QC成果材料剖析

勝南社區(qū)2006年度QC成就資料降低護理記錄缺點發(fā)生率公布人：許秀香單位名稱：成功石油管理局勝南社區(qū)石化衛(wèi)生院小組名稱：護理部臨床QC小組小組種類:管理型申報時間:2006年9月2006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率目錄一、小組概略二、選題原由三、現(xiàn)狀檢查四、確立目標(biāo)五、原由剖析及要因確認六、擬訂對策七、對策實行八、活動成效及效益九、穩(wěn)固舉措十、遺留問題及下步打算2/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率降低護理記錄缺點發(fā)生率序言跟著人們法律意識的不停增強，醫(yī)療糾葛的發(fā)生率也呈不停上漲趨向。護理工作中，因為護理人員法律觀點淡漠，跟著《醫(yī)療事故辦理條列》的實行，護理記錄作為病歷的一部分，將作為有效的法律依照予以保留。護理記錄成為醫(yī)療糾葛的有效憑證。同時，護理記錄作為重要的護理文書之一，也是我們護理質(zhì)量管理的目標(biāo)。為此，我們病房護理QC小組環(huán)繞著“降低護理記錄缺點發(fā)生率”展開了一系列活動。一、小組概略1、小構(gòu)成員簡介（見表1）表1小構(gòu)成員簡介表序號姓名性別年紀職稱組內(nèi)職責(zé)1許秀香女38主管護師、組長擬訂方案2張曉紅女31主管護師組織實行3李金紅女40護師組織實行4周慶蓉女38主管護師成效追蹤5郝吉元男42副主任醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)6李宣東男33主管技師資料整理2、小組活動狀況簡介（見圖1）小組建即刻間活動方式:分別2006.1與集中相聯(lián)合注冊時間2006.3

活動時間護理記錄質(zhì)量控制QC小組活動次數(shù)注冊編號18次SN51-2006課題種類出勤率98％管理型圖1小組活動表示圖3/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率二、選題原由《醫(yī)療事故辦理條列》的實行，護理記錄作為有效的法律依照予以保留。患者有權(quán)復(fù)印或許復(fù)制病歷。在患者能夠復(fù)印的客觀資猜中包含體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄。這就要求護士一定正確、清楚、實時地記錄患者狀況，且護理記錄與醫(yī)療記錄都一定正確一致。護理記錄是近幾年開始起步的，目前護理工作中，因為護理人員法律觀點淡漠，對護理記錄的認識上重視程度不夠，在護理記錄的書寫方面還存在許多缺點。護理質(zhì)量查核規(guī)定一級醫(yī)院護理文書書寫合格率≥95%。為此，我們從2006年1月經(jīng)過改良一系列質(zhì)量管理舉措，選擇了“降低護理記錄缺點發(fā)生率”在為小組活動的課題。三、現(xiàn)狀檢查我們小組于2006年1月6日--1月16日對2005年1--12月份的360份出院護理記錄進行了質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)護理記錄的基本書寫和內(nèi)容書寫缺點發(fā)生率18.8％，見表2。表2護理記錄內(nèi)容基本書寫要求檢查項目合格不合格眉欄填寫齊備正確350（97.2％）10（2.8％）記錄格式規(guī)范345（95.84％15（4.16％））病情記錄客觀真切313（86.94％47（13.06％））病情記錄擁有連續(xù)性完好性，一致性295（81.95％65（18.05％））能實時記錄病情變化和處理結(jié)果305（84.72％55（15.28％））病情描繪醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，頁面整齊，筆跡清322（89.44％38（10.56％）楚）無錯別字、無刀刮、涂改現(xiàn)象350（96.22％10（2.78％））經(jīng)過剖析，造成護理記錄缺點發(fā)生率之高與護理記錄書寫起步晚,缺少書寫記錄的基本功；護士對舉證倒置的新局勢認識不足，書寫護理記4/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率錄時對病歷的完好性、一致性、連續(xù)性的理解有誤差；對護理記錄正確性、客觀性的認識上有誤差；檢查督導(dǎo)力度不夠等因素有關(guān)。并繪制統(tǒng)計表（見表3）和擺列圖（見圖2）表3護理記錄缺點問題調(diào)查表序號因素頻數(shù)（人次）頻次（％）累計頻次（％）1記錄缺少完好性、883737一致性、連續(xù)性2記錄不實時5824613書寫基本功差3615764缺少客觀性、正確性3314905其余2410100共計240100數(shù)據(jù)根源：出院病例統(tǒng)計資料檢查人：許秀香郝吉元李金紅周慶蓉張曉紅李宣東頻數(shù)（例次）頻次（％）240100902007616061120808837584036332400記錄缺少完好性等記錄不實時書寫基本功差缺少客觀性、正確性其余圖2護理記錄缺點問題擺列圖結(jié)論：經(jīng)過現(xiàn)狀檢查，我們小組要解決的主要問題是護理記錄缺少完好性、一致性、連續(xù)性和不實時性。四、擬訂目標(biāo)1、擬訂小組活動目標(biāo)5/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率我們QC小組依據(jù)目前現(xiàn)狀確立小組活動目標(biāo)：采納科學(xué)的質(zhì)控方法，把護理記錄缺點率由18.8％％降低到5.5％（見圖3）2、目標(biāo)確立的依照依據(jù)2003年衛(wèi)生處下發(fā)的對于護理記錄書寫檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）及社2010

18.85.50活動前目標(biāo)值圖3小組活動目標(biāo)表示圖區(qū)季度查核護理文書合格率≥95％的標(biāo)準(zhǔn)。3、目標(biāo)可行性剖析⑴、有益條件A、有衛(wèi)生處下發(fā)的對于護理記錄書寫檢查評分標(biāo)準(zhǔn)。B、護理人員有寫交班報告的基礎(chǔ)。C、《醫(yī)療事故辦理條例》的出臺，醫(yī)護人員的法律意識不停增強。D、實時有效的三級檢查，利于糾正不足。⑵、不利條件A、某些護士法律觀點淡漠，自我保護意識不強。B、一些業(yè)務(wù)知識構(gòu)造短時間內(nèi)難以獲得較大提升。C、個別護士經(jīng)驗少，責(zé)任心不強。結(jié)論：目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)五、原由剖析及要因確認1、原由剖析：針對護理記錄缺少完好性、一致性、連續(xù)性，不實時這兩個主要問6/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率題，我們小組經(jīng)過多次剖析，最后運用關(guān)系圖將諸多因素進行了概括。（見圖4）護理記錄起步晚記錄缺少完好性一致性、連續(xù)性對護理記錄疾病發(fā)生、發(fā)展的完好性在認識上有成見

臨床經(jīng)驗少缺少書寫護理記錄基本技術(shù)法律意識淡漠、對護理記錄認識上有成見責(zé)任心不強護理記錄不實時、易惹起糾葛缺少察看病情能力業(yè)務(wù)知識上的不足時間觀點淡漠因素要因因素圖4護理記錄缺點影響因素關(guān)系圖剖析人：許秀香李金紅張曉紅周慶蓉郝吉元李宣東剖析時間：2006年2月6日2、要因確認：從關(guān)系圖中能夠看出，造成護理記錄缺少完好性、一致性、連續(xù)性，記錄不實時的終端因素有6個?，F(xiàn)對各因素進行剖析。（1）、業(yè)務(wù)知識不足考證時間：2006年2月8一2006年2月10日考證人員李金紅張曉紅個別護士缺少察看病情的能力，對疾病可能發(fā)生的癥狀、體征知之較少，特別是面對病情驟變的緊迫狀態(tài)下，缺少相應(yīng)的業(yè)務(wù)知識和應(yīng)付舉措，以致不知道察看什么與怎么察看，最后以致不知怎么完美護理記7/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率錄。使記錄缺少完好性、一致性、連續(xù)性。（2）、法律意識淡漠，對護理記錄認識上有誤差?？甲C時間：2006年2月8日----2006年2月10日考證人員李金紅張曉紅有些護士對舉證責(zé)任倒置的新局勢認識不足，自我保護意識不強。假如任意的、不實時的記錄病情發(fā)生的變化，就有可能須擔(dān)當(dāng)本不該當(dāng)擔(dān)當(dāng)?shù)姆韶?zé)任。（3）、對護理記錄發(fā)生發(fā)展的完好性在認識上有誤差?？甲C時間：2006年2月8一2006年2月10日考證人員李金紅張曉紅各樣疾病都有其發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程，護士有責(zé)任將察看到的病情變化完好地記錄下來?？墒?，有的臨床護士不過記錄疾病發(fā)展的某一階段出現(xiàn)的比較典型的癥狀。以為只需記錄看到的即可，卻未意識到疾病自己應(yīng)當(dāng)察看什么。（4）、護理記錄起步晚考證時間：2006年2月8一2006年2月10日考證人員李金紅張曉紅護理記錄起步晚，個別護士臨床經(jīng)驗少，缺少書寫護理記錄的基本功，在記錄的完好性、一致性、連續(xù)性的認識上有誤差。（5）、責(zé)任心不強考證時間：2006年2月8一2006年2月10日考證人員李金紅張曉紅個別護士責(zé)任心不強，加之臨床經(jīng)驗不足，以為盡管本班發(fā)生的問題，至于其余班次上出現(xiàn)的病情變化、需要察看和注意的問題與本班沒關(guān)。以致護理記錄不實時，缺少完好性、一致性、連續(xù)性。（6）、時間觀點淡漠考證時間：2006年2月8一2006年2月10日考證人員李金紅張曉紅8/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率有的護士以為記錄時間正確與否沒關(guān)緊急。而事實上，好多疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸就是時間上的問題。以致記錄不實時。經(jīng)過要因考證，確立主要因素有兩個：1、業(yè)務(wù)知識不足。2、法律知識淡漠，對護理記錄認識上有誤差。六、擬訂對策針對確認的原由，聯(lián)合實質(zhì)狀況，我們小組以增強護士在教育，提高知識構(gòu)造，增強法律觀點，增強自我保護意識，增強質(zhì)量控制，以降低護理記錄缺點發(fā)生率為目標(biāo)，擬訂了以下對策（見表3）。表3對策舉措表序號12要因業(yè)務(wù)知識不足法律意識淡漠，對護理記錄認識上有誤差對策增強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)采納科學(xué)的質(zhì)量控制舉措舉措采納多種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與溝通1、增強對《醫(yī)療事故辦理條例》學(xué)習(xí)、理解。2、采納三級質(zhì)量控制，保證記錄質(zhì)量。目標(biāo)提升護理記錄書寫基本功護理記錄缺點發(fā)生率由18.8％降落到5.5％地址石化衛(wèi)生院石化衛(wèi)生院許秀香郝吉元實行人許秀香李金紅周慶蓉達成時間2006年9月15日2006年9月15日七、擬訂舉措實行一增強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)1、鼓舞護士采納多種形式的學(xué)習(xí)，如：函授、網(wǎng)絡(luò)教育，每周科室舉行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、每個月進行一次三基理論或護理基本技術(shù)查核，將查核結(jié)果記錄護士長手冊，不合格人員補考，直到合格為止。3、每季度舉行一次全員參加的護理技術(shù)大比武，對優(yōu)越者進行物質(zhì)獎賞。9/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率實行二提升法律意識，增強三級質(zhì)量控制1、提升護士的法律意識，增強憑證意識、自我保護意識和能力。查核護士對《醫(yī)療事故辦理條例》的掌握程度。2、增強質(zhì)量監(jiān)控，實行環(huán)節(jié)指控與終末質(zhì)量之相聯(lián)合，層層把關(guān)，責(zé)任分明。責(zé)任組長自查，護士長不按期抽查。質(zhì)控人員按比率抽取必定數(shù)目出院病例復(fù)查，將檢查結(jié)果歸入綜合質(zhì)量考評。3、每個月舉行質(zhì)量講評剖析會和病歷質(zhì)量展評。八、活動成效截止2006年9月15日，我們采納新舉措，共達成病歷份，比較衛(wèi)生處下發(fā)的《護理記錄評分標(biāo)準(zhǔn)》進行檢查，并于2005年檢查結(jié)果進行對照統(tǒng)計（見表4）。護理記錄缺點發(fā)生率由活動前的18.8％降落到5.3％。（見圖5）。缺點1～12月份缺點1～9月份出院病不合格均勻缺點出院病不合格年、月份發(fā)生率年、月份發(fā)生率均勻治愈歷數(shù)病歷數(shù)發(fā)生率歷數(shù)病歷數(shù)(％)(％)好轉(zhuǎn)率（％）(％)2005年130413.32006年1月1516.7月2月33515.22月13003月30723.33月2827.14月23626.14月5335.75月25520.05月3625.66月24416.718.86月1317.75.37月27518.57月1218.38月32515.68月11009月35822.99月251410月36616.711月32515.612月33824.210/122006年石化衛(wèi)生院QC成就——降低護理記錄缺點發(fā)生率表42005年與2006年護理記錄檢查狀況統(tǒng)計表18.82015105.55.350活動前目標(biāo)值活動后圖5小組活動成效柱狀表示圖九、穩(wěn)固舉措為進一步降低護理記錄缺點發(fā)生率，我們制