肝膽科病歷分析

肝膽科病歷分析第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日回顧肝膽一科﹑肝膽二科﹑肝膽三科﹑肝膽五科的2010年5月—12月環(huán)節(jié)病歷抽查情況，對病歷缺陷進行統(tǒng)計分析如下：第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

肝一肝二肝三肝五合計抽查數(shù)1201201201204803/4級病歷數(shù)333318371213/4級病歷比例27.50%27.50%15.00%30.83%25.21%抽查病歷構成情況第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日科別簽改溝通書寫缺陷診斷缺陷治療缺陷圍手術期麻醉評估出院情況其他3級病歷4級病歷肝一2513241510192011914肝二171023124161002310肝三10383212000162肝五161628179151032611合計6842834725624048437肝膽科2010年5月—12月環(huán)節(jié)3級4級病歷數(shù)據(jù)分析（共121例）第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

簽改溝通書寫缺陷診斷缺陷治療缺陷圍手術期麻醉評估出院情況醫(yī)師資格及其他份數(shù)684283472562404占總比例56.20%34.71%68.60%38.84%20.66%51.24%3.31%0.00%3.31%各類缺陷的病歷份數(shù)占到總病歷比例注：有的病歷同時存在兩類至多類缺陷第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日各類病歷缺陷分析第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日一﹑簽改缺陷最常見上級查房病志未及時簽改入院記錄上級醫(yī)師未及時簽改會診單無上級醫(yī)師簽字入院醫(yī)患談話記錄﹑輸血同意書﹑術前討論記錄等無上級醫(yī)師簽字手術同意書（特別是三四級手術）無上級醫(yī)師簽字第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日一﹑簽改缺陷電子病歷簽名的問題：按照《電子病歷基本規(guī)范》和湖南省《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病案醫(yī)療質量評定標準》的相關要求，電子病歷采用電子及手工雙簽名，而且簽名要及時。但結合實際情況，要求及時電子簽名，有些病情危重的，電子及手工簽名都要及時完成。病歷最好滿頁打印。手工簽名之后才能生效。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日二﹑醫(yī)患溝通缺陷最常見的是缺醫(yī)患談話記錄，或醫(yī)患談話記錄患者無簽字缺委托授權書，或無相關人員簽字如胸穿等有創(chuàng)操作無同意書化療，高壓氧，造影等有后果的治療，缺同意書第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日三﹑書寫缺陷病志連續(xù)N天未書寫，這種現(xiàn)象較嚴重首志﹑入院記錄﹑轉科接收記錄未按時完成主訴冗長，概括不出主要問題現(xiàn)病史就主要癥狀展開描述簡單，缺伴隨癥狀﹑缺對鑒診有意義陰性或陽性病史，診療過程病情演變記錄不詳細，起病有明顯誘因的仍寫無明顯誘因第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日三﹑書寫缺陷既往史缺藥敏史﹑輸血史病歷分型錯誤，病情較復雜的，即便診斷清楚也請下C型，D型病歷一定要下病重病危擬診討論書寫簡單，分析不足。鑒別診斷只列出病名，無分析比較。診療計劃缺少護理級別，飲食，高血壓要寫監(jiān)測血壓，檢查治療不寫具體項目第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日三﹑書寫缺陷會診記錄病志回報不及時，會診意見不執(zhí)行也不寫原因病志套用格式千篇一律，不能體現(xiàn)病情變化，上級醫(yī)師意見不及時記錄手術記錄未及時完成，缺臨床操作或有創(chuàng)操作記錄第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日三﹑書寫缺陷格式規(guī)范﹑日期住址等填空缺項任意涂改病歷，字跡潦草，電子病歷實行這種現(xiàn)象基本杜絕再入院或多次如愿記錄問題：再入院或多次院一般是指同一疾病住同一醫(yī)院，住院號應該相同，不同疾病住同一醫(yī)院寫入既往史。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日四﹑診斷缺陷診斷依據(jù)不確切的，不要盲目下診斷，建議C型病歷多分析。診斷依據(jù)不足的應該多做輔助檢查以求證實?；瀳蟾鎲位虿±韴蟾鎲尾≈净貓蟛患皶r，發(fā)現(xiàn)異常病志不分析不及時采取措施，結果與病情不符不復查。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日四﹑診斷缺陷三大常規(guī)﹑乙肝﹑凝血﹑輸血全套等檢驗結果不能缺項，主要疾病的合并癥，次要診斷書寫病歷時很容易被遺漏，要注意補充。造影劑要嚴格皮試，病志中最好記錄。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日五﹑治療缺陷診斷清楚，但未及時制定治療方案，延誤治療的。違反抗生素﹑麻醉藥品﹑臨床用血使用原則，不注意藥物適應癥和禁忌，藥物用量的藥物使用和更改病志中一定要有記錄。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日六﹑圍手術期缺陷術前比如低血鉀﹑高血壓﹑糖尿病﹑肺部尿路感染等影響手術未及時處理。術前血檢胸片心電圖等異常的一定要復查和進一步檢查。二級和二級以上手術術前小結術前討論無針對性內(nèi)容，或無上級醫(yī)師（術者）審閱簽改第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日六﹑圍手術期缺陷手術安全核查表未按要求填寫和簽字手術分級管理，不具備資格的記錄中不要寫成術者。術前24小時內(nèi)麻醉同意書手術同意書簽名必須完善。術后缺手術記錄，手術記錄未及時簽字，術后連續(xù)三天無病志。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日七﹑其他不具備執(zhí)業(yè)資格的如研究生不能單獨管理病人三級查房缺少主治一級，可以由副主任醫(yī)師代主治，但是要寫成代主治查房第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日電子病歷缺陷新特點未及時打印病歷，危重病人一定要及時打印。缺電子簽名和手工簽名。復制現(xiàn)象嚴重，格式雖然比以前規(guī)范，但內(nèi)容更趨空洞，有的人一字不改從頭貼到尾，不管病情是否變化。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日電子病歷缺陷新特點因為拼音聯(lián)想輸入，有時候輸入一串錯字都不檢查各科病歷模板有待進一步規(guī)范。病歷書寫時粘帖一個模板當作病志，未簽名未提交一律視為缺病志。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日近期醫(yī)療質量檢查發(fā)現(xiàn)的重點缺陷第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、病歷簽字問題病歷未及時打印，缺電子簽名，缺手工簽名。希望以后最好一般病歷滿頁打印，手術病歷術前打印，危重病歷及時打印。手工簽名一定不能缺，不然病歷無法律效力。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、三級查房問題三級查房核心制度，不能缺主治一級，實在沒有副主任醫(yī)師代主治查房。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、手術安全核查表問題手術安全核查表必須在麻醉之前執(zhí)行，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方來核對，確認并簽字。在離開手術室時由巡回護士檢查、督促、完善核查記錄單并歸檔。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、手術分級問題各級醫(yī)師嚴格按照《手術分級.的要求來實施手術，手術記錄落款一定要是術者而且符合分級要求，不能代簽或下級醫(yī)師自己簽字。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日五、醫(yī)患溝通醫(yī)護溝通問題各類告知書同意書一定要及時到位，不能漏簽。醫(yī)護緊密溝通，醫(yī)療文書和護理文書做到一致。護理文書中有些生命體征和出入水量等的觀察，醫(yī)生要注意查看。醫(yī)生下醫(yī)囑護士要認真核對再執(zhí)行，覺得有問題及時溝通。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日六、病理報告單病理報告單有時候回報較晚，但病人已經(jīng)出院。醫(yī)師在病歷中遺漏容易造成糾紛。住院手術以后，病理報告單最好不要病人自己去拿。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日總結第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日啟示一抓好病歷質量，從自身著手。病歷寫得好的醫(yī)師水平不一定很高，但是水平很高的醫(yī)師病歷肯定寫的很好。病歷來源于臨床，是臨床實踐的真實記錄，醫(yī)生要提高，就要從實踐中不斷總結，病歷書寫也是醫(yī)生提高的一個重要途徑，病歷書寫是醫(yī)生的基本功。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日啟示二病歷記錄既體現(xiàn)了醫(yī)師對病人的責任心，又可以成為還原整個醫(yī)療過程保護醫(yī)師的工具。醫(yī)師認真對待每一個病人是自己神圣的職責，首先要寫好病歷記錄?；谫|量安全意識，防范醫(yī)療風險，也得把病歷寫好。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日啟示三書寫病歷要尊重客觀性、規(guī)范性、及時性、完整性?？陀^性是要符合真實情況，規(guī)范性保證醫(yī)療文書質量不能隨意亂寫，及時性和完整性則反映的是整個醫(yī)療流程的順暢和全面。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日啟示四抓好病歷質量基于管理病歷質量雖然現(xiàn)在是三級管理體系，但是根本還是在于科室質控。好的主任好的管理方法能保證一個科室病歷的整體質量。第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日結束語病歷質量雖然只是醫(yī)療質量反映的一個方面，但是，俗話講“一葉可以知秋，一管可以窺豹”，一個科室的醫(yī)