病理生理學(xué) 第十四講呼吸衰竭

呼吸衰竭

Respiratoryfailure機(jī)體呼吸的基本環(huán)節(jié)氣體在血液中的運(yùn)輸（血液循環(huán)）大氣氧吸入肺泡、彌散入血液與血紅蛋白結(jié)合組織細(xì)胞的攝取、利用22023/3/31發(fā)生缺氧的基本環(huán)節(jié)氣體在血液中的運(yùn)輸（血液循環(huán)）大氣氧吸入肺泡、彌散入血液與血紅蛋白結(jié)合組織細(xì)胞攝取、利用氧分壓過低血紅蛋白質(zhì)和量的異常低動(dòng)力途徑異常利用氧障礙低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧外呼吸功能障礙32023/3/31本節(jié)要點(diǎn)呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的分類呼吸衰竭的原因和機(jī)制呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的功能、代謝變化呼吸衰竭的防治原則42023/3/31呼吸衰竭的概念是指肺或肺外原因引起外呼吸功能嚴(yán)重障礙，以至在海平面、靜息狀態(tài)吸入空氣的情況下，動(dòng)脈血氧分壓明顯降低，伴有或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高，并在臨床上出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征的病理過程。臨床判斷呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)：

PaO2<8KPa(60mmHg)

和/或PaCO2>6.67KPa(50mmHg)52023/3/31氧離曲線及影響因素返回p5062023/3/31呼吸衰竭的分類按動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y型（I型）和

高碳酸血癥型（II型）按發(fā)病機(jī)制：通氣性和換氣性按病變部位：中樞性和外周性按病程：急性和慢性72023/3/31肺通氣功能障礙總肺泡通氣量減少PaO2PaCO2PaCO2是反映總肺泡通氣量變化的最佳指標(biāo)肺泡擴(kuò)張受到限制阻塞性通氣不足氣道阻塞、受壓或收縮引起氣道狹窄、變形限制性通氣不足82023/3/31肺泡紅細(xì)胞毛細(xì)血管肺泡膜的基本結(jié)構(gòu)厚度：<5μm總面積：約70m2，安靜狀態(tài)下用40m2O2血漿CO2肺換氣92023/3/31肺換氣功能障礙彌散障礙是指肺泡膜面積減少和（或）異常增厚所引起的氣體交換障礙。102023/3/31血液與肺泡接觸時(shí)間減少

正常時(shí)血液流經(jīng)肺泡cap的時(shí)間為0.75s。肺換氣功能障礙112023/3/31肺換氣功能障礙彌散障礙由于CO2的彌散能力遠(yuǎn)大于O2，因此，如果發(fā)生單純的彌散障礙，常僅引起O2的彌散障礙，使PaO2降低；CO2的彌散和排出可正常，在肺泡通氣量正常條件下，PaCO2正常。(I型)122023/3/31

肺泡通氣與血流比例失調(diào)是肺部疾患引起呼吸衰竭的最常見、最重要的機(jī)制。多種肺部疾患往往存在嚴(yán)重的肺泡通氣和（或）血流不均勻，造成部分肺泡通氣與血流比例失調(diào)，引起氣體交換障礙，使PaO2降低；PaCO2

降低、正?；蛟龈?。

肺泡通氣與血流比例失調(diào)的分類和原因：（1）部分肺泡血流不足

死腔樣通氣（2）部分肺泡通氣不足

功能性分流肺換氣功能障礙132023/3/31

解剖分流增加（真性分流）：靜脈血未進(jìn)肺部的氣體交換直接進(jìn)入動(dòng)脈（1）支氣管擴(kuò)張癥（2）嚴(yán)重肺疾患（肺實(shí)變、肺不張）肺換氣功能障礙142023/3/31返回152023/3/31肺死腔樣通氣時(shí)肺通氣與血?dú)獾淖兓?/p>

病肺健肺全肺肺泡血流量QVA/QPaO2動(dòng)脈血氧含量CaO2PaCO2動(dòng)脈血CO2含量CaCO2

NNNN返回162023/3/31肺功能性分流時(shí)肺通氣與血?dú)獾淖兓?/p>

病肺健肺全肺肺泡通氣量VAVA/QPaO2動(dòng)脈血氧含量CaO2PaCO2動(dòng)脈血CO2含量CaCO2

NNNN返回172023/3/31呼吸衰竭的原因和機(jī)制肺通氣功能障礙肺換氣功能障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙部分肺泡通氣、血流比例失調(diào)解剖分流增加182023/3/31COPD支氣管壁腫脹、堵塞、等壓點(diǎn)上移肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺纖維化肺泡彌散面積減少部分肺泡低通氣

部分肺泡低血流阻塞性通氣障礙彌散性通氣障礙限制性性通氣障礙通氣血流比例失調(diào)呼吸衰竭192023/3/31急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome）ARDS

是由各種原因所致急性肺損傷（肺泡-毛細(xì)血管膜）引起的急性呼吸衰竭。臨床上由進(jìn)行性加重的呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥（PaO2進(jìn)行性降低）；隨病情發(fā)展，PaCO2可由開始時(shí)低于正常發(fā)展至后期的過度增高。202023/3/31機(jī)體的主要功能和代謝變化212023/3/31組織細(xì)胞的代謝和功能變化酸堿平衡及電解質(zhì)平衡紊亂（1）代謝性酸中毒：因缺氧引起乳酸酸中毒是主要原因（2）呼吸性酸中毒：見于II型呼吸衰竭（3）呼吸性堿中毒：見于I型呼吸衰竭機(jī)體代償時(shí)（4）代謝性堿中毒：醫(yī)源性（1）低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)呼吸中樞的影響（2）呼吸衰竭的不同原因?qū)粑\(yùn)動(dòng)的影響呼吸系統(tǒng)的變化循環(huán)系統(tǒng)的變化（1）低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

輕、中度：心率，心收縮力，外周血管收縮，全身血液重分布

重度：血壓，心收縮力，心律失常（2）肺源性心臟病

肺動(dòng)脈高壓紅細(xì)胞代償性增多缺氧和酸中毒對(duì)心肌的直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化（1）嚴(yán)重缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（3）肺性腦病腦間質(zhì)和腦細(xì)胞水腫、腦充血、顱內(nèi)高壓腦脊液pH降低，抑制腦電活動(dòng)腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸增多腦內(nèi)磷脂酶活性增強(qiáng)，溶酶體酶釋放呼吸衰竭對(duì)腎和消化功能的影響222023/3/31呼吸衰竭的防治原則防止和去除呼吸衰竭的病因改善肺通氣吸氧改善內(nèi)環(huán)境和保護(hù)重要臟器的功能232023/3/31本節(jié)要點(diǎn)呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的分類（I型、II型）呼吸衰竭的原因和機(jī)制呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的功能、代謝變化呼吸衰竭的防治原則242023/3/31TheEnd中樞神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)呼吸肌胸廓胸膜腔呼吸道肺泡返回262023/3/31胸外氣道阻塞胸內(nèi)氣道阻塞大氣壓胸膜腔內(nèi)壓272023/3/31正常人用力呼氣肺氣腫者用力呼氣等壓點(diǎn)上移時(shí)用力呼氣引起氣道閉合0+10+20+30+35+20+20+10+20+25+50+20+20返回282023/3/31返回292023/3/31CO2解離曲線血中CO2含量