2020版：特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識(全文)

2020版：特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識（全文）預(yù)防接種是預(yù)防、控制乃至消除疫苗可預(yù)防傳染疾病最經(jīng)濟(jì)有效的手段，也是政府為群眾提供的最基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一。兒童預(yù)防接種的普及使全國疫苗可預(yù)防疾病發(fā)病率降至歷史最低水平。我國免疫規(guī)劃仍面臨諸多挑戰(zhàn)，其中提高特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種率，仍需要全社會(huì)的共同努力?；诖?，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)召集專家撰寫《特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種(廣東)專家共識》，審視疫苗使用數(shù)據(jù)及國內(nèi)外使用經(jīng)驗(yàn)，旨在更加科學(xué)、規(guī)范地為特殊狀態(tài)兒童提供預(yù)防接種保障，提高全民接種率。本共識涉及腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器官移植、免疫功能缺陷、心臟疾病、新生兒等幾種特殊狀態(tài)兒童的預(yù)防接種。同時(shí)本共識強(qiáng)調(diào)，群體情況不能代表個(gè)體表現(xiàn)，針對具體個(gè)體需嚴(yán)格參照疫苗說明書和國內(nèi)接種指南。1國內(nèi)疫苗情況及分類由于中國國情與歐美國家不同，國外的疫苗指南并不能直接應(yīng)用于國內(nèi)。例如，與多數(shù)國家應(yīng)用的甲型肝炎病毒甲醛滅活疫苗相比，國內(nèi)更多采用的是免疫原性更強(qiáng)的自研減毒活疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"1,\t"/CN101070202006/_blank"2]；乙型腦炎(簡稱乙腦)病毒因?yàn)樵跉W美、澳洲等地發(fā)病率較低，無需疫苗廣泛防護(hù)，所以歐美各國均未將該疫苗列入常規(guī)計(jì)劃中，我國則由于該疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)度高，將其列入Ⅰ類計(jì)劃疫苗防護(hù)，且與發(fā)達(dá)國家通用的滅活疫苗不同，我國廣泛使用的是減毒活疫苗(SA14-14-2)(\t"/CN101070202006/_blank"表1)[\t"/CN101070202006/_blank"3]。表1國內(nèi)主要疫苗種類Table1MajorvaccinecategoriesinChina2疫苗不良事件與疫苗猶豫2.1疫苗不良事件部分兒童接種疫苗后會(huì)出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、紅腫等不良反應(yīng)[\t"/CN101070202006/_blank"4]，但很少發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要疫苗不良事件表現(xiàn)及相應(yīng)處理見\t"/CN101070202006/_blank"表2。公眾對疫苗安全性的認(rèn)識和爭議有所增加，這主要是因?yàn)橐呙缃臃N群體的增加，使得接種后發(fā)生的不良事件隨接種群體的擴(kuò)大而有所增加。這些不良事件包括對疫苗的真實(shí)反應(yīng)和與疫苗接種相關(guān)的偶合事件。盡管公眾可能對疫苗安全性存在擔(dān)憂，但與這些疫苗所預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)相比，疫苗接種獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。表2主要疫苗不良事件表現(xiàn)及處理Table2Characteristicsandtreatmentsofthecommonadverseeventsaftervaccination2.2疫苗猶豫世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于疫苗猶豫的策略咨詢專家工作組提供了以下定義[\t"/CN101070202006/_blank"5]。(1)疫苗猶豫是指盡管可獲得疫苗接種服務(wù)，但仍延遲或拒絕接種疫苗。疫苗猶豫的行為是復(fù)雜的，具有背景特異性，根據(jù)時(shí)間、地點(diǎn)和疫苗的不同而存在差異。其受多種因素影響，如懈怠、便利性及信心。(2)懈怠是指自認(rèn)為疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低。(3)便利性是指疫苗產(chǎn)品供應(yīng)情況、接種者家庭的支付能力及接種服務(wù)的可及性。(4)信心是指相信疫苗的安全性和有效性，信任醫(yī)療保健系統(tǒng)及推薦疫苗接種的政策制定者。盡管國內(nèi)全部疫苗拒絕的總體比例較低(<2%)，但有大量父母拒絕接種1種或多種疫苗，或要求采用替代性接種方案接種疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"6]。尤其對于特殊狀態(tài)兒童的家長來說，他們對于疫苗的安全性及對本身疾病的擔(dān)憂、疾病診治所帶來的各種繁雜事務(wù)的壓力均加劇了這一現(xiàn)象。由于特殊狀態(tài)兒童較普通兒童更易遭受感染，尤其應(yīng)注意該群體兒童的預(yù)防接種，要做好疫苗猶豫風(fēng)險(xiǎn)性的充分告知和家長思想工作。疫苗猶豫及拒絕最常見的原因是對于疫苗安全性的擔(dān)心。具體的安全性疑問包括上述的不良事件、某些疫苗的特異性不良反應(yīng)及更普遍化的擔(dān)心，一些負(fù)面的意外事件和媒體消息，以及反疫苗團(tuán)體的活動(dòng)信息和宣傳(尤其在西方國家)加劇了父母對安全性的擔(dān)憂[\t"/CN101070202006/_blank"7]，疫苗常見安全性疑問及目前結(jié)論見\t"/CN101070202006/_blank"表3。表3疫苗常見安全性疑問及目前結(jié)論Table3Commonsafetyquestionsaboutvaccinesandcurrentconclusions與接種了疫苗的同齡人相比，未接種疫苗的兒童獲得疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。觀察性研究和數(shù)學(xué)模型顯示，水痘風(fēng)險(xiǎn)約增加至9倍，麻疹高達(dá)35倍，百日咳則為6～28倍[\t"/CN101070202006/_blank"12,\t"/CN101070202006/_blank"13]。3腫瘤患兒的預(yù)防接種3.1接受化療前的患兒腫瘤患兒應(yīng)在放療、化療前及接受其他免疫抑制劑治療前接種所有需要接種的疫苗，見\t"/CN101070202006/_blank"表4。滅活疫苗應(yīng)在化療、放療2周前接種，活病毒疫苗應(yīng)在放療、化療4周前接種。一般無需在放療、化療后再次接種，但造血干細(xì)胞移植(hematopoieticcelltransplantation，HCT)受者除外。表4腫瘤患兒預(yù)防接種方案Table4Vaccinationprogramforchildrenwithtumor3.2接受放療、化療且在腫瘤確診前未完成初免計(jì)劃的患兒接受免疫抑制治療的患兒和/或惡性腫瘤控制不佳的患兒禁止接種活疫苗[包括卡介苗(bacilluscalmette－guerin，BCG)、麻腮風(fēng)(measles－mumps－rubellavaccine，MMR)疫苗、水痘疫苗(varicellavaccine)和輪狀病毒疫苗(rotavirusvaccine)等][\t"/CN101070202006/_blank"14](\t"/CN101070202006/_blank"表4)。如果惡性腫瘤已緩解，則建議在化療結(jié)束3個(gè)月后，或抗B淋巴細(xì)胞免疫治療6個(gè)月后，對血清學(xué)陰性者接種上述疫苗(條件不允許可不進(jìn)行血清學(xué)檢測直接接種)[\t"/CN101070202006/_blank"15]。推薦在放療、化療及免疫抑制的間歇期和維持期使用滅活疫苗。接受這些治療的患兒免疫記憶功能仍然存在，可按常規(guī)或強(qiáng)化免疫計(jì)劃接種滅活疫苗。由于免疫功能較健康人受損，疫苗的免疫應(yīng)答可能達(dá)不到最佳效果，是否給予補(bǔ)種，可咨詢免疫專科醫(yī)師進(jìn)行評估[\t"/CN101070202006/_blank"16]。重度中性粒細(xì)胞減少(絕對中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L)期間不應(yīng)接種疫苗，以避免誘發(fā)急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少。3.3放療、化療期間曾接種滅活疫苗患兒的疫苗復(fù)種方案對于放療、化療期間曾接種滅活疫苗的惡性腫瘤緩解期患兒，在化療結(jié)束3個(gè)月后或抗B淋巴細(xì)胞抗體(如利妥昔單抗等)治療結(jié)束6個(gè)月后，應(yīng)檢查抗體滴度，對于血清學(xué)陰性患兒，建議采用以下疫苗復(fù)種方案，且可同時(shí)接種(亦可無需事先檢測抗體效價(jià)即可接種以下大多數(shù)疫苗)。(1)單劑量MMR疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(inactivatedpoliovirusvaccine，IPV)、乙型肝炎疫苗；(2)1劑13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(13－valentpneumococcalconjugatevaccine，PCV13)(前提是以往未接種與年齡相適應(yīng)的劑次)；(3)1劑或多劑23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗(23－valentpneumococcalpolysaccharidevaccine，PPV23)(在PCV13后接種)；(4)1劑b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗(前提是年齡<5歲，或年滿5歲但無脾)；(5)1劑流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)疫苗(無脾者可接種ACYW流腦多糖疫苗)；(6)4價(jià)人乳頭狀瘤病毒疫苗(4－valenthumanpapillomavirusvaccine，4vHPV)：前提是年齡>9歲，如果已完成初免，則再接種1劑；如果以往未預(yù)防接種，則采取3劑次方案(0、2和6個(gè)月)；(7)若有條件，應(yīng)在接種MMR疫苗后6～8周檢測麻疹和風(fēng)疹抗體狀態(tài)，未實(shí)現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)化者應(yīng)再次接種。水痘病毒血清學(xué)陰性者應(yīng)在停止化療至少6個(gè)月后接受2劑次水痘疫苗接種程序。4其他血液系統(tǒng)疾病的預(yù)防接種4.1出血性疾病及接受抗凝治療患兒出血性疾病患兒(如血友病)存在疫苗注射后局部血腫的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在接受凝血因子替代療法或類似治療后，盡快安排肌內(nèi)注射接種疫苗。對于接受抗凝治療的患兒應(yīng)明確抗凝治療的持續(xù)時(shí)間，如為短期可推遲接種。在預(yù)防接種前應(yīng)進(jìn)行抗凝水平檢測，如果國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>3.0(華法林)或給藥后4h的抗Ⅹa[低分子肝素(LMWH)]水平>0.5U/mL，應(yīng)延遲肌內(nèi)注射。出血性疾病患兒或接受抗凝治療者，亦可考慮皮下接種途徑減少出血及血腫(肱三頭肌上外側(cè)，23G或25G針頭，與皮膚45°進(jìn)針)。但通過皮下途徑接種疫苗，可能導(dǎo)致免疫應(yīng)答下降，需要接種額外的劑次，因此如果疫苗接種僅有肌內(nèi)注射模式，仍首選肌內(nèi)接種(請咨詢專家意見)。其他措施：可采用細(xì)針(23G或更小口徑)；接種后不可揉搓注射部位，應(yīng)用力按壓5～10min；告知疫苗接種者/看護(hù)人血腫風(fēng)險(xiǎn)；出現(xiàn)小血腫可采用冰敷和固定[\t"/CN101070202006/_blank"17]。4.2有血小板減少癥病史患兒有血小板減少癥或血小板減少性紫癜病史的兒童接種MMR疫苗后，可能出現(xiàn)臨床意義的血小板減少[\t"/CN101070202006/_blank"18,\t"/CN101070202006/_blank"19]，美國預(yù)防接種咨詢委員會(huì)(AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices，ACIP)建議對于有血小板減少癥病史的患兒，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和效益的評估結(jié)果來酌情決定是否接種此類疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"20]。4.3脾功能受損、脾切除患兒脾臟是體內(nèi)最大的淋巴器官，是生產(chǎn)IgM抗體的主要場所之一。脾竇通過單核巨噬細(xì)胞吞噬循環(huán)中的細(xì)菌，特別是未受調(diào)理作用的微生物[\t"/CN101070202006/_blank"21]。在脾功能受損病因中，血液系統(tǒng)疾病占很大比例(如血紅蛋白病，包括鐮狀細(xì)胞病、溶血性疾病、異基因HCT等)，甚至導(dǎo)致脾切除[如原發(fā)性免疫性血小板減少癥(immunethrombocytopenia，ITP)、脾功能亢進(jìn)、脾切除等]。明顯脾功能損傷可導(dǎo)致莢膜微生物感染及相關(guān)膿毒癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，包括肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和Hib[\t"/CN101070202006/_blank"22]，應(yīng)積極接受相應(yīng)細(xì)菌疫苗的預(yù)防接種[\t"/CN101070202006/_blank"23](\t"/CN101070202006/_blank"表5)。表5解剖性無脾或功能性無脾患兒的預(yù)防接種Table5Vaccinationprogramforchildrenwithanatomicalorfunctionalabsenceofspleen疫苗應(yīng)盡量在脾切除術(shù)前14d接種完畢。可同時(shí)在不同解剖部位進(jìn)行多種疫苗接種(但某些疫苗不能同時(shí)接種，如PCV13與PPV23)。如術(shù)前未接種，可在手術(shù)14d后接種，明顯脾功能受損患兒亦應(yīng)按此推遲接種(\t"/CN101070202006/_blank"表5)[\t"/CN101070202006/_blank"24,\t"/CN101070202006/_blank"25]。5輸注免疫球蛋白和其他血液制品后的預(yù)防接種接受輸血(包括大量輸血)者無需重復(fù)接種既往接種過的疫苗。滅活疫苗的使用方式：滅活的抗原通常不受循環(huán)抗體的影響，因此滅活疫苗可在輸入抗體之前、之后或同時(shí)接種。對于某些傳染病(如乙型肝炎、狂犬病和破傷風(fēng))的暴露后預(yù)防，可推薦同時(shí)使用抗體(免疫球蛋白)和疫苗。減毒活疫苗的使用方式：免疫球蛋白和含血漿的血液產(chǎn)品含有來自供體的血液抗體，可能會(huì)抑制機(jī)體對腸胃外活病毒疫苗(如乙腦減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗)的免疫應(yīng)答。接受任何血液制品(包括免疫球蛋白、血漿或血小板)后再接種胃腸外減毒活疫苗仍需間隔3～11個(gè)月，二者的間隔時(shí)間取決于所給予的免疫球蛋白的類型和半衰期(\t"/CN101070202006/_blank"表6)。血液制品不影響口服活疫苗(脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗和輪狀病毒疫苗)的接種[\t"/CN101070202006/_blank"26]。在使用腸胃外活病毒疫苗后的14d內(nèi)，如需要使用含抗體的產(chǎn)品，應(yīng)在一定時(shí)間間隔后重復(fù)使用疫苗劑量。表6血液制品治療和減毒活疫苗接種之間的推薦間隔時(shí)間[\t"/CN101070202006/_blank"27]Table6Recommendedintervalbetweenbloodproducttreatmentandliveattenuatedvaccination[\t"/CN101070202006/_blank"27]6激素所致免疫功能低下患兒的預(yù)防接種皮質(zhì)類固醇的治療劑量和持續(xù)時(shí)間決定了其對免疫系統(tǒng)的影響。即使給予更低的劑量也可能導(dǎo)致兒童的免疫應(yīng)答出現(xiàn)一定程度的損害。接受小到中等劑量全身性糖皮質(zhì)激素治療[潑尼松及其等效藥物<2mg/(kg·d)或患兒體質(zhì)量>10kg，<20mg/d，治療<1周；或日劑量較低(1mg/kg)及隔日給藥方案，治療<4周]，滅活疫苗接種不受影響，也可接種減毒活疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"28]。接受中等或大劑量全身性糖皮質(zhì)激素治療[潑尼松或其等效藥物≥2mg/(kg·d)或患兒體質(zhì)量>10kg，≥20mg/d][\t"/CN101070202006/_blank"14]：(1)滅活疫苗：可接種(免疫功能抑制，免疫應(yīng)答降低，預(yù)防接種的效果因人而異)。(2)減毒活疫苗：停用激素治療>3個(gè)月，可接種[\t"/CN101070202006/_blank"28]。7HCT的預(yù)防接種7.1HCT對免疫功能及預(yù)防接種的影響患兒在接受HCT后存在嚴(yán)重的免疫功能損傷[\t"/CN101070202006/_blank"29]，對疫苗的保護(hù)性免疫反應(yīng)較差，且在接種病毒活疫苗后可能出現(xiàn)病毒增殖，因此需設(shè)計(jì)合理的HCT疫苗接種方案[\t"/CN101070202006/_blank"30,\t"/CN101070202006/_blank"31]。異基因HCT接受移植物后可提供給受體免疫保護(hù)作用，但這種保護(hù)作用短暫且受HCT預(yù)處理方案、移植物抗宿主病(graftversushostdisease，GVHD)及移植后免疫抑制劑應(yīng)用等因素影響。7.2HCT前預(yù)防接種免疫功能正常的HCT候選者應(yīng)根據(jù)年齡、疫苗接種史和疾病暴露史，按常規(guī)接種計(jì)劃進(jìn)行疫苗接種[\t"/CN101070202006/_blank"23]。其中，病毒活疫苗接種應(yīng)在預(yù)處理方案開始4周前完成，而滅活疫苗應(yīng)在預(yù)處理方案開始2周前完成(\t"/CN101070202006/_blank"表7)。表7造血干細(xì)胞移植患兒的預(yù)防接種Table7Vaccinationprogramforchildrenwithhematopoieticcelltransplantation7.3HCT后預(yù)防接種患兒在HCT后早期存在嚴(yán)重的體液、細(xì)胞免疫抑制，之后免疫功能逐漸恢復(fù)，產(chǎn)生功能性B淋巴細(xì)胞和出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞反應(yīng)[\t"/CN101070202006/_blank"30]。若出現(xiàn)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)，則提示患兒免疫系統(tǒng)的恢復(fù)[\t"/CN101070202006/_blank"32]。HCT最初24個(gè)月內(nèi)，受者應(yīng)完全避免接種病毒活疫苗；無活動(dòng)性GVHD且未使用免疫抑制劑的患兒，HCT后24個(gè)月需接種部分特定疫苗。預(yù)防接種的方法總結(jié)，見\t"/CN101070202006/_blank"表7[\t"/CN101070202006/_blank"23]。8腎臟病及腎移植患兒的預(yù)防接種8.1腎臟病和腎移植中重度免疫功能低下的患兒重度免疫功能低下患兒禁忌接種活疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"33]。(1)GVHD患兒、移植2年內(nèi)或仍接受免疫抑制藥物的腎移植受體。(2)接受大劑量激素和/或免疫抑制劑治療的腎臟病患兒。大劑量激素指每日潑尼松(或等量其他劑型)劑量>2mg/kg或≥20mg/d且連續(xù)用藥>1周，或每日劑量>1mg/kg且連續(xù)用藥>4周。等量其他劑型：5mg潑尼松對應(yīng)4mg甲潑尼龍、20mg氫化可的松、0.75mg地塞米松。8.2免疫抑制劑治療患兒的預(yù)防接種[\t"/CN101070202006/_blank"34]接受免疫抑制劑治療的腎臟患兒可接種滅活疫苗。減毒活疫苗應(yīng)在停用環(huán)磷酰胺>3個(gè)月，停用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)(如環(huán)孢素A、他克莫司)、來氟米特、嗎替麥考酚酯(MMF)>1個(gè)月后再接種。免疫功能抑制，免疫應(yīng)答降低，預(yù)防接種的效果因人而異。8.3生物制劑治療患兒預(yù)防接種接受生物制劑，如利妥昔單抗治療的腎臟病患兒建議停藥6個(gè)月后再接種疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"14]，因利妥昔單抗治療6～10個(gè)月患兒的體液免疫功能才逐漸恢復(fù)。8.4腎移植患兒預(yù)防接種接受腎移植的患兒應(yīng)在移植前完成相應(yīng)的疫苗預(yù)防接種。移植后禁止接種減毒活疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"35]，滅活疫苗可在移植后6個(gè)月再接種。腎移植患兒的預(yù)防接種建議見\t"/CN101070202006/_blank"表8。表8兒童常見腎臟病免疫抑制狀態(tài)下預(yù)防接種推薦Table8Recommendationsforvaccinationinimmunosuppressedchildrenwithcommonkidneydiseases8.5腎臟病和腎移植患兒部分疫苗接種注意事項(xiàng)8.5.1重組乙型肝炎疫苗所有慢性血液透析、腹膜透析患兒和腎移植受者均為乙型肝炎易感人群，推薦接種乙型肝炎疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"35,\t"/CN101070202006/_blank"36]。8.5.2肺炎鏈球菌疫苗慢性腎衰竭和腎病綜合征患兒是肺炎鏈球菌的易感人群，推薦接種肺炎鏈球菌疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"14]。可通過使用PPV23和PCV13這2種肺炎鏈球菌疫苗為此類患兒提供更廣泛的保護(hù)，但由于PPV23不能誘導(dǎo)2歲以下患兒產(chǎn)生足夠的免疫反應(yīng)，不推薦用于2歲以下。對于已完成PCV13計(jì)劃免疫(共4劑)的2歲以上慢性腎臟病(CKD)患兒，推薦在末次PCV13接種8周后接種1劑PPV23，5年后復(fù)種1劑；而對于未接種過PCV13的CKD患兒，若<6歲，推薦完成常規(guī)4劑PCV13接種后再接種2劑PPV23，若≥6歲，推薦接種1劑PCV13。8.5.3流感疫苗建議6個(gè)月以上的患兒接種。8歲以下的兒童和之前沒有抗體的個(gè)體，需要接種2劑滅活疫苗，2劑之間間隔應(yīng)≥1個(gè)月。既往已接種2劑或以上者，以后每年接種1劑流感疫苗即可[\t"/CN101070202006/_blank"37]。9免疫功能缺陷病患兒的預(yù)防接種9.1免疫功能缺陷病患兒的免疫情況在預(yù)防接種過程中，最重要的是要對接種兒童的免疫功能是否有異常進(jìn)行判斷和評估。一般來說，滅活疫苗在免疫功能低下的患兒和免疫功能正常者通常具有相同的安全性。然而，免疫功能低下者的免疫反應(yīng)強(qiáng)度和持久性可能會(huì)降低[\t"/CN101070202006/_blank"38]。評估體液免疫的檢查包括免疫球蛋白、免疫球蛋白亞群類水平和特異性抗體水平(如破傷風(fēng)和白喉)。證明細(xì)胞免疫狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)包括淋巴細(xì)胞數(shù)(即全血細(xì)胞分類計(jì)數(shù))，描述淋巴細(xì)胞亞群的計(jì)數(shù)和比例(即T淋巴細(xì)胞和CD4＋T淋巴細(xì)胞與CD8＋T淋巴細(xì)胞比值)，以及檢測特異性或非特異性刺激后T淋巴細(xì)胞增殖或功能的試驗(yàn)(如淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn))[\t"/CN101070202006/_blank"39]。9.2原發(fā)性免疫缺陷病(primaryimmunedeficiencydisease，PID)患兒的預(yù)防接種PID是先天性免疫功能受損的一類異質(zhì)性疾病，以單基因缺陷為主，迄今發(fā)現(xiàn)354多種疾病、344種基因，涉及天然免疫或適應(yīng)性免疫應(yīng)答。雖然單一種類的PID多為罕見病，但300多種PID的總和是一個(gè)較龐大的群體，總發(fā)病率約為1/5000[\t"/CN101070202006/_blank"40]。2017年國際免疫學(xué)會(huì)(IUIS)公布了PID最新分類(9大類)：聯(lián)合免疫缺陷病、其他已明確表型的免疫缺陷綜合征、抗體缺乏為主的免疫缺陷病、免疫失調(diào)病、吞噬細(xì)胞的數(shù)量和/或功能的先天性缺陷、固有免疫缺陷、自身炎癥性疾病、補(bǔ)體缺陷、自身抗體相關(guān)的擬表型PID。由于存在胎傳抗體，絕大多數(shù)患兒出生時(shí)無明顯臨床癥狀，且80%無家族史[\t"/CN101070202006/_blank"41]。對于PID患兒來說，接種減毒活疫苗存在風(fēng)險(xiǎn)，須注意詢問病史，建議警惕如下表現(xiàn)[\t"/CN101070202006/_blank"42]：反復(fù)細(xì)菌感染或深部皮膚/器官膿腫；1次或多次嚴(yán)重感染(如腦膜炎、骨髓炎、膿毒癥等)；感染呈慢性病程或常規(guī)治療無效；持續(xù)鵝口瘡或皮膚真菌感染，尤其1歲后復(fù)發(fā)性鵝口瘡；機(jī)會(huì)感染(肺囊蟲病、肺曲霉菌病等)；臍帶脫落延遲(>30d)；減毒活疫苗(特別是BCG)接種后不良反應(yīng)(如播散性BCG病、水痘疫苗感染、脊髓灰質(zhì)炎疫苗感染及輪狀病毒減毒活疫苗導(dǎo)致的腹瀉等)；持續(xù)低淋巴細(xì)胞(<2500個(gè)/μL)或其他血細(xì)胞減少癥(中性粒細(xì)胞缺乏)；胸腺缺如；家族中有PID患者或與其類似癥狀者。PID患兒接種滅活疫苗基本是安全的(免疫功能抑制，免疫應(yīng)答降低，預(yù)防接種的效果因人而異)。一般情況下禁忌接種活疫苗，但要根據(jù)接種疫苗的益處(如可預(yù)防嚴(yán)重致死性的感染)和疫苗本身引起的不良反應(yīng)之間的平衡做出決定[\t"/CN101070202006/_blank"38]。建議根據(jù)PID分類標(biāo)準(zhǔn)做疫苗接種決定(\t"/CN101070202006/_blank"表9)。表9原發(fā)性免疫缺陷病預(yù)防接種建議[\t"/CN101070202006/_blank"38,43]Table9Recommendationofvaccinationforchildrenwithprimaryimmunedeficiencydisease[\t"/CN101070202006/_blank"38,\t"/CN101070202006/_blank"43]9.3人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染患兒的預(yù)防接種小于2歲的HIV感染患兒接種疫苗后可產(chǎn)生較好的體液和細(xì)胞免疫，2歲后免疫反應(yīng)下降，所以HIV感染母親所生新生兒應(yīng)盡早接種疫苗。HIV流行20年后全球約有5萬名HIV感染兒童接種了口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，共報(bào)道了2例疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎(vaccine－associatedparalyticpoliomyelitis，VAPP)。出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的HIV感染者不建議接種疫苗。無癥狀性HIV感染和癥狀性HIV感染的疫苗接種禁忌證不同(\t"/CN101070202006/_blank"表10)。表10人類免疫缺陷病毒感染母親所生兒童國家免疫規(guī)劃疫苗建議Table10Nationalimmunizationprogramvaccinerecommendationforchildrenbornbymotherinfectedwithhumanimmunodeficiencyvirus與有免疫力的兒童相比，HIV感染的兒童感染水痘和帶狀皰疹后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高[\t"/CN101070202006/_blank"43,\t"/CN101070202006/_blank"44,\t"/CN101070202006/_blank"45]，HIV感染患兒預(yù)防接種程序見\t"/CN101070202006/_blank"表11。表11人類免疫缺陷病毒感染患兒預(yù)防接種程序[\t"/CN101070202006/_blank"47]Table11Vaccinationproceduresforchildrenwithhumanimmunodeficiencyvirusinfection[\t"/CN101070202006/_blank"47]CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μL的HIV感染兒童應(yīng)考慮接種水痘疫苗，12月齡以上的HIV感染者應(yīng)接受2劑單組分水痘疫苗，間隔3個(gè)月[\t"/CN101070202006/_blank"45,\t"/CN101070202006/_blank"46]。目前無重度免疫抑制(即≤5歲兒童的CD4＋T淋巴細(xì)胞百分比≥0.15持續(xù)≥6個(gè)月，>5歲兒童的CD4＋T淋巴細(xì)胞百分比≥0.15，且CD4＋T淋巴細(xì)胞≥200個(gè)/μL持續(xù)≥6個(gè)月)，無麻風(fēng)腮疫苗接種史的所有≥12月齡HIV感染者，建議接種2劑MMR疫苗。如果沒有檢測CD4＋T淋巴細(xì)胞百分比，可根據(jù)CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)評估是否為重度免疫抑制。以下情況定義為無重度免疫抑制：6～12月齡，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>750個(gè)/μL持續(xù)≥6個(gè)月；1～5歲，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500個(gè)/μL持續(xù)≥6個(gè)月。10神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的預(yù)防接種神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒預(yù)防接種建議見\t"/CN101070202006/_blank"表12。表12神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒預(yù)防接種建議Table12Vaccinationrecommendationforchildrenwithnervoussystemdiseases10.1熱性驚厥(febrileseizures，F(xiàn)S)FS不是預(yù)防接種的禁忌證，可以接種疫苗。預(yù)防接種可能會(huì)促發(fā)FS，但不存在導(dǎo)致或加重癲癇的危險(xiǎn)性。由疫苗引發(fā)的FS與其他非疫苗發(fā)熱誘發(fā)的FS具有相同的良好預(yù)后，兩者在日后FS發(fā)作頻率、發(fā)作總次數(shù)、FS轉(zhuǎn)歸、發(fā)生癲癇危險(xiǎn)性及智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育的遠(yuǎn)期預(yù)后等諸多方面均無明顯差異[\t"/CN101070202006/_blank"14]。疫苗接種的注意事項(xiàng)：應(yīng)該考慮在這種情況下對受種者接種特定疫苗的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。如果風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，則不應(yīng)接種疫苗，反之則應(yīng)接種疫苗。10.2癲癇疫苗接種均不會(huì)加重癲癇、腦性癱瘓或智力低下等神經(jīng)疾患的病情，也不會(huì)對其最終預(yù)后造成負(fù)面影響，因而不應(yīng)是常規(guī)疫苗接種的禁忌對象。但對診斷尚未確定，或癲癇發(fā)作尚未完全控制，或病情呈進(jìn)行性加劇的患兒，應(yīng)等待疾病診斷明確，或癲癇發(fā)作完全控制0.5年以上，或原發(fā)病情穩(wěn)定后再恢復(fù)正常疫苗接種程序。在可能情況下，盡量選用無細(xì)胞疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"14]。已經(jīng)控制的癲癇，或具有癲癇家族史，或病情已經(jīng)穩(wěn)定的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒不是疫苗接種的禁忌證，可以接種疫苗。但穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)病癥(如腦性癱瘓，控制良好的驚厥發(fā)作或發(fā)育延遲)、驚厥發(fā)作家族史不是禁忌證[\t"/CN101070202006/_blank"20]。需要注意：以前接種百日咳疫苗(無細(xì)胞或全細(xì)胞百日咳疫苗)后7d內(nèi)患過腦病者，不應(yīng)該接受額外劑量的含百日咳疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"20]。10.3神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病急性感染期、神經(jīng)系統(tǒng)感染進(jìn)展期不宜接種疫苗；感染治愈后或后遺癥期(病情已穩(wěn)定)可以進(jìn)行預(yù)防接種[\t"/CN101070202006/_blank"20,\t"/CN101070202006/_blank"48]。10.4神經(jīng)系統(tǒng)損傷及先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)疾病對于神經(jīng)系統(tǒng)損傷、先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全及腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)代謝病及遺傳性疾病、孤獨(dú)癥不是疫苗接種的禁忌證[\t"/CN101070202006/_blank"14]。11心臟疾病患兒的預(yù)防接種11.1先天性心臟病及心臟手術(shù)患兒簡單無分流或左向右分流先天性心臟病，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不并心力衰竭，可按計(jì)劃正常接種[\t"/CN101070202006/_blank"14]。左向右分流先天性心臟病，并顯著肺動(dòng)脈高壓、血流動(dòng)力學(xué)障礙及心力衰竭，短期內(nèi)需行體外循環(huán)下心血管手術(shù)的患兒，暫緩接種[\t"/CN101070202006/_blank"14]。發(fā)紺型先天性心臟病血流動(dòng)力學(xué)及心功能穩(wěn)定，行擇期手術(shù)的患兒，可按計(jì)劃正常接種；并顯著低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)障礙及心力衰竭，短期需行體外循環(huán)下心血管手術(shù)的患兒，暫緩接種。并無脾綜合征、DiGeorge綜合征等免疫受損兒童，參考免疫功能異常接種建議相關(guān)章節(jié)；慢性心血管疾病并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭患兒，暫緩接種；心臟手術(shù)(體外循環(huán)或心內(nèi)植入物)后3個(gè)月，血流動(dòng)力學(xué)及心功能穩(wěn)定，可按計(jì)劃正常接種[\t"/CN101070202006/_blank"14]。11.2特殊心臟疾病患兒(1)川崎?。捍_診川崎病患兒，病情穩(wěn)定6個(gè)月后，可預(yù)防接種，建議謹(jǐn)慎接種減毒活疫苗[\t"/CN101070202006/_blank"49]。接受IVIG治療的患兒，參考免疫功能異常接種建議相關(guān)章節(jié)。(2)病毒性心肌炎：確診心肌炎患兒，病情穩(wěn)定6個(gè)月后，可預(yù)防接種，建議謹(jǐn)慎接種減毒活疫苗；接受激素沖擊治療的患兒，參考免疫功能異常接種建議相關(guān)章節(jié)，具體心臟病患兒預(yù)防接種建議見\t"/CN101070202006/_blank"表13。表13心臟病患兒預(yù)防接種建議Table13Vaccinationrecommendationforchildrenwithheartdisease12新生兒的預(yù)防接種12.1正常新生兒及高危新生兒正常新生兒(含母嬰同室新生兒)：無合并疾病的正常新生兒按照國家規(guī)定正常進(jìn)行預(yù)防接種。高危新生兒(包括母親罹患疾病而新生兒初篩后正常的)：出生觀察6～12h無異常后可進(jìn)行預(yù)防接種。12.2存在其他疾病的新生兒(1)急性感染性疾?。褐饕讣?xì)菌性感染(新生兒肺炎、新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒細(xì)菌性腦膜炎等)。急性感染性疾病住院治療期間需暫停接種，感染控制病情穩(wěn)定后，在治愈出院前可正常接種乙型肝炎疫苗和BCG，抗生素治療對此2種疫苗效應(yīng)無影響，應(yīng)盡量保證出院前進(jìn)行接種。(2)新生兒黃疸及其他系統(tǒng)疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)(窒息、顱內(nèi)出血等)、心血管系統(tǒng)(動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔未閉及其他先天性心臟病)及遺傳代謝性疾病。不需治療者可正常預(yù)防接種，需要住院治療者需暫緩接種。病情穩(wěn)定后，在治愈出院前進(jìn)行評估，盡量保證正常出院患兒在出院前進(jìn)行預(yù)防接種。12.3早產(chǎn)兒(<37周)(1)乙型肝炎疫苗接種：早產(chǎn)兒與早