過敏性紫癜性腎炎

過敏性紫癜概述以系統(tǒng)性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病經(jīng)典四聯(lián)癥:皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟受累發(fā)病率國外:20.4/10萬臺(tái)灣:12.9/10萬4～6歲約為:70.3/10萬第1頁，共68頁。過敏性紫癜概述多見于3～10歲兒童,發(fā)病高峰5～6歲男多于女,男:女約為2:1冬春季發(fā)病居多第2頁，共68頁。過敏性紫癜的病因病因甚多,主要與遺傳、感染、食物及藥物等因素有關(guān)感染:細(xì)菌(結(jié)核菌,?-溶血性鏈球菌)、病毒(腺病毒,麻疹、風(fēng)疹)、寄生蟲感染食物:魚、蝦、蟹、蛋、雞、牛奶藥物:青霉素、頭孢菌素、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、噻嗪類利尿劑等其它:花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬及寒冷刺激等第3頁，共68頁。過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎,毛細(xì)血管脆性及通透性增高,血液外滲,從而引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟器官等多部位病變主要為體液免疫異常,但也涉及細(xì)胞免疫,同時(shí)有細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)的參與,遺傳免疫因素的作用也同時(shí)存在第4頁，共68頁。過敏性紫癜的病理主要病理為小血管壁纖維素樣壞死,炎細(xì)胞浸潤等,血管壁有IgA沉積右下圖示急性壞死性小動(dòng)脈炎(HE染色,×300)第5頁，共68頁。過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)單純型(紫癜型):最常見，表現(xiàn)為皮膚紫癜腹型(Henoch型)關(guān)節(jié)型(Schonlein型)腎型:病情最為嚴(yán)重,是影響預(yù)后的重要因素混合型第6頁，共68頁。紫癜性腎炎概述過敏性紫癜的腎炎發(fā)生率國外:40%～50%我國:29.1%～55.1%兒童:33%成人:63%第7頁，共68頁。紫癜性腎炎概述全世界分布,但非洲少紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位兒童紫癜性腎炎僅次于急性腎炎和原發(fā)性腎病綜合征占兒童腎病的9.6%～19.3%在兒童繼發(fā)性腎病中占40%～70%第8頁，共68頁。紫癜性腎炎概述腎炎發(fā)生的時(shí)間較早4周內(nèi):85%6周內(nèi):91%6個(gè)月內(nèi):97%第9頁，共68頁。紫癜性腎炎概述腎受累危險(xiǎn)性增高的因素年齡大皮疹分布廣、有腹痛和消化道出血早期出現(xiàn)癥狀多:如出現(xiàn)所有表現(xiàn)者,受累率50%以上第10頁，共68頁。紫癜性腎炎概述腎功能損害持續(xù)的因素皮疹持續(xù)時(shí)間長血尿并蛋白尿(尿蛋白>1.0g/d)第11頁，共68頁。紫癜性腎炎發(fā)病機(jī)制引起機(jī)體異常免疫應(yīng)答,激發(fā)B細(xì)胞克隆增殖感染源或變應(yīng)原遺傳背景的個(gè)體系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，并可伴有不同程度的新月體形成紫癜性腎炎+IgA、IgG等沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管襻第12頁，共68頁。紫癜性腎炎的病理

--國際兒童腎臟病研究會(huì)病理分型I型:腎小球微小病變

II型:僅表現(xiàn)為系膜增生III型:(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生或硬化,50％以下的腎小球形成新月體IV型:(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生或硬化,50％～75％的腎小球新月體形成V型:(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生或硬化,75％以上的腎小球新月體形成VI型:假膜增生型第13頁，共68頁。紫癜性腎炎的病理I型:輕微病變型(PASM染色,×400)第14頁，共68頁。紫癜性腎炎的病理II型:系膜增生型(PASM染色,×400)第15頁，共68頁。紫癜性腎炎的病理III型(光鏡PAS染色,x150):腎小球有局灶節(jié)段性腎小球系膜細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管腔有白細(xì)胞(箭頭)第16頁，共68頁。紫癜性腎炎的病理

--新月體的意義新月體是影響預(yù)后的重要因素,50%以上腎小球新月體形成的患者預(yù)后較差過敏性紫癜是兒童新月體性腎小球腎炎最常見的原因40%的患者活檢有新月體,其中,50%以下腎小球新月體形成占80%,50%-75%腎小球新月體形成占20%,超過75%腎小球新月體形成的較為罕見第17頁，共68頁。紫癜性腎炎的病理

--免疫熒光IgA在系膜區(qū)和毛細(xì)血管襻沉積,可伴有IgG、IgM和C3，一般無C1q和C4增生損害明顯者:毛細(xì)血管壁常有節(jié)段性IgA下圖:系膜區(qū)顆粒狀及毛細(xì)血管壁節(jié)段性IgA沉積第18頁，共68頁。紫癜性腎炎的病理

--電鏡系膜區(qū)電子致密物沉積,常小而分散活動(dòng)明顯者,系膜區(qū)可有大而多的沉積,伴毛細(xì)血管壁受累(包括小的內(nèi)皮下和散在的小到大的駝峰樣上皮下沉積)圖:系膜有電子致密物沉積,

內(nèi)皮下有節(jié)段性電子致密物沉積第19頁，共68頁。紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)常規(guī)尿檢發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜腎臟受累率為40%-60%尿檢正常者腎活檢也可發(fā)現(xiàn)腎小球炎癥病變腎臟病多發(fā)生于全身其他臟器受累后數(shù)天或數(shù)周第20頁，共68頁。紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)主要為短暫或持續(xù)鏡下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿少見部分患兒可表現(xiàn)為急性進(jìn)行性腎衰竭、高血壓和不同程度腎損害腎臟受累的程度與皮膚、胃腸道和關(guān)節(jié)受累的嚴(yán)重程度無關(guān)大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解2-5%可進(jìn)展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者進(jìn)展到ESRD第21頁，共68頁。紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)2008年中華兒科學(xué)分會(huì)臨床分6型孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎炎型腎病綜合征型急進(jìn)性腎炎型慢性腎炎型第22頁，共68頁。紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)

--皮疹多以典型皮膚紫癜為首發(fā)以四肢伸側(cè)及臂部多見，軀干極少累及大小不等，對(duì)稱分布，分批出現(xiàn)，可伴皮膚水腫、蕁麻疹，單獨(dú)或互相融合，顏色深淺不一，高出皮面，按之不褪色，7~14日逐漸消退第23頁，共68頁。紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)

--皮疹重者:紫癜可融合成大血皰,中心壞死病理:白細(xì)胞破碎性血管炎表現(xiàn)第24頁，共68頁。紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)

--腹部表現(xiàn)腹部癥狀有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、血便其中腹痛最為常見，常為腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛,多位于臍周和下腹部，部分有易與闌尾炎相混淆的右下腹痛發(fā)作時(shí)可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進(jìn)而誤診為急腹癥52%有不同程度胃腸道出血,多為自限性,嚴(yán)重腸道出血發(fā)生率為0-8.2%腸套疊發(fā)生率<3%,腸穿孔和腸梗阻發(fā)生率均為0.5%第25頁，共68頁。紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)

--腹部表現(xiàn)內(nèi)鏡特點(diǎn)粘膜充血水腫、紅斑、粘膜下出血、糜爛和潰瘍,糜爛和潰瘍多沿粘膜襞環(huán)形分布,與腸道血管走行相符病變多發(fā)、范圍廣泛,與臨床癥狀嚴(yán)重程度及病變持續(xù)不愈的病程相關(guān)以小腸為重,十二指腸降部和回腸病變重于胃和結(jié)腸第26頁，共68頁。紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)

--腹部表現(xiàn)右下圖:胃鏡下顯示,在十二指腸降部有粘膜下紅斑和出血第27頁，共68頁。紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)

--腹部表現(xiàn)結(jié)腸鏡:回腸末端潰瘍,粘膜下出血第28頁，共68頁。紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)

--關(guān)節(jié)表現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)以膝、腕、肘、踝受累多見主要為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹反復(fù)發(fā)作，呈游走性經(jīng)數(shù)日而愈,不留關(guān)節(jié)畸形第29頁，共68頁。紫癜性腎炎的實(shí)驗(yàn)室檢查毛細(xì)血管鏡:毛細(xì)血管擴(kuò)張,扭曲及滲出性炎性反應(yīng)尿常規(guī):血尿、蛋白尿、管型尿血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血均正常無特異性血清學(xué)試驗(yàn)指標(biāo)：IgA,IgA-RF,含IgA的免疫復(fù)合物可增高第30頁，共68頁。紫癜性腎炎的腎臟活檢腎穿刺活檢的必要性

--需進(jìn)一步明確診斷者

--尿蛋白持續(xù)升高者

--腎功能損害者第31頁，共68頁。紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

--2008年中華兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組臨床表現(xiàn)：典型紫癜+腎臟受累過敏性紫癜病程中(多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)),出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿注意血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血檢查正常小部分患兒即使多次尿常規(guī)正常,腎活檢已有腎小球及小管間質(zhì)病變第32頁，共68頁。紫癜性腎炎的早期診斷尿微量清蛋白增高:提示腎小球?yàn)V過膜屏障損傷尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2微球蛋白增高:腎小管早期損傷指標(biāo)第33頁，共68頁。紫癜性腎炎的鑒別診斷單純根據(jù)腎臟病理及免疫病理的改變很難與IgA腎病相區(qū)別，二者鑒別取決于臨床表現(xiàn)如典型的皮疹此外還應(yīng)與原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎的腎損害、狼瘡腎炎和冷球蛋白血癥腎損害相鑒別第34頁，共68頁。紫癜性腎炎與IgA腎病的比較

紫癜性腎炎IgA腎病僅18.6%完全緩解,48.6%留無癥狀性血尿和(或)蛋白尿

多,均有皮膚紫癜,59.2%胃腸癥狀,46.7%有關(guān)節(jié)痛腎外癥狀少,僅3.2%有腹痛光鏡46.2%有球性硬化、40.0%節(jié)段硬化,12.9%節(jié)段內(nèi)皮增生4.5%球性硬化,7.5%節(jié)段硬化,56.7%節(jié)段內(nèi)皮增生電鏡電子致密物稀疏、松散,沉積部位分布較廣泛,位于腎小球系膜、內(nèi)皮下甚至基底膜內(nèi)電子致密物成密集團(tuán)塊狀,主要局限于系膜區(qū)及旁系膜區(qū)62.7%腎小球免疫沉積物中含IgG8.1%腎小球免疫沉積物中含IgG,多為IgA伴IgM和(或)C3沉積隨訪2年預(yù)后62.7%完全緩解免疫熒光張啟東,等.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,3第35頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--消除致病因素防治感染清除局部病灶(如扁桃體炎等),驅(qū)除腸道寄生蟲可以通過檢查過敏原尋找過敏物質(zhì)切斷過敏原接觸途徑,避免接觸可能致敏的食物及藥物等第36頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--皮膚損害蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫用抗組胺藥氯雷他定(開瑞坦)5mg(<30kg)或10mg(>30kg),每日1次,也可用撲爾敏(氯苯那敏)或異丙嗪改善血管通透性藥:維生素C,蘆丁等第37頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--皮膚損害蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫靜脈用鈣劑H2受體阻滯劑西咪替丁競(jìng)爭(zhēng)性拮抗組胺,改善血管通透性,減輕皮膚粘膜及內(nèi)臟水腫、出血20~40mg/(kg·d),分2次靜滴,1~2周后改15~20mg/(kg·d),分3次口服,持續(xù)1～2周第38頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療對(duì)尿常規(guī)輕度改變(即鏡下血尿,輕微蛋白尿)、腎功能正常、腎活檢僅輕微或呈局灶性系膜增生者,先對(duì)癥處理(水腫、高血壓者,予利尿及降壓),隨訪觀察,定期監(jiān)測(cè)癥狀較明顯者應(yīng)用激素治療,對(duì)大多數(shù)患者有效第39頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--激素適應(yīng)證臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征、腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎病理為彌漫性系膜增生性腎炎伴局灶或彌漫性細(xì)胞新月體形成或呈膜增生性腎炎者第40頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--激素用法潑尼松1~2mg/(kg·d),療程3個(gè)月,必要時(shí)可適當(dāng)延長甲潑尼松龍沖擊15~30mg/(kg·d),每日或隔日1次,3次為1療程靜滴>1.5~2h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/(kg·d),漸減量停用第41頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--免疫抑制劑適于一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進(jìn)性腎炎與激素聯(lián)用,使腎功能和組織學(xué)改善,尤其對(duì)有明顯新月體形成并腎功能不全和(或)高血壓、少尿的腎病綜合征第42頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--免疫抑制劑霉酚酸酯(驍悉)重癥基本藥及時(shí)有效地控制急性血管炎,縮短病程,改善預(yù)后口服15~30mg/(kg·d),至少6個(gè)月,一般1~2年第43頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--免疫抑制劑環(huán)磷酰胺(CTX)重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時(shí)2.5mg/(kg·d),口服(分3次)或靜滴,療程8~12周總量口服<250mg/kg,靜注<150mg/kg,減少性腺損害第44頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--血小板抑制劑無血小板數(shù)量變化,但呈現(xiàn)血小板活化亢進(jìn)雙嘧達(dá)莫3～5mg/(kg·d),分次口服阿司匹林3～5mg/(kg·d),或25～50mg/d,每天1次第45頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--抗凝劑血液粘稠度增高,易使免疫復(fù)合物沉積,血小板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾病不易緩解高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn):血漿白蛋白<20g/L,血漿纖維蛋白原>6g/L,抗凝血酶原<70%或(和)D2二聚體濃度>1mg/L第46頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--抗凝劑肝素:120～150u/kg+GS靜滴,1/日,1~2周低分子肝素:抗因子Xa，(60-100)活性單位/(kg·d),皮下注射,1～2次/d,連用7~10d，Ccr<20ml/min時(shí),劑量減半尿激酶:1000～1500u/(kg·d),靜滴,14d為1療程,根據(jù)病情用1～2個(gè)療程尿激酶靜脈沖擊:重癥者可用,每次2500～3000u/kg第47頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--鈣通道拮抗劑能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣,并有抑制血小板聚集作用硝苯吡啶:0.25～1.0mg/(kg·d),分3次口服第48頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑通過減少腎細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積、拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展福辛普利5mg(<30kg體重者)或10mg(>30kg體重者)每天1次口服氯沙坦、纈沙坦等第49頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--抗氧化劑對(duì)消除遷延性鏡下血尿有效常用維生素E或維生素C,6周為1療程維生素E:0.1~0.2g,1~2次/日,不宜太大劑量,防止血液高凝狀態(tài)第50頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--免疫球蛋白用于治療難治性及重癥者,尤其是激素抵抗者對(duì)消除癥狀,縮短病程,預(yù)防復(fù)發(fā)療效顯著有出現(xiàn)急性腎功衰竭或持續(xù)腎損傷個(gè)案報(bào)道仍處于試驗(yàn)階段,缺乏大組病例的統(tǒng)計(jì)和對(duì)照研究,避免盲目使用第51頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--中成藥雷公藤多甙較強(qiáng)抗炎和免疫抑制作用,可改善腎小球毛細(xì)血管壁通透性,消除尿中蛋白和紅細(xì)胞,減輕腎損傷激素療效不佳者,可試用1mg/(kg·d),分2～3次口服,療程3～6個(gè)月第52頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療

--中成藥大黃素抑制系膜細(xì)胞增殖和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生對(duì)成人療效明顯缺乏在兒童中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)第53頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案結(jié)合病理分級(jí)和臨床分型的個(gè)體化治療,長期隨訪高度蛋白尿、腎病綜合征、病理呈彌漫改變盡早用激素和免疫抑制劑潑尼松1.5~2.0mg/(kg·d)(最大60mg/d)4周,后移行或直接改為隔日使用,后漸減,全程9~12個(gè)月同時(shí)環(huán)磷酰胺20~25mg/(kg·d),8~12周,總量<(200~250)mg/kg第54頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案有50%以上腎小球新月體形成者口服激素前,先甲基潑尼松龍沖擊1~2個(gè)療程(每療程3次),15~30mg/kg,每日或隔日使用,總量不超過1000mg同時(shí)抗凝(常用肝素或低分子肝素)4周,后改華法令口服4周,雙嘧達(dá)莫口服8周第55頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案急進(jìn)性腎炎者:甲潑尼松龍沖擊+環(huán)磷酰胺+肝素+雙嘧達(dá)莫四聯(lián)療法,必要時(shí)透析或血漿置換重癥者:早期可大劑量丙種球蛋白和尿激酶急性期后持續(xù)蛋白尿或血壓高者:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,除可控制血壓、減少蛋白尿外,還可保護(hù)腎功能,延緩慢性進(jìn)展第56頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案

--中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組(2008年)孤立性血尿或病理I級(jí):僅對(duì)過敏性紫癜進(jìn)行相應(yīng)治療血尿和蛋白尿或病理IIa級(jí):雷公藤,療程3月,必要時(shí)稍延長；ACEI類及ARB類藥物可降低尿蛋白急性腎炎型(尿蛋白>1.0g/d)或病理IIb、IIIa級(jí):雷公藤,療程3～6個(gè)月第57頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案

--中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組(2008年)腎病綜合征型或病理IIIb、IV級(jí):傾向激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中療效最為肯定的是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療急進(jìn)性腎炎型或病理Ⅳ、Ⅴ級(jí):甲潑尼松龍沖擊+環(huán)磷酰胺+肝素+雙嘧達(dá)莫四聯(lián)療法,必要時(shí)透析或血漿置換第58頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案

--南京軍區(qū)總醫(yī)院主要是針對(duì)成人患者的方案,兒童缺乏經(jīng)驗(yàn),推薦參照應(yīng)用分為輕、中、重三型以激素、驍悉、雷公藤和大黃素構(gòu)成治療核心第59頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案

--南京軍區(qū)總醫(yī)院類型蛋白尿血尿高血壓腎功能損害腎病理改變

g/24h輕型<2.0鏡下無無系膜增生中型>2.0鏡下/肉眼無/有輕度彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段硬化新月體<30%

伴毛細(xì)血管襻壞死重型>3.0鏡下/肉眼有有重度系膜增生新月體>30%

伴毛細(xì)血管襻壞死第60頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案

--南京軍區(qū)總醫(yī)院輕度潑尼松0.6mg/(kg·d),服4周后漸減至隔日頓服,維持量隔日10mg同時(shí)服雷公藤多甙1mg/(kg·d)和大黃素100mg,2次/d尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持,總療程>1年第61頁，共68頁。紫癜性腎炎的治療方案

--南京軍區(qū)總醫(yī)院中度甲潑尼松龍0.5g靜滴,1次/日,3d,后服潑尼松0.5mg/(kg·d),4周后漸減至隔日頓服,維持隔日10mg同時(shí)服雷公藤1mg/(kg·d)和大黃素100mg,2次/d尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持維持期加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,總療程>2