醫(yī)院抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)化療概述1.1腫瘤化療定義腫瘤化療是指采用藥物針對(duì)惡性腫瘤的治療手段，一般采用靜脈給藥，也可通過(guò)服、肌肉、動(dòng)脈、胸腹腔以及鞘內(nèi)等途徑給藥。狹義的化療主要指細(xì)胞毒藥物治療，廣義的化療還包括靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療、生物治療以及基因治療等。1.2腫瘤化療的分類及目的1.2.1根治化療：采用單獨(dú)化療或者化療為主的方案就可能治愈腫瘤，主要針對(duì)白血病、淋巴瘤、睪丸癌、絨癌、單純型小細(xì)胞肺癌等。1.2.2姑息化療：化療的目的僅在于延長(zhǎng)生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量，主要針對(duì)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的實(shí)體腫瘤。1.2.3輔助化療：在完全切除腫瘤后給予的化療，目的在于減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存，主要針對(duì)肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、宮頸癌等。1.2.4新輔助化療：在局部根治性治療（手術(shù)或放療）前給予的化療，目的在于保留重要器官、提高局控率或手術(shù)完整切除率，甚至延長(zhǎng)生存，主要針對(duì)乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、頭頸部鱗癌、胃癌、骨肉瘤、尤文氏瘤等。1.2.5聯(lián)合放化療：指在放療同期或序貫給予化療，目的在于提高放療效果、改善局控率甚至延長(zhǎng)生存，主要針對(duì)頭頸部鱗癌、肺癌、食道癌、膀胱癌、直腸癌以及肛管癌等。1.2.6局部化療：通過(guò)動(dòng)脈、胸腹腔、鞘內(nèi)給予化療，目的在于在局部造成藥物高濃度直接殺傷腫瘤細(xì)胞，并且可以克服靜脈化療無(wú)法通透的生理屏障，主要針對(duì)肝癌、惡性胸腹水、腦膜轉(zhuǎn)移等。1.3腫瘤聯(lián)合化療的優(yōu)點(diǎn)及原則1.3.1優(yōu)點(diǎn)：1.3.1.1提供最大的抗腫瘤效果，同時(shí)保證機(jī)體能夠耐受每個(gè)藥物的最大劑量。1.3.1.2可以最大程度發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用。1.3.1.3可以一定程度上防止腫瘤細(xì)胞耐藥。1.3.2原則：1.3.2.1單個(gè)藥物具有抗腫瘤效果。1.3.2.2應(yīng)該選用具有不同毒性或者毒性作用在不同臟器的藥物進(jìn)行聯(lián)合，盡力避免藥物毒性的累加效應(yīng)。1.3.2.3在保證藥物最大劑量強(qiáng)度的同時(shí)，應(yīng)該設(shè)置合理的化療間歇期以保證正常組織的恢復(fù)。1.3.2.4隨意地降低藥物劑量可能會(huì)損害聯(lián)合化療方案的效果。1.3.2.5聯(lián)合運(yùn)用不同作用機(jī)制的藥物以發(fā)揮協(xié)同作用。1.4化療的適應(yīng)證1.4.1對(duì)化療敏感的實(shí)體腫瘤和各種淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。1.4.2新輔助化療能提高切除率、局控率或治愈率的腫瘤。1.4.3術(shù)后輔助化療能提高治愈率的腫瘤。1.4.4局部晚期和轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息性化療以及放化療綜合治療。1.4.5采用特殊給藥途徑局部化療的腫瘤。1.4.6腫瘤急癥：如上腔靜脈壓迫綜合征。1.4.7化療是綜合治療的重要組成部分。1.4.8對(duì)放療有增敏作用的化療。1.5化療的禁忌證1.5.1惡液質(zhì)PS評(píng)分》3分，KPS<70分。1.5.3活動(dòng)性感染或出血。1.5.4重要臟器的嚴(yán)重功能異常，如心肺功能不全。1.5.5完全性腸梗阻。1.5.6血象以及肝腎功能不符合化療的要求。1.5.7沒(méi)有控制的精神疾病。1.5.8妊娠或哺乳婦女（注：妊娠前3個(gè)月和哺乳期禁用，妊娠后期應(yīng)與患者及家屬充分溝通后決定是否化療）。注：由于腫瘤負(fù)荷本身所致的器官功能異常，需根據(jù)臨床情況加以判斷。1.6化療前的處理原則與家屬及患者談話：1.6.1談話內(nèi)容：1.6.1.1明確化療的目的以及可能帶來(lái)的利弊。1.6.1.2所給予的化療方案、療程設(shè)置、可能的毒副反應(yīng)以及注意事項(xiàng)。1.6.2準(zhǔn)備工作：1.6.2.2患者必須有明確細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。1.6.2.2化療前須簽署化療知情同意書(shū)。1.6.2.3育齡男女在化療期間應(yīng)注意避孕。注：如有特殊情況無(wú)法取得病理診斷，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，有3名以上副主任醫(yī)師認(rèn)可臨床診斷，患者或家屬接受并且愿意承擔(dān)化療風(fēng)險(xiǎn)。1.6.3常規(guī)檢查：1.6.3.1血常規(guī)：了解骨髓造血功能1.6.3.2肝腎功能：了解藥物代謝和排泄的主要臟器1.6.3.3電解質(zhì)：特別針對(duì)容易引起電解質(zhì)紊亂的鉑類藥物以及EGFR單抗1.6.3.4心電圖：特別在使用蒽環(huán)類藥物和5-FU時(shí)應(yīng)排除嚴(yán)重的心肌缺血。1.6.3.5心臟超聲：在使用蒽環(huán)類藥物和曲妥珠單抗時(shí)，推薦明確左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)情況，并在使用過(guò)程中隨訪和比較。1.6.4必要檢查：1.6.4.1病灶所在部位的影像學(xué)檢查：推薦CT或MRI，具有重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)。腫瘤標(biāo)志物：特別是PSA、CA-125、CEA、AFP、O-HCG。1.6.5某些特殊化療藥物的預(yù)處理：1.6.5.1博來(lái)霉素和左旋門冬酰胺酶使用前必須作預(yù)實(shí)驗(yàn)和皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。1.6.5.2紫杉醇：用藥前12小時(shí)和6小時(shí)分別服地塞米松10-20mg，用藥前30分鐘靜脈給予西米替丁3mg以及肌注苯海拉明50mg。紫杉醇白蛋白結(jié)合型給藥前不需給予患者抗過(guò)敏藥預(yù)處理。1.6.5.3多西他賽：用藥前1天開(kāi)始服地塞米松8mgBID，連用3天。1.6.5.4培美曲賽：首劑用藥前7d給予肌注維生素B1210ug，以后三個(gè)周期注射一次，可與培美曲賽同一天應(yīng)用。首劑培美曲賽前1周服葉酸350?10ugqd,直至最后一劑培美曲賽后21天結(jié)束。每療程用藥前1天開(kāi)始服地塞米松4mgBID,連用3天。1.7化療中的處理原則1.7.1常規(guī)檢查：1.7.1.1血常規(guī)：推薦每周查血1-2次，必要時(shí)應(yīng)增加頻率。1.7.1.2肝腎功能：每療程前復(fù)查，有明顯異常推薦每周1次。1.7.1.3電解質(zhì)：每療程前復(fù)查，有明顯異常應(yīng)增加頻率。1.7.1.4心電圖：每療程前復(fù)查。1.7.2療效評(píng)價(jià)：可評(píng)價(jià)病灶：推薦每6-8周評(píng)價(jià)療效，可采用WHO標(biāo)準(zhǔn)（雙徑）或RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)（單徑）。注：對(duì)于骨轉(zhuǎn)移，推薦影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，骨ECT可作為總體評(píng)價(jià)或排除新發(fā)病灶的手段。1.8化療藥物劑量調(diào)整原則1.8.1劑量調(diào)整幅度一般為20%-25%。1.8.2應(yīng)根據(jù)上一療程的毒性決定下一療程的化療劑量。1.8.3血液學(xué)毒性減量原則：4度骨髓抑制或發(fā)熱性粒缺。1.8.4非血液學(xué)毒性減量原則：3度以上的非血液學(xué)毒性（惡心、嘔吐、脫發(fā)除外）。注：毒性分級(jí)參照WHO或NCIC標(biāo)準(zhǔn)，某些非血液學(xué)毒性應(yīng)根據(jù)具體用藥進(jìn)行劑量調(diào)整。1.9化療中的合并用藥1.9.1止吐藥：1.9.1.1推薦使用5-HT3受體拮抗劑。1.9.1.2使用高致吐藥物如順鉑等，推薦聯(lián)合NK-1抑制劑和皮質(zhì)激素。1.9.1.3對(duì)于反射性嘔吐，推薦聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑。1.9.1.4對(duì)于遲發(fā)性嘔吐，考慮使用多巴胺抑制劑如胃復(fù)安等。G-CSF：1.9.2.1應(yīng)該避免在化療前后24小時(shí)內(nèi)用藥，最好間隔48小時(shí)。1.9.2.2具有明顯的量效關(guān)系，對(duì)于嚴(yán)重的粒缺特別是伴發(fā)熱的患者，應(yīng)該加大劑量。1.9.2.3對(duì)于有條件的患者，應(yīng)該在用藥后白細(xì)胞升高至1萬(wàn)以上停藥。1.9.2.4對(duì)于有些特別強(qiáng)調(diào)劑量強(qiáng)度的化療方案（如CHOP-14），應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性用藥。1.9.3促紅細(xì)胞生成素：1.9.3.1針對(duì)化療引起的貧血，使用前應(yīng)排除小細(xì)胞性或大細(xì)胞性貧血。1.9.3.2推薦在血紅蛋白小于10g/dL時(shí)開(kāi)始用藥，用藥后不超過(guò)12g/dL。1.9.3.3推薦劑量：150ug/kgTIW或40ugQW，必要時(shí)可以提高劑量。1.9.4抗菌藥物：1.9.4.1對(duì)于發(fā)熱性粒缺的患者，推薦使用廣譜的三代頭胞菌素等有效的抗菌藥物。1.9.4.2對(duì)于使用鉑類藥物的患者，應(yīng)該盡量避免使用氨基糖甙類抗菌藥物。1.9.4.3抗菌藥物使用應(yīng)維持5-7天，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥?？鼓[瘤藥物的分類2.1烷化劑：氮芥、苯丁酸氮芥、苯丙氨酸氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌、羥基脲、甲基芐肼、氮烯脒胺、替莫唑胺、司莫斯汀、卡莫斯汀、洛莫斯汀。2.2抗代謝類：甲氨蝶吟、培美曲賽、氟脲嘧啶、替加氟、卡培他濱、阿糖胞苷、吉西他濱、氟達(dá)拉濱。3抗生素類：柔紅霉素、多柔比星、脂質(zhì)體多柔比星、表柔比星、絲裂霉素、博來(lái)霉素、米托蒽醍、放線菌素。2.4植物類藥：長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、替尼泊苷、拓?fù)涮婵怠?.5鉑類：順鉑、卡鉑、草酸鉑、奈達(dá)鉑激素類：雌激素、雄激素、三苯氧胺、芳香化酶抑制劑、抗雄激素藥物、LH-RH類似物。2.6靶向類藥物：6.1小分子藥物：伊馬替尼、吉非替尼、厄羅替尼、索拉非尼、拉帕替尼、蘇尼替尼。2.6.2單克隆抗體：利妥昔單抗、西妥昔單抗、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗?？鼓[瘤藥物的不良反應(yīng)處置抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)除了影響機(jī)體正常的增殖細(xì)胞外，還會(huì)引起一些特殊的毒性。3.1消化道反應(yīng)3.1.1消化道反應(yīng)是化療藥物最常見(jiàn)的毒性反應(yīng)，分為五級(jí)分級(jí)項(xiàng)目惡心、嘔吐腔炎腹瀉0度無(wú)無(wú)無(wú)I度惡心疼痛短暫（＜2天）II度惡心、嘔吐可控制潰瘍能進(jìn)食能耐受（＞2天）III度惡心、嘔吐難控制潰瘍能進(jìn)流質(zhì)食物不能耐受需治療IV度惡心、嘔吐治療無(wú)效不能進(jìn)食血性腹瀉1.2處理措施：3.1.2.1胃腸道反應(yīng)0級(jí)：不需任何處理。3.1.2.2胃腸道反應(yīng)I級(jí)：①甲氧氯普胺10mgimtid②澳米那普魯卡因2mlimbid③5-HT3受體拮抗劑；（用藥前半小時(shí)）昂丹司瓊8mgivqd/bid④地塞米松5mgivbid;⑤腔黏膜炎可漱水漱、氟康唑外用或青霉素8萬(wàn)uivdripqd至腔炎消失；⑥腹瀉可用蒙脫石散劑3tid至腹瀉停止并適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)。3.1.2.3胃腸道反應(yīng)II級(jí)：①甲氧氯普胺10mgtid或者甲氧氯普胺10mgimtid:②澳米那普魯卡因4mlimbid③5-HT3受體拮抗劑；（用藥前半小時(shí)）昂丹司瓊8mgivqd/bid;④地塞米松5mgivbid;⑤配合鎮(zhèn)靜劑：安定10mgqd或異丙嗪25mgimqd;腔黏膜炎可漱水漱、氟康唑外用或青霉素8萬(wàn)uivdripqd至腔炎消失;腹瀉可用蒙脫石散劑3tid至腹瀉停止。同時(shí)，糾正水電酸堿平衡，大量輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素，每日液體量保證在25ml以上，并復(fù)查肝功、電解質(zhì)，必要時(shí)停藥。3.1.2.4胃腸道反應(yīng)III、IV級(jí)：①5-HT3受體拮抗劑；（用藥前半小時(shí)）昂丹司瓊8mgivqd/bid;②地塞米松5mgivbid;③配合鎮(zhèn)靜劑：安定10mgqd或非那根25mgimqd;④腔黏膜炎可漱水漱、氟康唑外用或青霉素8萬(wàn)uivdripqd至腔炎消失；⑤腹瀉可用蒙脫石散劑3tid腹瀉停止。同時(shí)，糾正水電酸堿平衡，大量輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素，每日液體量保證在25ml以上，并復(fù)查肝功、電解質(zhì)⑥停藥觀察。3.1.2.5一般情況處理：①腔護(hù)理；②清淡、易消化飲食；③大量飲水：④大劑量水化治療。3.2骨髓抑制骨髓抑制是化療藥物最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，其外周血白細(xì)胞、血小板的明顯下降，可引發(fā)致死性感染與出血，并限制了化療的進(jìn)程，直接影響預(yù)后，因此對(duì)化療過(guò)程中可能出現(xiàn)的骨髓抑制應(yīng)予以積極的預(yù)防和處理。3.2.1骨髓抑制程序按WHO毒性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)確定，根據(jù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、血小板分級(jí)如下:分級(jí)項(xiàng)目白細(xì)胞（x109/L）中性粒細(xì)胞（x109/L）血小板（x109/L）血紅蛋白（g/L）0度>4.0>2.0>1>110I度4.0—3.099-75109-95I度74-5594-80III度1.0—0.549-2579-65V度<1.0<0.5<25<653.2.2處理措施；3.2.2.1骨髓抑制0度：不需任何處理。3.2.2.2骨髓抑制I度者：①利可君20mgpotid;復(fù)方阿膠20mlpotid;②血小板減少者：咖啡酸片0.1-0.3gpotid3.2.2.3骨髓抑制II度者：①利可君20mgpotid;復(fù)方阿膠20mlpotid:②重組人粒細(xì)胞刺激因子1ugihqd升至10.0X109/L停藥；③每周查血兩次；④床邊隔離、消毒、預(yù)防外傷；⑤血小板減少者：咖啡酸片0.1-0.3gtid;重組人白細(xì)胞介素-1175ugihqdx714；⑥抗菌藥物：青霉素類或頭胞類。3.2.2.4骨髓抑制III度者：①利可君20mgpotid；復(fù)方阿膠20mlpotid；②重組人粒細(xì)胞刺激因子1ugihbid升至10.0X109/L③每周查血兩次；④床邊隔離、消毒、預(yù)防外傷；⑤血小板減少者：咖啡酸片0.1-0.3gtid；重組人白細(xì)胞介素-1175ugihqdx714；⑥抗菌藥物：青霉素類或頭胞類。⑦止血藥物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧懸浮濾白紅細(xì)胞輸注糾正貧血。3.2.2.5骨髓抑制IV度者：①利可君20mgpotid；復(fù)方阿膠20mlpotid:②重組人粒細(xì)胞刺激因子1ugihbid升至10.0X109/L停藥；③每周查血兩次；④床邊隔離、消毒、預(yù)防外傷；⑤血小板減少者：重組人白細(xì)胞介素-1175ugihqdx714；⑥抗菌藥物：青霉素類或頭胞類或更高級(jí)抗菌藥物；⑦止血藥物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧血小板懸液輸注；⑨懸浮濾紅細(xì)胞輸注糾正貧血；⑩發(fā)熱者：藥敏+血培養(yǎng)。3.3過(guò)敏反應(yīng)3.3.1立即停止使用引起過(guò)敏的藥物，就地?fù)尵龋⒀杆賵?bào)告醫(yī)生。3.3.2立即平臥，皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5mg,直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。3.3.3改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開(kāi)。3.3.4迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組胺及皮質(zhì)激素類藥物。3.3.5發(fā)生心跳呼吸驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。3.3.6觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。3.4藥物外滲3.4.1一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸液，將針頭保留并接注射器回抽漏于皮下的藥物。3.4.2皮下注射解毒劑：局部外敷氫化可的松，腫脹嚴(yán)重的也可以使用硫酸鎂濕敷膜局部濕