臨床藥學(xué)與藥師的自強(qiáng)-發(fā)展臨床藥學(xué)和培養(yǎng)藥學(xué)人才的永恒

臨床藥學(xué)是一門探討藥物臨床使用規(guī)律，促使用藥合理化的藥學(xué)分支學(xué)科衛(wèi)生部為了發(fā)展臨床藥學(xué)，規(guī)定了設(shè)置臨床藥師，是為數(shù)不多的專職從事臨床藥學(xué)的工作人員。從整個(gè)藥劑科（藥學(xué)部）來說，是一個(gè)臨床藥學(xué)部門，許多工作和所有藥師都和臨床藥學(xué)有關(guān)。第一頁，共31頁。臨床藥學(xué)是一門探討藥物臨床使用規(guī)律，促使用藥合理化的藥學(xué)分支學(xué)科上世紀(jì)七十年代以前，普遍認(rèn)為制劑和檢驗(yàn)是藥劑科的重點(diǎn)技術(shù)部門，而處方調(diào)配的重要性被忽視。時(shí)過境遷，制劑的風(fēng)光已不再來，而檢驗(yàn)在一般藥劑科中也是一個(gè)相對(duì)薄弱環(huán)節(jié)。和藥廠生產(chǎn)、藥劑專業(yè)研究部門、藥檢所相比，醫(yī)院藥學(xué)的制劑和藥檢部門只能占弱勢(shì)地位。第二頁，共31頁。臨床藥學(xué)在藥學(xué)中的地位藥學(xué)的研究對(duì)象是藥品。藥物的流程分為兩個(gè)階段： 生產(chǎn)——使用傳統(tǒng)的藥學(xué)是以探討生產(chǎn)規(guī)律為主的，對(duì)使用不夠重視。臨床藥學(xué)是研究藥物使用規(guī)律的科學(xué)，其目的是促進(jìn)合理用藥。第三頁，共31頁。藥師的地位國外藥師地位較高(尤其是西歐)。其原因有：醫(yī)師與藥師分工明確；藥師對(duì)醫(yī)師的處方起核查的作用；國外重視臨床藥學(xué)工作；藥師的工作責(zé)任。第四頁，共31頁。調(diào)劑不只是收收發(fā)發(fā)的操作，

還是一門學(xué)問處方調(diào)配是一個(gè)重要的臨床藥學(xué)部門藥物合理配置特殊人群用藥相互作用藥物選用處方調(diào)配配伍變化（適應(yīng)證、禁用）不良反應(yīng)

劑量、用法咨詢、教育藥物利用藥物評(píng)價(jià)第五頁，共31頁。臨床藥學(xué)的內(nèi)容覆蓋了藥物使用的整個(gè)過程：藥物選用、劑量、療程、禁忌癥、慎用、特殊人群用藥、相互作用、注射配伍、不良反應(yīng)藥物過量及中毒急救藥物監(jiān)測(cè)，劑量調(diào)整處方審查，調(diào)配處方分析。第六頁，共31頁?？咕幬镉行苑治隹咕V耐藥性 -產(chǎn)酶 -靶位物質(zhì)的改變 -滲透障礙 -外滲抗菌藥物在體內(nèi)的分布 -通過血腦屏障 -進(jìn)入膽汁 -骨組織第七頁，共31頁。β-內(nèi)酰胺類青霉素類 青霉素 甲氧西林（耐葡萄球菌酶） 氨芐西林 抗假單孢菌青霉素頭孢類一、二、三、四代β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第八頁，共31頁。碳青霉烯類有較強(qiáng)的耐酶性能：亞胺培南+西司他丁鈉（減少腎脫氫肽酶I對(duì)藥物的破壞）美羅培南（可用于中樞感染）帕尼培南+信他米?。ㄒ种扑幬锬I排泄）第九頁，共31頁。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜共用，耐藥性交叉各品種間藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不同紅霉素、克拉霉素—肝臟代謝，抑制肝酶阿奇霉素、羅紅霉素—不通過肝臟代謝。第十頁，共31頁。四環(huán)素類抗菌譜相同，耐藥性交叉藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不同8歲以下兒童禁用。第十一頁，共31頁。氨基糖苷類抗生素耐藥性部分交叉耐酶性能強(qiáng)的品種：阿米卡星，奈替米星、異帕米星藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)各品種相同。毒性：質(zhì)相同，量有一定差別。第十二頁，共31頁。細(xì)菌耐藥性的分析葡萄球菌產(chǎn)酶株對(duì)青霉素的耐藥甲氧西林的作用甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）甲氧西林耐藥金葡菌（MSRA）青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第十三頁，共31頁。一些傳染病的治療用藥炭疽：普魯卡因青霉素，多西環(huán)素，環(huán)丙沙星（FDA）禽流感：神經(jīng)氨酸酶抑制劑 H7N1 H-Hemocoagulase N-Neuramidase 奧司他米韋 Oseltamivir 扎那米韋 Zanamivir鼠疫：鏈霉素類鼻疽：環(huán)丙沙星（假單孢菌屬）SARS：小分子干擾核糖核酸siRNA(研究中)豬鏈：對(duì)氨芐西林、亞胺培南、萬古霉素敏感 對(duì)鏈霉素、SMZCO、萘啶酸耐藥。第十四頁，共31頁。對(duì)于調(diào)整人體功能作用藥物的選用一般選用原則—PUIA P-Pharmaceuticalaction U-Use I-Interaction A-ADR同類或相同作用的藥物應(yīng)注意區(qū)別。第十五頁，共31頁。胃液pH升高可引起吸收減少的抗菌藥物四環(huán)素類紅霉素類沙星類第十六頁，共31頁?？鼓憠A酯酶藥物

----改善阿爾茨海默癡呆癥狀抗膽堿酯酶藥物增加腦細(xì)胞中Ach水平。叔胺類：多奈哌齊，他克林，利凡斯的 明、加蘭他敏仲胺類：石杉?jí)A鉀季胺類：新斯的明無效。作用可持續(xù)2周，藥效過去，癥狀重現(xiàn)。第十七頁，共31頁?？垢哐獕核幚騽? β-受體阻滯劑 鈣拮抗劑血管舒張劑（肼屈嗪類）α-阻滯劑（哌唑嗪）ACEIARB咪唑啉受體I阻滯劑（可樂定）

各類藥物特點(diǎn)相互作用禁忌證第十八頁，共31頁。降糖藥胰島素磺脲類降糖藥膳食葡萄糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈）胰島素增敏劑雙胍類α-糖苷酶抑制劑哪些藥物不會(huì)引起低血糖哪些藥物在腎功能不全時(shí)可用第十九頁，共31頁。藥物相互作用酶抑制劑和酶誘導(dǎo)劑相互作用尿液酸化和堿化對(duì)弱電解質(zhì)的排泄影響。紅霉素、克拉霉素有酶抑制作用阿奇霉素?zé)o此作用茶堿與許多藥物可產(chǎn)生相互作用 二羥丙茶堿無此種相互作用奧美拉唑有明顯的相互作用 雷貝拉唑主要還原后生成葡糖醛酸結(jié)合物第二十頁，共31頁。藥物相互作用（續(xù)）甘草抑制11-β-羥脫氫酶而加強(qiáng)內(nèi)源或外源性皮質(zhì)激素的作用。葡萄柚有明顯的酶抑（CYP3A4）作用。貫葉金絲桃有酶促（CYP3A4）作用。第二十一頁，共31頁。藥物不良反應(yīng)A型—由于藥物本身的藥效作用所引起，以副作用、毒性為代表。B型—特異質(zhì)反應(yīng) 遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)，由于遺傳原因，基因表達(dá)的藥酶數(shù)量差異影響藥物代謝速度，導(dǎo)致藥效變化。藥物變態(tài)反應(yīng)—過敏反應(yīng)，基于抗原-抗體反應(yīng)的不良反應(yīng)。對(duì)不良反應(yīng)的基本概念和藥物特征不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。第二十二頁，共31頁。藥物配伍和配伍變化主要是注射藥物的溶解和配伍。葡萄糖注射液pH=3.2~5.5 pH3.2產(chǎn)品和pH5.5產(chǎn)品相比，[H+]相差200倍。計(jì)算：5.5-3.2=2.3 antilog2.3=2X102=200有些藥物在pH較低的糖液中不夠穩(wěn)定（如紅霉素）。第二十三頁，共31頁。技術(shù)開發(fā)藥物評(píng)價(jià)：臨床實(shí)際療效、不良反應(yīng)、相互作用、配伍變化、具體應(yīng)用藥物利用：品種變遷、新舊替換、藥物淘汰、新藥引進(jìn)計(jì)算機(jī)在配方中的應(yīng)用條碼技術(shù)的應(yīng)用第二十四頁，共31頁。藥師學(xué)習(xí)（基礎(chǔ)知識(shí)）金黃色葡萄球菌耐藥過程上世紀(jì)50~60年代，青霉素酶（β-內(nèi)酰胺酶的一種）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、頭孢菌素60~70年代，PBP（MRSA）耐藥，對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類及常用抗生素都耐藥，可用萬古霉素治療鏈球菌不產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，只有肺炎鏈球菌已產(chǎn)生耐藥株P(guān)RSP，可用第三代頭孢治療逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑第二十五頁，共31頁。藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列地爾（PGE1）——保護(hù)血管，舒張血管平滑肌，降壓解聚米索前列醇——保護(hù)胃粘膜卡前列甲酯——縮宮，15甲PGF2甲酯實(shí)際上上列3藥均有縮宮作用血栓素A2（TXA2）作用與前列地爾相反白三烯LTC4炎癥刺激因子拮抗藥阿司匹林拮抗TXA2產(chǎn)生孟魯司特等拮抗LTC4第二十六頁，共31頁。衛(wèi)生系統(tǒng)藥師職稱考試藥劑士、藥師、主管藥師基礎(chǔ)、相關(guān)、專業(yè)、實(shí)踐各100題考試合格取得應(yīng)聘資格副主任藥師先經(jīng)過考試考題100（其中外文10~20）論述題25×3共175分再經(jīng)過評(píng)審，主任藥師評(píng)審方法考3道題基礎(chǔ)專業(yè)結(jié)合專題第二十七頁，共31頁。衛(wèi)生系統(tǒng)藥師職稱考試考試題以藥物性質(zhì)應(yīng)用為主，包括不良反應(yīng)、相互作用、禁用證、孕婦、兒童、老年用藥從大多數(shù)出發(fā)從發(fā)展臨床藥學(xué)出發(fā)副主任藥師考試分醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥學(xué)兩個(gè)專業(yè)，藥物應(yīng)用題為主，沒有分專業(yè)題第二十八頁，共31頁。藥師在職學(xué)習(xí)對(duì)于藥物知識(shí)的掌握（評(píng)價(jià)）常用藥約1000種適應(yīng)證非法定適應(yīng)證臨床應(yīng)用不良反應(yīng)相互作用配伍（伍用）——注射配伍