肺表面活性物質吸入治療

肺表面活性物質吸入治療第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日ClinicalepidemiologyofALI/ARDSIncidenceofrespiratoryfailure,mechanicalventilation,andALI/ARDSinICUStandarddiagnosisandcaremanagementClinicaltrial,controlandinterventionFollowupoutcomesAssesscost-effectivenessMedicalresources,network第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日上海市醫(yī)院急性呼吸窘迫綜合征臨床發(fā)病情況調查A12-MonthSurveyofARDSinAdultICUsShanghaiARDSStudyGroupIntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日Morbidity15PICUs,5320admissions/2001-2002(12mon)108ARDS(2%ofadmission)(Europe6-7%)>15yearsold>24hofadmission,<7daysofprimaryinsult1994AECC:ARDSPaO2/FiO2(mmHg) 111+40APACHEII 17.3+8LIS>2.5(n) 33IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日MortalityDeath:74(68.5%)in-hospital 76(70.4%)at3monthsafteronsetDeathrate(病死率)ICUtotaldeath 548/5320(10.3%)ARDS/ICUtotaldeath 74/548(13.5%)ARDS:non-ARDS 6.4:1(RR)IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日PredisposingfactorsofARDS

DeathPulmonaryorigin 41(39%) 32-Pneumonia 37(34.3%) 29Non-pulmonary 67(61%) 42 -Sepsis 33(30.6%)MODS 44/74(60%)Respiratoryfailure 17/74(23%)Septicshock 9/74(12%)IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日PediatricARDSA12-monthsurveyofincidence,managementandoutcomeofARDSin25pediatricICUinChinaChinesePediatricARDSStudyGroupATS2005SanDiegoInt’lConference第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日北京兒童醫(yī)院首都兒研所兒童醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院哈爾濱兒童醫(yī)院中國醫(yī)科大學第二醫(yī)院河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院天津兒童醫(yī)院山西省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院廣州兒童醫(yī)院湖南省兒童醫(yī)院長春市兒童醫(yī)院深圳兒童醫(yī)院成都市兒童醫(yī)院泉州兒童醫(yī)院江西省兒童醫(yī)院浙江大學兒童醫(yī)院溫州育英兒童醫(yī)院南京兒童醫(yī)院蘇州兒童醫(yī)院上海兒童醫(yī)學中心上海新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)院復旦大學兒科醫(yī)院小兒ARDS協(xié)作組第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日PICUalladmissionsCriticalALI/ARDSSurvivaldeathPIM+Guide1994AECCTreatment基本流程第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日25PediatricICU2004.01-12PICUtotal11453Critical6839RF呼吸衰竭1862MV 1883ALI 303ARDS 97第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日ResultsIncidence/PICUadmission ARDS患病率 1.42% ALI患病率 4.4%Deathrate ARDS病死率 62.9%(61) TotalPICU 6.8%RR ARDS:non-ARDS 8.3:1Cost:ARDS/non-ARDS 4.5:1第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日PredisposingfactorsofpediatricARDSPneumonia 40Sepsis 14Immunocompromised 15Intoxication 8Post-operation 4Trauma 4Asphyxia 3Others 11第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日MeasurementtoreducemortalityEarlydiagnosisandmanagementVentilation:lowtidalvolumeSpecifictherapy: alveolaratelectasis:PEEP,surfactant intrapulmonaryshunting:inhaledNO fluidbalance:restrictedinfusion alveolarleakage:selectedcoloid renal:CRRT exacerbated:ECMO第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床意義ARDS是ICU最具代表性的、高死亡風險的危重癥(綜合征)之一

患病率占ICU收治1.5-2.0%,病死率>60%臨床流行病研究對于形成正確的診斷和治療有助于開展臨床干預治療(對照和基礎治療)中國人口高度集中的城市醫(yī)院成為研究ARDS發(fā)生發(fā)展和轉歸的重要場所人群流行病資料依靠正確的臨床診斷加強區(qū)域、國際合作研究第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日SurfactanttreatmentforARDS60’sAdultRDSandneonatalRDS80’Surfactantreplacementtherapy>30RCT90’SurfactantandARDS/NOandARDS2000-:RCTSurfactant/NO第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日EarlycasestudyofsurfactantreplacementforARDS(SpraggR,Chest1994;105:195-204)6ARDS,2days,3survivedCurosurf80mg/ml,4g/50ml,50mg/kg(WalmrathAJRCCM1996;154:57-62)10ARDS,5survivedAlveofact300mg/kg,multipledosePaO2/FiO2>200mmHg,Qs/Qt<20%第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日MulticenterrandomizedcontrolledtrialAnzuetoANEJM1996,Exosurfaerosol(noSP)GregoryTJAJRCCM1997SurvantaLuchettiMPCCM2002Curosurf(Pediatric)WalmrathDERJ2002AlveolfactSpraggRAJRCCM2003Venticute(SP-C)SpraggRNEJM2004VenticuteWillsonDFJAMA2005Calfactant第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日EffectofRecombinantSurfactantProteinC–BasedSurfactantontheARDS

SpraggRGetalNEJM2004;351:884-892

第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日EffectofCalfactantinPediatricALI

WillsonDFetalJAMA.2005;293:470-6

153children(age1weekto21years)withrespiratoryfailurefromALIAirplacebo(control)IntratrachealCalfactant100mg/kg(test)Calfactantgroup:oxygenationindex(20to13.9)o

mortality(15/77)Placebogroup:oxygenationindex(20.5to15.1)oooomortality(27/75)Calfactantimprovedoxygenationanddecreasedmortality第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日SurfactantTreatmentofNeonatesWithRespiratoryFailureandGBSInfection

HertingEetal.Pediatrics2000;106:957-964118neonates

withGBSinfectionandrespiratoryfailuretreatedwithCurosurf(test);236

noninfectedprematureneonatesRDS(control).Surfactantimprovesgasexchange;ResponsetosurfactantinGBSgroupisslower

thanincontrolgroup.第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日A-B,FiO2,PaO2/FiO2,aftersurfactanttreatment.**P<.01***P<.001 versusbeforesurfactant.第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日TreatmentofSevereMeconiumAspirationSyndromewithPorcineSurfactant:AMulticenter,Randomized,ControlledTrial

ChineseCollaborativeStudyGroupforNeonatalRespiratoryDiseasesActaPaediatrica2005第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日QuestionsWhysurfactantdoesnotworkwellinALI/ARDSasneonatalRDS?AdverseeffectsofexcessivefluidloadingVentilationMetabolismofsurfactantininjuredlungs第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日AlveolarandtissuepoolsizesinhumanlungsAlveolar(extracellular)surfactant(1-80yrs) Phospholipids 3-5mg/kg Disaturatedphosphatidylcholine 1-2mg/kg SP-A 80-120ug/kg

(RebelloCMetalAJRCCM1996;154:625-8)Neonatallungsatbirth Phospholipids 20-30mg/kg DSPC 10-15mg/kg第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日MetabolismofPCandpathobiology0.3mcgDPPCcovers1cm2surface3mgDPPC:1m2/kg,ortotalPL5-7mg/kgAdultpatient50-80kg,alveolarsurfacearea?Adultrat,rabbit,dog,pig<5-7mg/kgtotalPLDenovosynthesisofPC10%,recycling90%InALI/ARDS,hypoxiaimpairsPCsynthesis,proteinleakageinhibitssurfactantproperties,pathogendamagesalveolarepithelialcells第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日SurfacetensionandPLSurface Phospho-Tension mN/m Respiration lipids________________________________________maximum30-35 inspiration Sat-PC+ uSat-PCminimum 0-5 expiration uSat-PC________________________________________Atleast3mg/kguSat-PCtocoverwholealveolarsurface,equalto6-7mg/kgtotalPL

第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日Alteredtidalvolumeandventilation-perfussionmismatching

Normal ALI/ARDSVT:5-7(6)ml/kg under-orover-ventTC:FRC:25-30ml/kg reduced>50%VD:25-30%VT >50%VTV/Q:0.8 >1.0Qs/Qt:<10% >30%第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日SurfactantdysfunctionanddeficiencyinALI/ARDSAlveolaristhesiteofALI，injuryoftypeIIalveolarepithelialcellsConsistentevidenceofalteredsurfactantcompositionandfunctioninthelungs,amountofthemajorcomponentsisinverselycorrelatedtotheseverityofALI/ARDS HallmanM,JCI1982;70:673-683 GregoryTJ,JCI1991;88:1976-1981 SchmidtR,AJRCCM2001;163:95-100第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日SurfactantreplacementforALI/ARDSRationalesToincreasepoolsizeofsurfactantinalveoliTofacilitatere-distributionoflungfluidTocounter-balanceserumproteinleakageandinhibitionToalleviateworkingeffortofbreathandimprovecomplianceandresistenceToimproveventilation-perfussion第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日AminalmodelsforsurfactantreplacementLunglavagetodepletesurfactantOleicacidi.v.toinducealveolarcapillaryimpairmentEndotoxin,G-bacteriaNNNMethylurethaneMeconium,acid第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日AnimalmodelsforsurfactantreplacementAdvantageAcuteandsubacuteonsetoflunginjuryMeasurementoflungmechanics,hemodynamics,morphologyandchemistryDisatvantageTooshortinclinicalcourseLackingofrecoveryandlongtermoutcome第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日MulticenterrandomizedcontrolledtrialQuestionsandproblems:PatientselectionandunderlyingdiseasesTypeofsurfactantTiming,dosinganddeliveryCost-benefitassessmentLimitationCombinedtherapyandsynergy第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日MulticenterrandomizedcontrolledtrialSolutions:SelecteandwelldefinepatientenrolmentStandardcare(controltidalvolume,airwaypressure,fluidintake,etc.)SurfactantenrichedwithSP-B/CEarlierandmorearebetterBronchoscopicdelivery,bolusCombinedwithHFO,iNO,PP,CRRT,ECMO第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日InhaledNOandALI/ARDSSaynotoARDS,butsayNOtoALIRCTiNOvs.ARDS:failuretoimprovesurvivalReasonsComplexityofunderlyingdiseasesandoutcomeSingleintervention,mechanisticreductionTiminganddosingandsafetyNewhopeaftersuccessinneonatesandinfants第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日Dose–ResponseCharacteristicsofNOinPatientswithSevereARDS

GerlachHetalAmJRespirCritCareMed2003;167:1008-1015prospective,randomizedstudyin40

ARDSpatientsconventional

therapy:0ppmiNO(control);continuoustreatmentwith10ppmiNO(test).measuredose–response(DR)curvesofPaO2/FiO2versustheiNOdoseatregular

intervals0dayand2day－apeakresponseat10ppm(both)4days－apeakresponseat1ppm(iNOgroup)0apeakresponseat10ppm(controlgroup)第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日long-terminhaledNOwithconstantdosesof10

ppmleadstoenhancedsensitivityafterseve-raldays,whichmaybecomeoverdosesleadingtodeteriorationofoxygenation

afterseveraldays.第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日iNOtoPreventIschemia–ReperfusionInjuryafterLungTransplantation

MaureenOetalAmJRespirCritCareMed2003;167:1483-1489Concealed,randomized,placebo-controlled

trialPaO2/FiO2<150:(iNOversuscontrolgroup)14.6%versus9.5%p=0.48Timestounassistedbreathing:25vs.27hoursp=0.76ICUdischarge:3.0days

forbothgroupsNosignificanteffectofiNOonoutcomesinlungtransplant

patients.第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日Low-DoseiNOinAdultPatientswithALI

JAMA2004;291:1603-1609Multicenter,randomized,placebo-controlled

studyintheICUof46hospitalsinUSANon-septic,nonpulmonaryMOSDPlacebo

:nitrogengas(control);iNO:5ppm(test)iNOimprovesoxygenation,buthasnoimpact

ondurationofventilatorysupportormortality.第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日Effectsof10ppmiNOongasexchangein108

childrenwithacutehypoxemicrespiratoryfailure

DobynsELetalJPediatr1999;134:384-387Oxygenationindex:FiO2xMAPx100/PaO2 OI:<5normal,10-20severerespiratoryfailure 20-35HFOV,iNO;>40ECMO Control NO p 4h -2.7 -10.2 <.014 12h -2.8 -9.2 <.007iNOcausesimprovementinoxygenationinHRF第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日iNOinPrematureInfantswithRDS

SchreiberMDetalNEJM2003;349:2099-2105

Randomized,double-blind,placebo-controlled

studyinvolving207prematureinfants

iNO10ppmonday1,5ppmforsixdays(test)inhaledoxygenplaceboforsevendays(control)MortalityormorbilityofCLD:048.6%VS.63.7%P=0.03(iNOvs.Control)iNOinprematureinfants

withRDSdecreasestheincidence

ofCLDanddeath第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日McCurninDCetal:InhaledNO&baboonCLDAmJPhysiolLung2005;288:L450-459第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日iNOinVLBWinfantswithhypoplasticlungduetooligohydramnios

UgaNetal

PediatricsInternational2004;46:10-14Aretrospectivecomparativestudy

VLBW,pulmonaryhypoplasia,iNO(test);VLBW,pulmonaryhypoplasia(control).iNOimproved