貴州省石阡縣中醫(yī)醫(yī)院2016抗菌素使用原則與臨床合理應(yīng)用

“超級(jí)細(xì)菌”搞得全球人心惶惶，而催生“超級(jí)細(xì)菌”的土壤卻是人們?yōu)E用抗生素。我是老大——我左手劈刀，右手拿矛，抗生素根本不是我的對(duì)手。第1頁，共119頁。我要為哪些人合理使用抗菌素？我個(gè)人認(rèn)為天天講，月月講，年年講抗菌素的合理使用并沒有太大的效果，講了大家也不一定去執(zhí)行，不執(zhí)行的一個(gè)重要原因是可能是大家沒有真正的認(rèn)識(shí)和理解為什么要合理使用抗菌素，不合理使用抗菌素對(duì)我自己、對(duì)我的孩子、對(duì)我的父母有什么影響。今天大家在這里聽課是為誰聽課，如果大家把這些問題搞清楚了，不用我在這里講課件，大家都會(huì)自覺的去學(xué)習(xí)的?？咕刂笇?dǎo)原則我們學(xué)習(xí)了幾個(gè)月，現(xiàn)在如果要大家通過一小時(shí)的培訓(xùn)就全部掌握，那是不可能的，主要的還得靠大家下去再學(xué)習(xí)。所以今天的講課的就是二部分內(nèi)容，前半部分就是為什么要合理使用抗菌素以及不合理使用會(huì)有什么危害，后半部分才是合理使用抗菌素的培訓(xùn)。第2頁，共119頁。誰搞垮了孩子身體中國工程院院士鐘南山在深圳指出，平常感冒發(fā)燒，70%的人不需要用抗生素，但實(shí)際上90%的醫(yī)生都會(huì)使用抗生素。記者在深圳各醫(yī)院的調(diào)查也印證了這一說法，10個(gè)感冒發(fā)燒患者中有9個(gè)使用了抗生素。深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任、學(xué)科帶頭人萬力生博士在自己的新書《誰搞垮了孩子身體》中指出，目前住院患兒抗生素使用率達(dá)到80%，濫用藥物是孩子老生病的第一原因，兒童濫用抗生素危害比成人更大。第3頁，共119頁。調(diào)查——九成患者使用抗生素“在國際上有一個(gè)看法，那就是中國是世界上新藥的實(shí)驗(yàn)基地，因?yàn)橹袊颂矚g用新藥了。在醫(yī)學(xué)界流行著這樣一句話，在美國買槍很容易，買抗生素很難，在中國恰好相反?！庇浾咴诒贝笊钲卺t(yī)院、兒童醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的感冒發(fā)燒患者處方單上均有抗生素類藥物。第4頁，共119頁。身邊真實(shí)案例身邊真實(shí)案例:臨床藥學(xué)部辦公室我、小黃、小騰的小孩在普通感冒時(shí)都是從不使用抗菌素的。是真的，真的?。。。∫恍┤擞悬c(diǎn)感冒、咳嗽就服抗菌素。其實(shí)感冒大多是由病毒感染的，用抗菌素來對(duì)付感冒，基本上是沒用的。只有當(dāng)感冒者出現(xiàn)有黃鼻涕、黃痰、咽喉疼痛劇烈、扁桃體腫大出現(xiàn)膿點(diǎn)等癥狀時(shí)，才需要用相應(yīng)的抗菌素治療。第5頁，共119頁?？股氐臍v史，今天，明天。您知道多少？10年：新抗生素的研制，從課題立項(xiàng)到投入生產(chǎn)，最快也得10年左右。20分鐘：大腸桿菌每繁殖一代只需20分鐘，每一代都可因耐性因子而獲得耐藥性，這只需數(shù)十分鐘而已在美國買抗生素比買槍還難，而我國隨便可以買到。有統(tǒng)計(jì)證明我國每年有20萬人死于“藥源性疾病”，其中40%死于藥物濫用。第6頁，共119頁?？股氐淖蛱欤?929年一個(gè)極偶然的機(jī)會(huì)，英國細(xì)菌學(xué)家亞力山大弗萊明在他的實(shí)驗(yàn)室里發(fā)現(xiàn)了青霉素，并在臨床應(yīng)用中取得了驚人的效果，挽救了無數(shù)人的生命，于是抗生素時(shí)代來到了，人類的平均壽命從此延長了15年以上。一時(shí)間，抗生素讓數(shù)不清的患者重新看到了生命之光?？股卦跉绾鸵种萍?xì)菌方面堪稱具有奇效?？股氐陌l(fā)現(xiàn)和使用，是人類同疾病斗爭史上最具濃墨重彩的一筆---它使得人們徹底治愈某種疾病成為可能。第7頁，共119頁。抗生素產(chǎn)生的奇跡，使得即使富有常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也認(rèn)為多用些并無大礙。加之抗生素毒性低，使得醫(yī)生隨意開出的處方，一般也不會(huì)立即使病人發(fā)生危險(xiǎn)。于是一些醫(yī)生列把抗生素當(dāng)成靈丹妙藥。常言道物極必反。隨著臨床應(yīng)用的廣泛開展，幾十年來抗生素的應(yīng)用，尤其是抗生素的濫用的弊端日益凸顯。第8頁，共119頁?？股氐慕裉炜股貢?huì)擾亂腸內(nèi)菌群中種群或群落間相互制約的格局，并對(duì)某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入，導(dǎo)致二重感染甚至死亡。二重感染指人首先有細(xì)菌或者病毒感染，經(jīng)大量使用抗生素以后，出現(xiàn)真菌感染，如鵝口瘡，念珠菌腸炎等?；蛘咭鸶篂a，便秘，食欲下降，重者可導(dǎo)致偽膜性腸炎，真菌感染，如霉菌性腸炎，真菌皮炎，甚至深部霉菌感染。點(diǎn)評(píng):本來醫(yī)生的天職是治病救人，減輕病人痛苦，但是如果像以上那樣由于用藥不對(duì)而癥造成病人滋生其他致命疾病，到那時(shí)你就不再是治病救人的大夫，而是追魂奪命的黑白無常了。第9頁，共119頁。

據(jù)介紹，由于兒童各種器官發(fā)育還不成熟，而抗生素本身的毒副作用和殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官，例如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能的損害。此外，兒童濫用抗生素，很容易造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引發(fā)二重感染?？股啬軞缑舾屑?xì)菌，不能殺滅耐藥細(xì)菌，敏感細(xì)菌被抗生素消滅后，留出了生長繁殖育空間，而耐藥細(xì)菌會(huì)訊速增殖起來，由少數(shù)派變成多數(shù)派，成為優(yōu)勢(shì)種群。這時(shí)再用抗生素就沒用了，甚至是火上澆油，促進(jìn)耐藥菌的增長。第10頁，共119頁。耐藥性的不斷發(fā)展結(jié)果，現(xiàn)在已構(gòu)成一個(gè)流行病學(xué)和分共衛(wèi)生問題，使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)束手無策。細(xì)菌彼此可以借助水，空氣和食物等，在人與人之間相互感染，通常所謂的醫(yī)院感染，就是這一現(xiàn)象的具體寫照?？股氐陌l(fā)現(xiàn)都弗萊明其實(shí)早就警告過，如果口服抗生素容易取得，就可能培養(yǎng)出具有耐藥性的細(xì)菌，并傳染給他人。五十年來由于各型抗生素在人畜間的濫用，耐藥基因的交換一直在進(jìn)行著，人類在與細(xì)菌的戰(zhàn)爭中顯然節(jié)節(jié)敗退，轉(zhuǎn)攻為守，諸如過去已基本控制的結(jié)核桿菌，肺炎鏈球菌等，現(xiàn)在再度成為治療難題。第11頁，共119頁。抗生素的明天抗生素與細(xì)菌的不斷抗衡帶來了一個(gè)嚴(yán)肅的課題：人類真能用藥物來解決所有的疾病嗎？這種疑慮喚醒了世人從微生態(tài)學(xué)角度來看待疾病，由微生物，宿主和環(huán)境的互動(dòng)關(guān)系，進(jìn)而轉(zhuǎn)向研究微生態(tài)防治方法。現(xiàn)在我們已邁入了后抗生素的時(shí)代。所謂后抗生素時(shí)代，是指當(dāng)今有越來越多的細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)重威脅了人類的生存和健康，全球?qū)⒚媾R藥品無效，好像又回到以前沒有抗生素的時(shí)代一樣。有鑒于此，學(xué)術(shù)界在1993年緊急成立了一個(gè)國際性的抗微生物戰(zhàn)略研究小組，來應(yīng)對(duì)這一尖銳的挑戰(zhàn).（國家一旦出現(xiàn)大事都會(huì)成立領(lǐng)導(dǎo)小組，比如98洪水-抗洪搶險(xiǎn)小組，現(xiàn)在抗菌素出事了）第12頁，共119頁。數(shù)據(jù)：從1980年開始就沒有新系列的抗生素問世了。多少年了，25年了，也就是一個(gè)襁褓中的嬰兒都長到該談戀愛該結(jié)婚的年齡了，在坐的沒有結(jié)婚的，從你們一歲到現(xiàn)在的這段時(shí)間里，科學(xué)家都沒有研究發(fā)明出一種新的抗菌素，不是科學(xué)家不努力，而是這個(gè)任務(wù)太艱巨了，科學(xué)的東西來不得半點(diǎn)虛偽，也不能弄虛作假。所以要理解國家的苦心：為什么花巨資來大范圍的檢查整治抗菌素的合理使用，不合理使用、濫用會(huì)有什么結(jié)果：產(chǎn)生無藥可醫(yī)的超級(jí)細(xì)菌！?。?！第13頁，共119頁。柳葉刀：超級(jí)細(xì)菌將讓人類重回黑暗年代導(dǎo)讀：如果各種耐藥基因聯(lián)合起來，人類恐怕不可避免地進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”柳葉刀刊登了一則細(xì)菌變異導(dǎo)致其耐抗生素的研究，這則研究一經(jīng)刊出，在相關(guān)領(lǐng)域引起了一片嘩然，甚至有人夸張地說“人類即將重返黑暗年代”。原因？這是關(guān)于抗生素的最后一道防線——多粘菌素的耐藥變異。即全球首例質(zhì)粒介導(dǎo)的多粘菌素耐藥MCR-1——會(huì)！傳！染！第14頁，共119頁。中國制造，走向世界對(duì)中國的醫(yī)護(hù)和民眾來說，《柳葉刀》的這篇噩耗格外驚悚——因?yàn)檫@種耐藥目前主要發(fā)生在中國。文章稱，這種耐藥變異株最初來自畜牧養(yǎng)殖業(yè)中的豬，后續(xù)發(fā)展之快卻超乎了一般情況。第15頁，共119頁。為什么會(huì)在豬的身上發(fā)現(xiàn)？請(qǐng)看豬吃了什么？第16頁，共119頁。第17頁，共119頁。事實(shí)證明，這次的耐藥性會(huì)在不同菌群之間傳播——這種最早在大腸桿菌中發(fā)現(xiàn)的耐藥DNA結(jié)構(gòu)MCR-1，已經(jīng)傳染給了肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌。同時(shí)其傳播速度也比想象中快，目前這種耐藥DNA已經(jīng)沖出中國，到達(dá)老撾和馬來西亞。那么，MCR-1是怎么在細(xì)菌中間傳播的呢？看圖解答。如下圖所示，從傳播率的角度來說這可非常高效，以至于NHS專家MarkWilcox看到其效率之后悲觀地預(yù)測(cè)——無藥可用指日可待！第18頁，共119頁。第19頁，共119頁。參與這次研究的卡迪夫大學(xué)教授TimothyWalsh表示，MCR-1傳遍全球已成定局，只是時(shí)間的問題。而更慘的是，MCR-1不可避免地會(huì)與其它耐藥基因聯(lián)合起來，到那時(shí)，恐怕人類不得不進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”?！昂罂股貢r(shí)代”會(huì)啥樣？在沒有抗生素的年代，紙張劃傷手指、走路跌破皮都可能發(fā)展成要命的感染。2014年的數(shù)據(jù)進(jìn)行的預(yù)測(cè)，至2050年，全球由于細(xì)菌耐抗生素而造成的死亡可達(dá)到每年1000萬以上，亞洲作為重災(zāi)區(qū)貢獻(xiàn)了473萬——將近一半！第20頁，共119頁。其實(shí)，所有抗生素都耐藥的“后抗生素時(shí)代”與根本無藥可用的”前抗生素時(shí)代“在本質(zhì)上并無區(qū)別，不需要時(shí)間機(jī)器，現(xiàn)在我們可以直接從過去預(yù)測(cè)未來。再來看張更加驚悚的圖。下圖是抗生素發(fā)明之前梅毒患者的肖像。這樣嚴(yán)重的情況，在青霉素早已普及的現(xiàn)在幾乎絕跡。第21頁，共119頁。如果耐藥，帥哥會(huì)變丑男第22頁，共119頁。結(jié)核耐藥也是今年《柳葉刀》和WHO重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。實(shí)際上，由于耐藥問題，WHO認(rèn)為結(jié)核在近幾年又進(jìn)入了一次爆發(fā)期。來看看下面這張照片：1936年，沒有抗生素的結(jié)核患者在進(jìn)行“新鮮空氣療法”，是的，沒有其他辦法了，只能放到外面通通風(fēng)，呼吸一下新鮮空氣。第23頁，共119頁。沒有其他辦法了，只能放到外面通通風(fēng)，呼吸一下新鮮空氣.第24頁，共119頁。在抗生素發(fā)明之前，產(chǎn)婦和新生兒死亡率比現(xiàn)在高得多得多——在英國，有抗生素的今天，產(chǎn)婦和新生兒死亡率比60多年前“前抗生素時(shí)代”低了40倍！而在中國，1949年之前的新生兒死亡率（200‰）之高甚至把國民平均壽命拉低到了35歲，如今的新生兒和產(chǎn)婦死亡率低于14.9‰（2008年數(shù)據(jù)），部分地區(qū)死亡率之低已經(jīng)比肩發(fā)達(dá)國家，這其中，抗生素可以說是勞苦功高。第25頁，共119頁。第26頁，共119頁。耐藥性是細(xì)菌的生存抗?fàn)帍娜藗冮_始使用青霉素起，細(xì)菌就在與人類的“戰(zhàn)爭”中節(jié)節(jié)敗退，抗感染治療進(jìn)入了新紀(jì)元，抗生素成為抗感染治療最有力的武器。然而，在這場(chǎng)戰(zhàn)役中，細(xì)菌并非束手待擒，它們也在不斷地變化，直至發(fā)展出抵御抗生素的能力。就像人類會(huì)抵抗外來侵害一樣，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性其實(shí)也是它們保護(hù)自身的自然反應(yīng)。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)每一種新藥的耐藥性都會(huì)逐漸增加，這是自然界的普遍規(guī)律。第27頁，共119頁。實(shí)際上，天然就具有耐藥性的細(xì)菌在自然界中并不多，與為數(shù)眾多的普通細(xì)菌相比，它們并不占有生存上的優(yōu)勢(shì)，然而，一旦大量使用抗生素，普通的細(xì)菌很快就會(huì)被殺死，而少量的耐藥細(xì)菌則能生存并大量繁殖。

在農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、水產(chǎn)業(yè)等領(lǐng)域，濫用抗生素也同樣會(huì)殺滅敏感的細(xì)菌，使耐藥菌生存并大量繁殖，這些菌株的耐藥性也會(huì)通過直接接觸或食物鏈傳遞給人。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗生素廣泛應(yīng)用，甚至濫用的結(jié)果。第28頁，共119頁。微小的細(xì)菌，是以什么方式來抵御抗生素的呢？它們有很多種保護(hù)自己的方式。有些細(xì)菌會(huì)形成一套外排機(jī)制，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗生素主動(dòng)排出體外，這樣抗生素就無法對(duì)其產(chǎn)生傷害，像大腸桿菌，銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌等都有好幾種將抗生素排出體外的系統(tǒng)，這種方式也是細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥性的主要機(jī)制。第29頁，共119頁。另外一些細(xì)菌能夠產(chǎn)生特殊的化學(xué)物質(zhì)——水解酶和鈍化酶，水解酶能使抗生素的分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，令其失效，而鈍化酶則會(huì)修飾抗生素的結(jié)構(gòu)，使其不容易與細(xì)菌結(jié)合，從而無法抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，逃避被殺滅的命運(yùn)。更有一類細(xì)菌會(huì)將自己包裹起來。它們分泌一種蛋白質(zhì)，在自身外部形成一層生物膜。這層生物膜像盾牌一樣，將抗生素與細(xì)菌隔離?？股?zé)o法接觸到細(xì)菌，自然無法殺滅細(xì)菌。有些細(xì)菌產(chǎn)生的保護(hù)膜還能吸附鈍化酶，這會(huì)更進(jìn)一步削弱抗生素的作用。第30頁，共119頁。使用抗菌素的危害中國抗菌素用量是美國10倍。危害：1肺水腫2靜脈炎3肉芽腫4發(fā)熱反應(yīng)5空氣栓塞6惡性藥物不良反應(yīng)如：“欣弗”注射液、魚腥草注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液。肝腎功能？據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70%以上的輸液為不必要的輸液。觸目驚心的濫用輸液，不合理用藥已給人類帶來重大災(zāi)難。第31頁，共119頁。產(chǎn)生耐藥菌第32頁，共119頁。世界提高抗生素認(rèn)識(shí)周2015年11月16-22日，為世界衛(wèi)生組織發(fā)起的世界首個(gè)“提高抗生素認(rèn)識(shí)周”。本次活動(dòng)的主題是“慎重對(duì)待抗生素”，其目標(biāo)是提高全球?qū)股啬退巻栴}的認(rèn)識(shí)。如果不緊急采取協(xié)調(diào)行動(dòng)，全世界就可能會(huì)進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”——幾十年來可以治療的普通感染和小傷會(huì)再次變得致命。所謂后抗生素時(shí)代，是指當(dāng)今有越來越多的細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)重威脅了人類的生存和健康，全球?qū)⒚媾R藥品無效，好像有回到了以前沒有抗生素的時(shí)代一樣。

第33頁，共119頁。耐藥菌威脅我們的生命遙遠(yuǎn)嗎？真實(shí)的身邊的案例：2016年4月20日貴州省人民醫(yī)院胸外科一開胸病人，感染耐藥菌（肺炎克雷伯菌），使用大劑量的萬古霉素、亞胺培南，病人白細(xì)胞一直在3萬多，傷口未愈合，生命一直垂危。耐藥菌威脅我們的生命遙遠(yuǎn)嗎？答案：并不遙遠(yuǎn)——就在身邊。第34頁，共119頁。你的濫用會(huì)使我更加強(qiáng)壯！第35頁，共119頁。第36頁，共119頁。二、合理使用抗菌素第37頁，共119頁。第38頁，共119頁。一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用第39頁，共119頁。一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)第40頁，共119頁。

抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染第41頁，共119頁。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性第42頁，共119頁。

衛(wèi)計(jì)委53種疾病不用輸液

內(nèi)科：慢性病建議長期規(guī)律性口服藥

1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下3.支氣管擴(kuò)張無急性炎癥者

4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期5.肺結(jié)核（播散型肺結(jié)核除外）6.間質(zhì)性肺疾病無明顯呼吸窘迫

7.慢性阻塞性肺疾病緩解期8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹9.高血壓亞急癥10.慢性淺表性胃炎

11.無水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉

12.單純幽門螺旋桿菌感染13.輕度結(jié)腸炎14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍15.具有明確病因的輕度肝功能損害16.多次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病17.急性膀胱炎18.無合并癥的自發(fā)性氣胸19.單純的房早、室早20.無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝疾病21.無特殊并發(fā)癥的老年癡呆、面肌痙攣、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動(dòng)癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22.癲癇（癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外）23.無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防（腦血管疾病的非急性期）24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿

第43頁，共119頁。外科：能簡單治療，不靜脈注射

1.體表腫塊切除術(shù)后

2.輕癥體表感染（無發(fā)熱，血象正常）3.輕度軟組織挫傷

4.小型體表清創(chuàng)術(shù)后5.淺靜脈炎6.老年性骨關(guān)節(jié)炎7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥

8.閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折9.慢性勞損性疾病10.慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.無合并癥的腎結(jié)石14.精囊炎

15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者

16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎

17.急性喉炎（重癥除外）、慢性喉炎

18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎

（3）、兒科：根據(jù)患兒情況決定是否輸液

1.上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。

2.小兒腹瀉?。狠p度脫水可以口服補(bǔ)液者。

3.毛細(xì)支氣管炎：輕度喘息者。

4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者。（4）、婦科：抗生素可能破壞“微生態(tài)環(huán)境”

1.慢性盆腔炎2.慢性子宮頸炎3.無癥狀的子宮肌瘤

4.前庭大腺囊腫5.陰道炎、外陰炎

6.原發(fā)性痛經(jīng)7.不合并貧血月經(jīng)不調(diào)第44頁，共119頁。合理用藥的三項(xiàng)任務(wù)合理選用：抗菌藥類別和品種的選擇合理使用：抗菌藥給藥方案的選擇合理聯(lián)用：抗菌藥聯(lián)合方案的選擇第45頁，共119頁。明確抗菌藥應(yīng)用管理責(zé)任制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是………第一責(zé)任人；實(shí)行各級(jí)責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任狀，明確指標(biāo)；作為院長、科主任綜合考核以及晉升、評(píng)先進(jìn)、評(píng)優(yōu)秀指標(biāo)之一；納入醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。第46頁，共119頁。門診抗菌藥物使用率：≤20%門診注射劑使用率：≤20%急診患者抗菌藥物使用率：≤40%住院患者抗菌藥物使用率：≤60%2014年貴州省二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)第47頁，共119頁。品種數(shù)：＜35種；（＜50種）抗菌藥物使用強(qiáng)度：＜45DDDs;（40DDDs）清潔切口預(yù)防抗菌藥比例：＜60%（＜30%）抗菌藥物送檢率：＞10%;（＞30%）限制級(jí)抗菌藥物送檢率：＞30%；（＞50%）特殊級(jí)抗菌藥物送檢率：＞60%；（＞80%）2014年貴州省二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)第48頁，共119頁。外科預(yù)防用藥指標(biāo)清潔切口預(yù)防用藥率（＜30%）清潔切口預(yù)防用藥療程（＜24小時(shí)）清潔切口預(yù)防用藥起始時(shí)間（0.5～2h）第49頁，共119頁。強(qiáng)調(diào)：門診醫(yī)生不得開具特殊使用級(jí)別抗菌藥物處方。

抗菌藥物使用處方比<20%第50頁，共119頁。三級(jí)醫(yī)院不得超過50種（二級(jí)醫(yī)院＜35種）。頭霉素類:不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素:口服劑型不得超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過8個(gè)品規(guī)。深部抗真菌藥:不得超過5個(gè)品種;

碳青酶類:不得超過3個(gè)品規(guī);氟喹諾酮類:口服及注射各不超過4個(gè)品規(guī)抗菌藥物品規(guī)數(shù)第51頁，共119頁。第52頁，共119頁?？咕幬锍Ｌ幏?次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；3不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；4因開具抗菌藥物處方牟取私利的；限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)處方權(quán)仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無正當(dāng)理由取消其處方權(quán)藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的，3次以上且無正當(dāng)理由的

取消其抗菌藥物調(diào)劑資格第53頁，共119頁。2當(dāng)抗生素選擇無把握時(shí)第二代頭孢菌是較好的選擇

二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時(shí)一次點(diǎn)評(píng)：有的醫(yī)院的醫(yī)生喜歡使用青霉素+頭孢噻肟來覆蓋G+和G-，2015版抗菌素指導(dǎo)原則對(duì)于青霉素+頭孢噻肟的聯(lián)合使用屬于不合理使用抗菌素中的重復(fù)用藥，因?yàn)樽饔脵C(jī)制相同。解決這個(gè)問題我們是否可以選擇二代頭孢（頭孢呋辛鈉）一個(gè)品種就可以了。第54頁，共119頁。3抗厭氧菌抗生素應(yīng)用可選擇甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對(duì)外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢(shì)甲硝唑(￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用！第55頁，共119頁。7耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、高度耐藥肺炎球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開始就予萬古霉素(￥768[272]/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法（可選利奈唑胺）第56頁，共119頁。8.細(xì)菌性腦膜炎

應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對(duì)肺炎雙球菌效果相對(duì)較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對(duì)G-菌有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用2~3天第57頁，共119頁。尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成9.中性粒細(xì)胞減少患者第58頁，共119頁。中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素第59頁，共119頁。中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素（去甲）第60頁，共119頁。

CAP-----診斷依據(jù)

臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實(shí)變體征和(或)濕性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

第61頁，共119頁。051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體*病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其它*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP病原譜Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.第62頁，共119頁。社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團(tuán)菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌第63頁，共119頁。CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質(zhì)改變第64頁，共119頁。CAP治療（1）AST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因?yàn)樗荒芎芎玫馗采w鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、第65頁，共119頁。CAP治療（2）門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d，0.25tid×10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團(tuán)菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實(shí)軍團(tuán)菌+利福平嚴(yán)重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類第66頁，共119頁。社區(qū)獲得肺炎CAP-非綠膿CURB-65標(biāo)準(zhǔn)：

C:意識(shí)障礙=1分；U:血尿素氮>7mmol=1分R:呼吸頻率>30=1分；B:血壓<90/60=1分；年齡≥65=1分。

總分>1分者住院治療。重癥CAP在1小時(shí)內(nèi)接受強(qiáng)力抗菌素治療，一般4-8小時(shí)接受抗菌藥。療程7-14天，至少5天。癥狀改善口服。第67頁，共119頁。

社區(qū)獲得肺炎-非綠膿青壯年無基礎(chǔ)病的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌。推薦阿莫西林、阿奇、頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3個(gè)月用過抗菌素，選用呼吸喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。如果對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥的肺炎鏈球菌流行率較高的地區(qū)—中國，經(jīng)驗(yàn)型應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時(shí)應(yīng)該聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類。老年或有基礎(chǔ)病患者.推薦用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂

或左氧0.5ivqd/莫西沙星0.4ivqd單用頭孢唑肟？頭孢甲肟？第68頁，共119頁。社區(qū)獲得肺炎-非綠膿中國CAP特點(diǎn)（與歐美不同）：1肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥很高70%，MIC>64ug/ml，不作為首選藥；2支原體和衣原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥69%，為世界之最，也不為首選；3中國50歲以上腸桿菌多見且50%耐藥，產(chǎn)ESBL>30%,其中大腸、肺克>60%單純用喹諾酮類或聯(lián)合三代頭孢容易治療失敗，最好初始選用含β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。第69頁，共119頁。社區(qū)獲得肺炎CAP-考慮綠膿肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、綠膿、軍團(tuán)菌推薦用：具有抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦

他唑仙、美平、泰能、比阿培南

聯(lián)合阿米卡星(不是依替米星)0.2vq12h;或聯(lián)合環(huán)丙/左氧；考慮軍團(tuán)菌加阿奇。第70頁，共119頁。CAP綠膿危險(xiǎn)因素住院>5天肺囊性纖維化囊性支氣管擴(kuò)張激素廣譜抗菌素>7天類細(xì)胞減少第71頁，共119頁。11HAP–HCAP醫(yī)療相關(guān)性肺炎早發(fā)HAP≤5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌、肺克推薦用：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松2Gqd、左氧0.5qd/環(huán)丙q12h/過敏用氨曲南+克林晚發(fā)HAP≥5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌+綠膿/ESBLs/MRSA推薦：頭孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯聯(lián)合阿米卡星或聯(lián)合環(huán)丙/左氧第72頁，共119頁。

CAP和HAP的發(fā)病時(shí)間及病原體社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對(duì)于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團(tuán)菌入院時(shí)間ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416第73頁，共119頁。HAP醫(yī)院獲得性肺炎非VAP無癥狀定植者不抗炎不考慮綠濃的HAP：頭孢曲松或莫西沙星？考慮綠濃的HAP：碳青霉烯、頭孢他啶、或頭孢吡肟？過敏：環(huán)丙+克林用免疫抑制劑者加阿奇覆蓋軍團(tuán)菌第74頁，共119頁。中國HAP醫(yī)院獲得性肺炎特點(diǎn)與歐美不同首要致病菌是非發(fā)酵菌（不動(dòng)、綠濃、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德）而不是MRSA。第1是鮑曼不動(dòng)桿菌；2是綠膿；3是MRSA。我國非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率很高，鮑曼80%，綠膿70%。我國未發(fā)現(xiàn)早發(fā)（<5天）與晚發(fā)HAP致病菌分布種類存在差異。第75頁，共119頁。VAP/HAP如何經(jīng)驗(yàn)性選抗菌素有多重耐藥且為晚發(fā)的HAP/VAP的初始抗菌素選擇潛在病原體聯(lián)合抗菌素銅綠假單胞菌

有抗綠膿活性的頭孢菌素

（頭孢吡肟、頭孢他啶）碳青霉烯類肺炎克雷伯（產(chǎn)ESBL）碳青霉烯類及β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合有抗綠膿作用的氟喹諾酮（左氧、環(huán)丙）或氨基糖甙類MRSA萬古或利奈唑胺第76頁，共119頁。COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、大腸埃希菌推薦用：頭孢曲松、左氧、莫西沙星考慮有綠膿：頭孢他啶、頭孢吡肟、舒普深、他唑仙、美羅培南

可以聯(lián)合阿米卡星/環(huán)丙第77頁，共119頁。

支氣管擴(kuò)張無綠膿危險(xiǎn)因素：阿莫西林克拉維酸口服，莫西沙星口服有綠膿危險(xiǎn)因素：

頭孢他啶、頭孢吡肟、舒普深、他唑仙、美羅培南

可以聯(lián)合阿米卡星/環(huán)丙第78頁，共119頁。

肺膿腫厭氧菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌腸桿菌推薦：頭孢曲松、頭孢噻肟、莫西沙星

聯(lián)合甲硝唑

或單用克林或單用他唑仙或單用舒普深第79頁，共119頁。原發(fā)性腹膜炎多見肝硬化腹水：腸桿菌為主，大腸和肺克推薦：頭曲、他唑仙、舒普深肝硬化感染的治療：

如診斷肝硬化患者發(fā)生感染，可經(jīng)驗(yàn)性使用4代抗生素治療。以前推薦3代頭孢進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，然而最近研究表明肝硬化病人發(fā)生感染常常是多重耐藥菌感染。注意：有肝硬化盡量不用氨基糖甙類：雖然氨基糖甙類多數(shù)敏感，但腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)太高，不推薦使用

嚴(yán)重腹腔感染：替加環(huán)素第80頁，共119頁。肝硬化患者需要預(yù)防感染

1、消化道出血，諾氟沙星400mg/12h，口服。合并晚期肝硬化靜脈注射頭孢曲松1g/d，時(shí)間7天。

2、腹水低蛋白患者，諾氟沙星400mg/d口服時(shí)間維持到肝移植或死亡。

3、繼發(fā)性腹膜炎患者，諾氟沙星400mg/d口服時(shí)間維持到肝移植或死亡。第81頁，共119頁。繼發(fā)性腹膜炎多見穿孔：混合菌，大腸肺克、擬桿菌（下消化道）、綠膿、不動(dòng)桿菌推薦：頭孢他啶+甲硝唑或他唑仙或舒普深或美平、泰能（重癥）頭孢甲肟、頭孢唑肟？第82頁，共119頁。第83頁，共119頁。Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

破傷風(fēng)收入ICU破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時(shí)傷口預(yù)防：破傷風(fēng)易患傷口，如患者未免疫，給予被動(dòng)免疫TAT1500u，12小時(shí)30002-3天重復(fù)，小兒劑量同成人；治療：TAT2-5萬單位中和游離毒素。5%GS+2-5萬TATivgg，以后1-2萬*3-5天青霉素：1000萬U/d，靜滴，q6h×10~14d，但其增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實(shí)予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915，靜滴，q12h×10~14d氣管切開？安定第84頁，共119頁?？袢】袢「呶?dòng)物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動(dòng)物，應(yīng)治療所有被這些動(dòng)物咬傷的患者寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對(duì)寵物進(jìn)行為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動(dòng)物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預(yù)防治療包括主動(dòng)及被動(dòng)免疫。美國CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20IU/kg盡量浸潤注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細(xì)胞疫苗（國內(nèi)田鼠腎細(xì)胞疫苗，2ml）于傷后當(dāng)日、第3,7,14,28天三角肌內(nèi)各肌注1ml第85頁，共119頁。生殖系--盆腔炎急性--支原體、沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、厭氧菌

頭孢西丁2givq6h+多西環(huán)素100mgq12hpo

或阿奇0.5givq12h

或左氧500+甲硝唑500嚴(yán)重者：他唑仙+多西環(huán)素/米諾環(huán)素慢性盆腔炎：頭孢西丁2givq8h或他唑仙或舒普深

+多西環(huán)素100mgpoq12h14d第86頁，共119頁。

細(xì)菌性、滴蟲性陰道炎甲硝唑、替硝唑2g單次口服或0.4bidpo7d第87頁，共119頁。

急性宮頸炎衣原體：多西環(huán)素100mgbidpo7d或阿奇1g

單劑淋病奈瑟菌：頭曲125mgim或多西環(huán)素100mgbidpo7d

或阿奇1g單劑第88頁，共119頁。子宮內(nèi)膜炎頭孢西丁，不加多西環(huán)素淋球菌尿道炎—頭孢曲松+多西環(huán)素7天過敏—環(huán)丙第89頁，共119頁。女性急性尿道炎—無梗阻導(dǎo)尿腸桿菌、腸球菌、腐生葡萄菌—SMZ急性腎盂腎炎：腸桿菌、腸球菌推薦用藥：頭孢曲松、他唑仙過敏—氨曲南第90頁，共119頁。復(fù)雜尿路感染、導(dǎo)尿腸桿菌、腸球菌、綠膿：推薦：氨芐西林+慶大泰能、他唑仙、美平過敏者：環(huán)丙/左氧第91頁，共119頁。

前列腺炎急性------淋球菌、衣原體：

初始用藥：頭孢曲松250mgim1次，

以后多西環(huán)素100mgbidpo*10天慢性細(xì)菌性---腸桿菌80%、腸球菌15%初始用藥：喹諾酮4周或SMZ1片，日2次，1-3月慢性細(xì)菌性：衣原體、支原體

多西環(huán)素第92頁，共119頁。睪丸-附睪炎淋病奈瑟菌、衣原體—頭孢曲松250mgim1次，以后多西環(huán)素100mgbidpo*10天腸桿菌：喹諾酮或SMZ14天第93頁，共119頁。導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI1表皮葡萄球菌、金葡菌----推薦：萬古2有免疫抑制---萬古+頭孢吡肟/他唑仙注意：拔出導(dǎo)管第94頁，共119頁。

貓咬傷少見但感染危險(xiǎn)性高，大多數(shù)（80%）是出血敗血性巴斯德菌引起推薦使用安滅菌375mgtid(￥29/日)其他可選：青霉素V500mgtid，多西環(huán)素100mgtid，復(fù)方新諾明

1#~2#bid第95頁，共119頁。貓抓?。–SD）病原體：巴爾通體（G-桿菌）→菌血癥病史：均與貓有接觸史，2/3患者有抓傷史表現(xiàn)：抓傷后2w抓傷皮膚出現(xiàn)直徑3~4mm實(shí)性疣狀丘疹；2~4w抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，直徑6~7cm；血清巴爾通體抗體檢測(cè)陽性治療：可口服利福平、環(huán)丙沙星、TMP/SMX，靜脈制劑慶大霉素最有效第96頁，共119頁。狗咬傷占急診科咬傷的