約在20%。這類休克是由于脊髓損傷時支配血管和心臟的部分外周交感神經(jīng)受到損傷，通常表現(xiàn)為低血壓合并心動過緩，特別是損傷頭側(cè)到T4水平時。第十三頁，共42頁。為了減少繼發(fā)性缺血對受傷脊髓的影響，必須及時地糾正低血壓。低血壓最初的處理措施包括液體復(fù)蘇。一旦病人的體內(nèi)液體補足，若仍存在持續(xù)的低血壓情況，可以使用多巴胺和腎上腺素等增加血管阻力升高血壓。低心輸出量可能是由于持續(xù)的心動過緩所致，可以使用阿托品等對抗，而若心動過緩持續(xù)存在，則可考慮使用臨時心臟起搏器。第十四頁，共42頁。殘疾和暴露

搬運脊柱損傷的病人時采用原木滾動搬運法有助于對脊柱后方的檢查。若在脊柱后方觸及疼痛，水腫，或者階梯樣畸形則提示后方韌帶有損傷。第十五頁，共42頁。肛門指診對脊柱損傷的病人十分重要。無論該技術(shù)是否是神經(jīng)功能檢查中最為重要的，該技術(shù)可以對創(chuàng)傷病人的神經(jīng)功能水平確定提供極大的幫助。肛周皮膚感覺肛門括約肌收縮肛門反射球海綿體反射第十六頁，共42頁。下肢如果出現(xiàn)有軸向過渡負荷的損傷，如跟骨，pilon或者脛骨平臺骨折等，則提示該類患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。

第十七頁，共42頁。神經(jīng)功能評估在急性脊柱創(chuàng)傷病人評估中，神經(jīng)功能評估通常采用ISNCSCI（InternationalStandardsfortheNeurologicClassificationofSpinalCordInjury，脊髓損傷神經(jīng)功能分級國際標準）標準，該標準由ASIA(AmericanSpinalInjuryAssociation)發(fā)布。運動功能檢查感覺功能檢查反射和脊髓休克損傷程度及神經(jīng)功能平面第十八頁，共42頁。上肢5對關(guān)鍵肌下肢5對關(guān)鍵肌全身28個節(jié)段皮節(jié)第十九頁，共42頁。反射和脊髓休克脊柱損傷的病人中，反射隨著時間變化而變化。第二十頁，共42頁。通常認為脊髓休克是脊髓損傷時一種生理上的暫時狀態(tài)，表現(xiàn)為短暫性的損傷節(jié)段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢復(fù)的先驅(qū)表現(xiàn)是反射功能的逐漸恢復(fù)，通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48h內(nèi)。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立；第二十一頁，共42頁。損傷程度與神經(jīng)功能平面脊髓損傷嚴重程度的標準化評分：ASIA

損傷評分量表（AIS）AISA損傷評分量表是目前國際上評估脊髓神經(jīng)功能損傷最為常用的一個評分量表。A：沒有神經(jīng)運動及感覺功能保留，B：僅有感覺功能保留而運動功能消失；

C：有部分運動功能保留，但肌肉的肌力小于2級；

D：肌肉功能保留，肌力大于等于3級；E：感覺和運動功能均保留。第二十二頁，共42頁。神經(jīng)功能水平面用以描述尚存的人體感覺和運動功能。感覺功能平面指靠近尾段的針刺覺和淺觸覺均正常的部位，而運動功能平面是指運動功能完整的部位。因為肌肉往往是多神經(jīng)支配的，所以當一塊肌肉肌力至少為3級時認為該肌肉神經(jīng)支配完整。第二十三頁，共42頁。例如，一個四肢癱的病人，肱二頭肌及腕伸肌肌力5級（C5，C6），肱三頭肌肌力3級（C7），中指屈肌肌力2級（C8），指端外展肌力1級（T1），那么病人可以認為有運動功能的節(jié)段為C7

。肱三頭肌肌力3級可以認為是C7

功能完整，而C8功能缺失。第二十四頁，共42頁。在急救現(xiàn)場對神經(jīng)功能的預(yù)后判斷需持謹慎態(tài)度，因為早期事故現(xiàn)場復(fù)雜的環(huán)境，患者的一般情況如神志不清，昏迷，脊髓損傷后可能出現(xiàn)的脊髓休克等現(xiàn)象均可讓患者在急救現(xiàn)場的評估出現(xiàn)差錯。第二十五頁，共42頁。影像學(xué)評估創(chuàng)傷事故現(xiàn)場對頸、胸、腰椎情況等進行評估的主要目的在于及時發(fā)現(xiàn)脊柱創(chuàng)傷，避免不適當?shù)膭?chuàng)傷處理造成后期的神經(jīng)功能障礙或殘疾。第二十六頁，共42頁。不需要影像學(xué)檢查的病人目前的臨床治療策略提倡沒有癥狀，而不懷疑頸椎損傷的病人無需接受影像學(xué)檢查。如果病人在低能量的事故中受傷，傷后病人的警覺性很高，定向力正常，身體無神經(jīng)功能受損的征象，在脊柱中線部位無明顯壓痛，頸部可以向雙側(cè)靈活的轉(zhuǎn)動45度，沒有其他可能掩蓋頸部損傷征象的合并疾病，那么可以從臨床檢查上除外頸部損傷而無需影像學(xué)檢查證實。第二十七頁，共42頁。需要影像學(xué)檢查的病人病人如果有頸部疼痛，壓痛，或者神經(jīng)功能損傷，或者反應(yīng)遲鈍等均需要接受影像學(xué)評估。若病人合并有其他非常嚴重的損傷，或者有短暫的意識喪失，可以當作脊髓損傷的病人行脊柱保護再同時處理上述合并癥。第二十八頁，共42頁。影像學(xué)評估的模式螺旋CT較傳統(tǒng)的X片在敏感性，特異性，有效性等各方面全面占優(yōu)。CT的不足點在于其軟組織分辨率較差。MRI在診斷韌帶，椎間盤突出，脊髓損傷和壓迫等方面有得天獨厚的優(yōu)勢。第二十九頁，共42頁。對強直性脊柱炎或者彌漫特發(fā)性骨骼肌肉肥大癥的患者而言，輕微的外界暴力損傷也可能導(dǎo)致嚴重的災(zāi)難性的神經(jīng)功能損傷，這類損傷在早期評估中往往容易被忽略。第三十頁，共42頁。必須有清醒的認識：如果患者有強直性脊柱炎，這是一個危險的信號；這類病人如果出現(xiàn)頸部或背部疼痛應(yīng)當被懷疑有脊柱骨折，直到有臨床證據(jù)表明是其他疾病為止。正常的X片不能作為強直性脊柱炎患者出院的依據(jù)。更精確的手段如高分辨CT，MRI等應(yīng)當作為患者出院評估的依據(jù)第三十一頁，共42頁。急診處理措施制動牽引神經(jīng)保護第三十二頁，共42頁。制動一旦脊髓損傷確診，在接受最終治療前需要對脊柱進行保護。對脊柱損傷而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定的患者而言，最常見的保護措施是頸部的固定矯形（如Philadelphia

collar），并在頸部雙側(cè)放置沙袋，前額用一繃帶固定。

第三十三頁，共42頁。牽引如神經(jīng)功能無明顯受損跡象，無論頸椎排列是否紊亂，在術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大；但如果有脊髓神經(jīng)的壓迫，并且脊髓壓迫癥狀因頸椎節(jié)段的排列紊亂而呈持續(xù)進展，在排除牽引相關(guān)禁忌癥后（伸展牽張型損傷，枕頸關(guān)節(jié)脫位等）可對患者實施頸椎牽引治療。第三十四頁，共42頁。若患者出現(xiàn)枕頸關(guān)節(jié)脫位這種高度不穩(wěn)定的損傷時推薦立即使用Halo頭架以維持頸椎穩(wěn)定性。第三十五頁，共42頁。神經(jīng)保護脊髓損傷的最初階段，脊髓的連續(xù)性仍然存在，但脊髓內(nèi)部的神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)受到破壞。在脊髓受損后可以很快發(fā)生神經(jīng)細胞的病理生理改變，并向鄰近階段蔓延。神經(jīng)保護的策略在于盡可能將神經(jīng)損傷的范圍縮小到最小，這也是目前應(yīng)用范圍最廣的高劑量的激素類藥物甲強龍的作用機制。第三十六頁，共42頁?，F(xiàn)在的觀點是，甲強龍可以作為急性脊髓損傷治療的一個可用選擇，而非治療的必須用藥。起始劑量：30mg/kg，15分鐘，間隔45分鐘后5.4mg/kg/h×23h受傷后3小時以內(nèi)起始劑量：30mg/kg，15分鐘間隔45分鐘后5.4mg/kg/h×47h受傷后3~8小時以內(nèi)應(yīng)用激素治療時，應(yīng)注意保護胃！-------------NationalAcuteSpinalCordInjuryStudyBracken1997-JAMA277(20)1597-1603第三十七頁，共42頁。反對者的核心觀點在于NASCIS

（NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy）II

AND

III研究結(jié)果，隨著使用激素類藥物的時間延長，其神經(jīng)保護的收益并沒有增加，反而相關(guān)的并發(fā)癥，如敗血癥，肺炎，ICU住院天數(shù)等均有明顯增加。第三十八頁，共42頁?？刂蒲獕簩顾柽M行神經(jīng)保護的治療是目前被證明唯一有效的策略。脊髓損傷時脊髓供應(yīng)血管的斷裂，使得脊髓自我的血液供應(yīng)調(diào)節(jié)功能受損，因而對系統(tǒng)性低血壓特別敏感，一旦血壓降低，脊髓極易受損。第三十九頁，共42頁。有研究提示，在脊髓損傷時，積極地行液體復(fù)蘇治療，控制人體的平均血壓在85-90mmHg以上，持續(xù)5-7天，其