全球心肌梗死統(tǒng)一定義和急性心肌梗死2009指南解讀

主要內(nèi)容一.推薦心肌梗死全球統(tǒng)一再定義二.加強(qiáng)對(duì)心肌梗死心電圖的認(rèn)識(shí)

1.急性心肌梗死ECG的重要性 2.急性心肌梗死ECG的復(fù)雜性3.再定義與2009年新指南標(biāo)準(zhǔn)第一頁(yè)，共25頁(yè)。一.心肌梗死全球統(tǒng)一再定義1.提出和推薦 2.定義和分類3.診斷新標(biāo)準(zhǔn)4.生物標(biāo)志物5.心電圖標(biāo)準(zhǔn)6.核心與問(wèn)題第二頁(yè)，共25頁(yè)。1.再定義的提出與推薦

2007年10月全球有名的四大組織：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）世界心臟聯(lián)盟(WHF）專家共識(shí)文件—心肌梗死再定義。(自Ciculation.2007;116:2634-2653)

2008年10月《中華心血管病雜志》發(fā)表(“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章)—推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義。第三頁(yè)，共25頁(yè)。2.心肌梗死再定義與分類定義：是指臨床有心肌缺血并有心肌壞死證據(jù).分類：1型

自發(fā)性MI（是指原發(fā)冠脈事件,例如:斑塊的糜爛或破裂、夾層等導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死)

2型

繼發(fā)于缺血的MI（包括需O2↑或供O2↓,例如:冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓導(dǎo)致的心肌梗死)

3型

突發(fā)未預(yù)料的心臟性猝死（包括心臟停搏）

第四頁(yè)，共25頁(yè)。4型：

4a冠脈介入治療(PCI)相關(guān)性的MI

4b血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成相關(guān)的心肌梗死5型冠脈搭橋術(shù)(CABG)相關(guān)性的MI新分類法全面地概括了可能導(dǎo)致心梗的病因，適應(yīng)臨床，對(duì)心梗的防治有指導(dǎo)意義。第五頁(yè)，共25頁(yè)?！?.

[1]

+

[?]診斷標(biāo)準(zhǔn)

↑心肌生化標(biāo)志物↑

超過(guò)99%正常參考值上限（優(yōu)選肌鈣蛋白I或T）

3.再定義AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列五點(diǎn)之一）1項(xiàng)缺血證據(jù)(＞上限）①心肌缺血的癥狀；②新發(fā)心肌缺血心電圖：如新發(fā)的ST段改變、新發(fā)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB）；③心電圖中逐漸出現(xiàn)的病理性Q波；④存活心肌出現(xiàn)新的喪失影像學(xué)證據(jù)或新發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常?！?/p>

※

2.突發(fā)心臟死亡+缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓）

※

3.PCI術(shù)+生物標(biāo)志物＞正常上限99%的3倍

※

4.CABG術(shù)+標(biāo)志物＞正常上限99%的5倍+ECG∕影像∕冠造改變

※

5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)

第六頁(yè)，共25頁(yè)。4.AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)

生物標(biāo)志物的選擇在定義中：△首選：肌鈣蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（要求癥狀發(fā)生后數(shù)小時(shí)測(cè)定第1次，6~9h后測(cè)定第2次，必要時(shí)12~24h后加測(cè)1次）

△次選：CK-MB：至少1次＞正常上限（測(cè)定方法同肌鈣蛋白）

△再梗死：再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)肌鈣蛋白，若第2次比第1次升高≥20％，且＞正常上限（即測(cè)、

3~6h復(fù)測(cè)），則診斷再次心肌梗死。

指南將肌鈣蛋白升高的非心肌缺血原因，總結(jié)了一個(gè)表格,提醒我們注意鑒別診斷(見(jiàn)表1）第七頁(yè)，共25頁(yè)。表1沒(méi)有明確缺血性心臟病而肌酐蛋白升高的情況心臟搓傷、或者其他創(chuàng)傷：包括手術(shù)、消融、起搏等充血性心力衰竭——急性和慢性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚性心肌病心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩或者心臟傳導(dǎo)阻滯心尖氣球樣綜合征心肌受損后的心肌細(xì)胞崩解肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)元疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血結(jié)締組織疾病，例如淀粉樣變、硬皮病、肉樣瘤病等炎癥性疾病，例如心肌炎或者蔓延到的心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性病情非常嚴(yán)重的病人，尤其是有呼吸衰竭或者敗血癥者燒傷，尤其是燒傷面積＞30％體表面積的極度疲勞者第八頁(yè)，共25頁(yè)。5.心電圖改變?cè)俣x強(qiáng)調(diào)〔MI早期心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)〕（表現(xiàn)：ST段↑、T波↑、R波↑→、一過(guò)性Q波）ST↑

＞ST↓

＞T↓

兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)J點(diǎn)后ST↑在V2~V3≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）；其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV

兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的缺血型（水平型或下斜型）ST↓

≥0.05mV

兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)以R為主（R/S＞1）導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置≥0.1mV注意：①有時(shí)可出現(xiàn)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不能排除②影響因素：假陽(yáng)性10種、假陰性3種）。第九頁(yè)，共25頁(yè)。表2：心肌梗死心電圖診斷中的常規(guī)誤區(qū)假陽(yáng)性良性早期復(fù)極LBBB預(yù)激心肌炎、心包炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝紊亂（高鉀血癥）沒(méi)有認(rèn)識(shí)到J點(diǎn)正常上限膽囊炎導(dǎo)聯(lián)位置改變mason-likarconfiguration假陰性之前的心肌梗死的Q波和（或）持續(xù)ST段抬高起搏心律LBBB第十頁(yè)，共25頁(yè)。【MI壞死心電圖改變】（異常Q波判斷標(biāo)準(zhǔn)）

①

②

③V2~V3導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVFV1~V2導(dǎo)聯(lián)

Q≥0.02sV4~V6導(dǎo)聯(lián)中，任一R≥0.04s或出現(xiàn)QS波2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R／S≥1

群Q≥0.03s(寬)伴正向T波

且≥0.1mV(深)（無(wú)傳導(dǎo)阻滯）

（多個(gè)或成組出現(xiàn)，意義更大）（多個(gè)或成組出現(xiàn)，意義更大）第十一頁(yè)，共25頁(yè)?！驹費(fèi)I心電圖改變】

☆提出ST段再次抬高≥0.1mV（同樣要求相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)）

☆新出現(xiàn)病理性Q波特別是伴缺血癥狀時(shí)間≥20min

應(yīng)想到再梗診斷（注意：ST段再抬高亦可見(jiàn)于心臟破裂）第十二頁(yè)，共25頁(yè)?！緦?duì)于冠脈重建治療有意義的心電圖改變】

★PCI：術(shù)中、術(shù)后心電圖的異常同自發(fā)AMI（標(biāo)志物＞3倍）

★CABG：強(qiáng)調(diào)新出現(xiàn)病理性Q波或LBBB（標(biāo)志物＞5倍）第十三頁(yè)，共25頁(yè)。6.核心和注意問(wèn)題再定義的核心：①突出肌鈣蛋白的作用—它可以做出更精確的診斷，它的特異性幾乎100％，敏感性高（可以做出鏡下小灶MI診斷）。

②強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù)（包括臨床癥狀、心電圖改變、影像改變）。③體現(xiàn)心肌標(biāo)測(cè)物檢測(cè)和影像技術(shù)進(jìn)展在心肌梗死的診斷作用。④肯定ECG檢查仍是臨床診斷心肌梗死的重要組成部分。第十四頁(yè)，共25頁(yè)。6.核心和注意問(wèn)題在應(yīng)用中應(yīng)注意問(wèn)題：

①心肌梗死不包括：機(jī)械損傷和復(fù)合原因引起的心肌壞死（腎衰、心衰、心肌炎、電復(fù)律等即無(wú)缺血性心臟病可出現(xiàn)肌鈣蛋白↑）。②客觀原因未測(cè)標(biāo)記物：臨床有明確缺血引起的存活心肌喪失，如影像改變，結(jié)合臨床可考慮診斷。③必須認(rèn)識(shí)到AMI初2~3h時(shí)間內(nèi):肌鈣蛋白尚無(wú)升高。心電圖對(duì)心肌梗死早期診斷和再灌注治療具有重要價(jià)值第十五頁(yè)，共25頁(yè)。二、加強(qiáng)對(duì)心肌梗死ECG的認(rèn)識(shí)

（一）心肌梗死ECG的重要性

◆特征性改變（缺血-損傷-壞死）→診斷

◆規(guī)律性演變（早-急-近-陳舊）→分期

◆區(qū)域性出現(xiàn)（出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)）→定位和范圍

★早期的ECG早期分型和早期表現(xiàn)

★再灌注ECG有效再灌和再灌損傷

★IRA的分析心臟供血和IRA分析（心電圖也能從定位診斷做出梗死相關(guān)動(dòng)脈分析）第十六頁(yè)，共25頁(yè)。（二)AMI心電圖的復(fù)雜性△部位、范圍、多發(fā)—表現(xiàn)不典型

（非Q波MI、等位Q波）△并傳導(dǎo)或起源異?！谏wMI典型的ECG表現(xiàn)

（并BBB、WPW、VT、起搏）△同時(shí)ECG有異常Q和ST↑不都是AMI—需認(rèn)真鑒別

（酷似AMI改變、見(jiàn)表2）

第十七頁(yè)，共25頁(yè)。（三）再定義與新指南ECG標(biāo)準(zhǔn)

再定義ECG標(biāo)準(zhǔn)

新指南ECG標(biāo)準(zhǔn)第十八頁(yè)，共25頁(yè)。再定義心電圖標(biāo)準(zhǔn)（概括以下6點(diǎn)）在定義中強(qiáng)調(diào)了相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)①ST段:

↑強(qiáng)調(diào)測(cè)量點(diǎn)（J點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)（V2~3≥0.2mV）余≥0.1mV

↓水平或下斜型標(biāo)準(zhǔn)（≥0.05mV）②T波:

↑高尖、雙支對(duì)稱

↓（以R波為主導(dǎo)聯(lián)）標(biāo)準(zhǔn)（≥0.1mV）偽正?；商崾救毖郛惓:V2~3≥0.02s，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4~6≥0.03s

（診斷7版：異常Q波≥0.04s）第十九頁(yè)，共25頁(yè)。再定義心電圖標(biāo)準(zhǔn)④LBBB:它提出伴隨臨床癥狀新出現(xiàn)的LBBB應(yīng)該列入心肌缺血表現(xiàn)⑤猝死型AMI:它強(qiáng)調(diào)的新出現(xiàn)ST↑或LBBB⑥CABG相關(guān)AMI：它強(qiáng)調(diào)的新出現(xiàn)的病理Q波或LBBB

但這些ECG標(biāo)準(zhǔn)，存在著不完善之處，因此2009年全球有名的三大組織提出了新指南標(biāo)準(zhǔn)，做了進(jìn)一步修改和完善。第二十頁(yè)，共25頁(yè)。

AHA／ACCF／HRS新指南

Circulation和JournaloftheAmericancollegeofCardiology

（2009年3月17日）

新指南中需要注意2點(diǎn)修改和完善標(biāo)準(zhǔn)：

1、ST段改變標(biāo)準(zhǔn)

2、LBBB并AMI中ST段標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。1、ST段改變標(biāo)準(zhǔn)（性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響）

男

女ST↑:V2~3≥0.2mV（40歲內(nèi)≥0.25mV）

≥0.15mV其他≥0.1mV同

V3R~4R≥0.05mV（30歲內(nèi)≥0.1mV）≥0.05mVV7~9≥0.05mV≥0.05mVST↓:V2~3≥0.05mV≥0.05mV

其他≥0.1mV

≥