本檢驗(yàn)亂七八糟

合格痰標(biāo)本革蘭染色鏡檢的

臨床意義探討

2009級檢驗(yàn)19班杜薇指導(dǎo)老師張寧前言

下呼吸道感染是一種常見的感染性疾病，嚴(yán)重危害人類健康。有資料顯示，2008年全球下呼吸道感染的病死率為6.1％，居人類十大死因的第3位。

對于呼吸道感染的患者，如果在用抗生素前先作痰涂片檢查，盡早檢出病原菌，則能減少盲目用藥的可能性。對早期的臨床用藥有重大的指導(dǎo)意義。

目前國內(nèi)有很多臨床微生物實(shí)驗(yàn)室由于種種原因而不能做到在痰培養(yǎng)前或痰培養(yǎng)的同時對痰標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色鏡檢，而且不注重與臨床實(shí)際情況相結(jié)合。若能改善現(xiàn)狀，將會實(shí)現(xiàn)及時、準(zhǔn)確檢出病原菌的目的，也會給臨床醫(yī)生使用抗生素提供客觀依據(jù)。

研究方法和步驟

對送檢的痰標(biāo)本制成2cm×2cm左右的薄片，自然干燥，固定后革蘭染色、鏡檢，將合格標(biāo)本，納入研究對象。隨機(jī)選取合格痰標(biāo)本75份，看有無中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌現(xiàn)象，若有此現(xiàn)象則記錄下被吞噬的細(xì)菌的染色性質(zhì)（革蘭陽性或革蘭陰性）和形態(tài)(如桿狀、球狀、螺形狀等)。

對合格痰標(biāo)本用接種環(huán)以四區(qū)劃線法分別接種于哥倫比亞血平板、巧克力平板(哥倫比亞血平板和巧克力平板置于5％～10％的C02培養(yǎng)箱內(nèi))和麥康凱平板（置于35℃普通培養(yǎng)箱內(nèi)），孵育18～24h。對培養(yǎng)分離出的可疑菌落進(jìn)行涂片、革蘭染色，再與接種前的鏡下情況進(jìn)行比對，同時結(jié)合查詢電子病例以了解臨床實(shí)際情況。

臨床實(shí)際情況是否相符合是根據(jù)患者的電子病歷中提供的信息來綜合判斷的。對于吞噬細(xì)菌組來說，如果同時在病歷中找到呼吸道感染的證據(jù)（證據(jù)包括臨床癥狀和體征、各種檢查結(jié)果等），則認(rèn)為與臨床實(shí)際情況相符合；對于未見吞噬細(xì)菌組來說，如果同時在病歷中未找到呼吸道感染的證據(jù)（證據(jù)包括同上），則認(rèn)為與臨床實(shí)際情況相符合，否則為不符合。結(jié)果納入研究對象的共有75例標(biāo)本，有白細(xì)胞吞噬細(xì)菌現(xiàn)象的有41例（吞噬細(xì)菌組），未見白細(xì)胞吞噬細(xì)菌現(xiàn)象的有34例（未見吞噬細(xì)菌組）。在吞噬細(xì)菌組中，與培養(yǎng)結(jié)果一致的標(biāo)本有24（58.5%），不一致的有17例（41.5%）；在未見吞噬細(xì)菌組中，與培養(yǎng)結(jié)果一致的標(biāo)本有27例（79.4%），不一致的有7例（見下表1，痰涂片革蘭染色鏡檢情況與培養(yǎng)結(jié)果列表）。采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理得出X2=3.722，p=0.054＞0.05，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即還不能認(rèn)為吞噬細(xì)菌組和未見吞噬細(xì)菌組之間在培養(yǎng)結(jié)果一致率方面存在顯著差異。

表1痰涂片革蘭染色鏡檢情況與培養(yǎng)結(jié)果列表。。組別與培養(yǎng)結(jié)果一致與培養(yǎng)結(jié)果不一致合計(jì)吞噬細(xì)菌組241741未見吞噬細(xì)菌組27734合計(jì)513475注：X2=3.722，p=0.054＞0.05，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在吞噬細(xì)菌組中,與臨床實(shí)際情況相符合的有35例（85.4%）,與臨床實(shí)際情況不符合的有6例；在未見吞噬細(xì)菌組中，與臨床實(shí)際情況相符合的有14例（41.2%），與臨床實(shí)際情況不符合的有20例（見下表2，痰涂片革蘭染色鏡檢情況與臨床實(shí)際符合情況列表）。采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理得出X2=16.025，p=0.00＜0.05，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即可以認(rèn)為吞噬細(xì)菌組和未見吞噬細(xì)菌組之間在與臨床實(shí)際情況相符合率方面存在顯著差異。

表2痰涂片革蘭染色鏡檢情況與臨床實(shí)際符合情況列表組別與臨床實(shí)際情況相符合與臨床實(shí)際情況不符合合計(jì)吞噬細(xì)菌組35641未見吞噬細(xì)菌組142034合計(jì)492675注：X2=16.025，p=0.00＜0.05，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論

對于合格痰標(biāo)本來說，吞噬細(xì)菌組和未見吞噬細(xì)菌組之間在培養(yǎng)結(jié)果一致率方面沒有差異；而兩組在與臨床實(shí)際情況相符合率方面則存在顯著差異，吞噬細(xì)菌組比未見吞噬細(xì)菌組有更高的臨床符合性。討論痰標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)對于臨床的指導(dǎo)意義較小，這是因?yàn)樘禈?biāo)本中存在大量固有菌群,檢驗(yàn)中要想將真正的致病菌檢出非常困難。在我國很多醫(yī)院的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室每天收到的做培養(yǎng)的標(biāo)本中，痰標(biāo)本依然占有很大的比重，傳統(tǒng)的優(yōu)勢菌的原則依然盛行，這對于抗生素濫用現(xiàn)象的發(fā)生有著不可忽視的作用。

本實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，吞噬細(xì)菌組和未見吞噬細(xì)菌組在與臨床實(shí)際情況相符合率方面存在著顯著差異，吞噬細(xì)菌組比未見吞噬細(xì)菌組有更高的臨床符合性。如果在合格痰標(biāo)本中找到白細(xì)胞吞噬細(xì)菌現(xiàn)象，則與該標(biāo)本相對應(yīng)的臨床患者有呼吸道感染的可能性大（本實(shí)驗(yàn)觀察為85.4%），被吞噬的細(xì)菌極有可能是致病菌，在下一步的工作中，我們就應(yīng)該有針對性地對其進(jìn)行鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)，而無論其是否是優(yōu)勢菌。本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，吞噬細(xì)菌組與未見吞噬細(xì)菌組間在培養(yǎng)結(jié)果一致率方面沒有差異，也就是說，使用優(yōu)勢菌的原則不能發(fā)現(xiàn)兩組標(biāo)本之間存在顯著差異，吞噬細(xì)菌組有部分標(biāo)本（本實(shí)驗(yàn)觀察為11例，占26.8%）沒有被作為有意義的臨床標(biāo)本而進(jìn)一步分離鑒定和藥敏，導(dǎo)致吞噬組中有部分標(biāo)本漏檢了。

在未見吞噬細(xì)菌組與臨床實(shí)際情況不符合的有20例，也就是說，即使在實(shí)際工作中沒有找到吞噬細(xì)菌現(xiàn)象的合格痰標(biāo)本，其對應(yīng)的臨床患者也有很大的可能性存在呼吸道感染，本實(shí)驗(yàn)觀察為58.8%，因此對于這樣的標(biāo)本依舊不可忽視，但能否按照優(yōu)勢菌原則進(jìn)行下一步鑒定和藥敏工作則還需要有力的證據(jù)支持，否則不應(yīng)該無目的的進(jìn)行下一步工作。本實(shí)驗(yàn)中，未見吞噬細(xì)菌組與臨床實(shí)際情況相符合率不高的情況，分析其原因，可能如下：患者在留痰培養(yǎng)標(biāo)本時正在使用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，而這種經(jīng)驗(yàn)治療又恰好覆蓋了致病菌，導(dǎo)致無法看見吞噬現(xiàn)象；鏡檢時沒有發(fā)現(xiàn)；非細(xì)菌性呼吸道感染，如由肺炎支原體引起的呼吸道感染等；結(jié)核病患者；存在免疫功能低下情況的患者等，這就需要更仔細(xì)地結(jié)合病歷綜合去看。另外，本實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)了吞噬細(xì)菌組有部分病例與臨床實(shí)際情況不符合的情況發(fā)生，分析其原因可能如下：誤將覆蓋在白細(xì)胞上的菌看成被吞噬的菌；患者先前經(jīng)過治療已有好轉(zhuǎn)；或輕癥患者等。總之，依照優(yōu)勢菌的原則判斷痰培養(yǎng)結(jié)果是否要進(jìn)行下一步的鑒定和藥敏，這種做法存在一定的盲目性。痰涂片革蘭染色后的鏡檢有助于了解送檢標(biāo)本的很多信息，有助于指導(dǎo)下一步工作的