高危急性胸痛快速診斷和誤診病案分析

一、概述胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現為酸脹、麻木或沉重感等。第1頁，共56頁。.胸痛病因繁雜，涉及多個器官和系統，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。第2頁，共56頁。。第3頁，共56頁。人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。

在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！二、胸痛的流行病學第4頁，共56頁。.英國全科醫(yī)生研究數據庫納入13740例胸痛患者進行為期1年的觀察，結果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數的36%。

中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究報道，高達20%的患者出院診斷與客觀檢查結果不符，提示可能存在漏診和誤診。第5頁，共56頁。三、急性胸痛總體分類

心臟血管源性胸痛非心臟血管源性第6頁，共56頁。胃食管源性膽源性骨源性非心臟血管源性肌源性腫瘤源性功能性（官能性）第7頁，共56頁。進一步分類1按疾病系統心臟血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神經

2按發(fā)病原因缺血、炎癥、腫瘤、理化刺激3按嚴重程度立即危及生命、潛在致命急診簡單處理或住院診治門診進一步檢查第8頁，共56頁。四、胸痛的臨床表現與危險性評估胸痛的診斷思路1.病史…2.ECG3.體檢4.化驗5.X光片6.UCG7.CT、3DCTA(三維立體計算機斷層攝影血管造影術)…第9頁，共56頁。.首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；第10頁，共56頁。胸痛干問發(fā)病年齡胸痛的急緩胸痛的誘因胸痛的部位胸痛的性質胸痛的程度胸痛的持續(xù)時間胸痛的加重與緩解方式胸痛的放射部位胸痛的伴隨癥狀第11頁，共56頁。第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高危患者，緊急處理！

第12頁，共56頁。.第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！第13頁，共56頁。第四、在各種胸痛中需要格外關注并迅速判斷的是高危的胸痛患者：1.急性冠脈綜合癥2.肺栓塞3.主動脈夾層4.張力性氣胸第14頁，共56頁。高危胸痛的分類急性冠脈綜合癥(ACS)1急性肺栓塞（PE）2主動脈夾層（AD）3張力性氣胸（TP）4第15頁，共56頁。

高危急性胸痛的臨床表現

1.急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜。2.肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸痛，呼吸困難，暈厥、休克,心率加快。3.主動脈夾層（AD）：常有高血壓病史。撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，卒中。4.張力性氣胸（TP）

病人極度呼吸困難，端坐呼吸。第16頁，共56頁。.我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。第17頁，共56頁。一、急性冠脈綜合癥（ACS）ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。對于懷疑ACS患者，應該在患者到達病房20分鐘內完成初步評價。第18頁，共56頁。急性冠脈綜合癥（ACS）：20分鐘初步判斷20分鐘初步判斷：首先獲取病史、體格檢查、12導聯心電圖和初次心臟標記物檢測，將這些結果結合起來，判斷患者是否確定有ACS。對于懷疑ACS，而其最初12導聯心電圖和心臟標記物水平正常的患者，15分鐘復查ECG。癥狀發(fā)作后6小時，可再次做心臟標記物檢查。第19頁，共56頁。

心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標準12導聯心電圖有助于識別心肌缺血部位。

第20頁，共56頁。典型NSTE-ACS的心電圖特點為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導聯ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現一過性的ST段抬高。aVR導聯ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復查1次心電圖。第21頁，共56頁。STEMI患者典型心電圖表現為除V2、V3導聯外，2個或以上連續(xù)導聯J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導聯ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。第22頁，共56頁。新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；心電圖表現為缺血相關導聯的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。第23頁，共56頁。心肌損傷標志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達到峰值第24頁，共56頁。急性冠脈綜合癥（ACS）

劇烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做個心電圖再查酶譜和CT第25頁，共56頁。二、主動脈夾層（AD）主動脈夾層——災難性危急重癥48h內死亡率達50%,表現為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受、撕裂樣胸痛，也可表現為頸、喉、頜、臉、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促。兩側血壓或脈搏不對稱常提示本病。第26頁，共56頁。主動脈夾層主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂，血液經裂口進入主動脈壁，使中層從外膜剝離,造成主動脈剝離或破裂。第27頁，共56頁。1955年4月18日，愛因斯坦因主動脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。1986美國排球運動員海曼在參加比賽時猝死，尸檢證實為馬凡氏綜合征并胸主動脈瘤破裂。2001我國排球運動員朱剛不幸猝死于訓練場，罪魁禍首正是主動脈夾層破裂。第28頁，共56頁。危險因素：約有半數的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。臨床表現：患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現。第29頁，共56頁。主A夾層的好發(fā)部位：

60%累及升主A的凸起部30%累及降主A起始部10%累及主A弓第30頁，共56頁。診斷主動脈夾層的主要依賴主動脈CT主動脈MRI主動脈彩超主動脈CT血管成像是首選的影像學檢查。經胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術良好的敏感性，臨床已經較少行主動脈造影術。第31頁，共56頁。主動脈夾層

動脈夾層太危險胸痛根本不緩解除了手術沒辦法最好轉院少麻煩第32頁，共56頁。三、急性肺栓塞（PE）

內科常見、來勢兇險、容易誤診典型病例有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯征”第33頁，共56頁。急性肺栓塞的危險因素

高齡心臟病肥胖腫瘤孕婦長期臥床服用避孕藥下肢靜脈血栓第34頁，共56頁。急性肺栓塞（1）急性起病持續(xù)性胸痛（88%）吸氣時加重呈胸膜性疼痛突發(fā)性呼吸困難（80%-90%）發(fā)紺咳嗽（50%）咯血痰（30%）驚恐（55%）暈厥（13%）第35頁，共56頁。急性肺栓塞（2）頸V怒張V壓升高P2亢進哮鳴音奔馬律心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3）嚴重者暈厥休克右心衰竭猝死（4）可查到栓子來源第36頁，共56頁。急性肺栓塞（5）LDH↑，AST（谷草轉氨酶）正常（6）ECG：非特異性，但診斷參考價值大。竇性心動過速、心房纖顫、傳導阻滯、電軸右偏，Ⅲ導聯出現Q波，暫時性右束支阻滯，V1-V3導聯T波倒置尤其顯示右心負荷加重圖形：85%患者吸氣時肺性P波（肺A高壓）第37頁，共56頁。急性肺栓塞（7）血氣分析血氧分壓降低，76％患者吸空氣時，PaO2<10.7kPa（80mmHg）酸中毒，93%患者低碳酸血癥→PAO2↑93%肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差（PA-DO2）明顯增加。AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2

成人<2kPa（15mmHg）為正常>4kPa（30mmHg）為異常第38頁，共56頁。急性肺栓塞（8）X光：①于病后數天可見胸膜或葉間胸膜為底邊的楔狀陰影，透光性強，可見血管影占20%（肺不張）。雙肺多于單側肺，右肺(下葉43%)多于左肺(下葉31%)，下肺(74%)多于上肺(10%)。最好發(fā)生于后基底段。②患病側膈肌升高（1/2）③胸膈角模糊不清（1/3）④約30-40%一過性肺實質浸潤第39頁，共56頁。急性肺栓塞（9）胸壁超聲心動圖：右室擴大（７０％－１００％）右肺Ａ直徑增加右室內徑/左室內徑>０.５三尖瓣反流峰值速度>２.５ｍ/ｓ右房血栓

食道超聲：探測到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓血管內超聲：探測到<１ｃｍ的血管內血栓第40頁，共56頁。急性肺栓塞(11)螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于診斷(12)肺A造影：是診斷PE最準確的方法，陽性者達85-90%，可見肺A腔內有充盈缺損或血管中斷。確定栓塞部位和范圍(13)血液化驗:D-二聚體陽性第41頁，共56頁。急性肺栓塞肺栓塞，很危險胸痛多半在右邊典型表現有三聯常伴氣促和紫紺第42頁，共56頁。四、張力性氣胸（TP）張力性氣胸是氣胸中最嚴重的一種類型，表現為突發(fā)針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶、呼吸困難、紫紺、血壓下降。常伴有刺激樣咳嗽、煩躁、緊張、恐懼感。第43頁，共56頁。張力性氣胸張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進不出”，嚴重可危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳，疼痛可放射至同側肩部，對側胸部或腹部，可類似于急性冠脈綜合癥或急腹癥。體征可以出現叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側運動減弱?？v膈移位可表現為心臟濁音及心尖搏動移向健側，呼吸音明顯減弱或消失。胸部X線顯示肺部外周部分空氣、無肺紋理可以確診治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施第44頁，共56頁。張力性氣胸張力氣胸不多見確診要靠X射線兩側呼吸不對稱救命排氣是關鍵第45頁，共56頁。對胸痛患者診治幾點提示：第46頁，共56頁。1.急性冠脈綜合征與主動脈夾層的診斷與處置

主動脈夾層多出現在高血壓病患者中，撕裂時除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高為主）改變。因此，對于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需進一步排除夾層動脈瘤撕裂。否則，會導致主動脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。第47頁，共56頁。2.提高肺栓塞的診斷能力在胸痛患者中，對臨床常見疾病不能解釋的呼吸困難、血氧分壓降低，急性肺動脈高壓除常規(guī)心電圖、胸片外，需查肺3DCTA、纖維蛋白原、D-二聚體等明確診斷。第48頁，共56頁。3.心絞痛與食道痙攣的鑒別診斷經驗不多的醫(yī)師往往對胸痛患者發(fā)作時給予硝酸甘油或鈣離子阻滯劑，患者緩解后便認為是心絞痛發(fā)作。食道源性胸痛在癥狀上與心絞痛最接近。常見于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胡桃鉗食管、胃食管反流性疾病。除需反復詢問病史、觀察發(fā)作時心電改變外，必要時做冠狀動脈造影第49頁，共56頁。4.對肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病繼發(fā)心肌缺血性胸痛的患者，不要忘記手中的聽診器，有心臟雜音的胸痛，結合心電圖改變，早期給予正確的診斷思路是非常重要的。第50頁，共56頁。5.對胸痛患者處置有兩點原則（1）快速排除最危險、最急的疾病如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸（2）不能明確診斷的胸痛常規(guī)留觀患者6h以上，觀察疾病是否有進一步演變，預防患者出現離院后猝死。第51頁，共56頁。病例男，41歲。因劇烈的胸痛，伴窒息感，面色蒼白，全身濕冷，口唇發(fā)紺，于2002年5月28日8時急診入院。既往有慢性腎炎、高血壓病史。入院查體：神志尚清，煩躁不安，恐懼狀，呼吸急促