臨終關(guān)懷與安樂死倫理

人在臨終的時(shí)候總比他們以往要引人注目。正如夕陽的余輝、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)?！勘葋?/p>

Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.——Shakespeare第一頁，共72頁。

第一節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變及倫理意義第二頁，共72頁。一、死亡觀念的歷史變化

（deathcertificate）聽任乃至歡迎死亡受因果報(bào)應(yīng)思想的影響看成生命過程的一部分第三頁，共72頁。

死亡的分期瀕死期：指心肺功能已極度衰竭，瀕于停止生理機(jī)能的狀態(tài)，是死亡過程的開始。臨床死亡期：指心臟、肺臟等器官功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)中樞功能完全消失，作為一個(gè)整體的人已經(jīng)不再存在。這是在器官水平上的死亡；生物學(xué)死亡期：指在臨床死亡后，進(jìn)入機(jī)體細(xì)胞和組織壞死的時(shí)期，直到代謝完全停止，生命現(xiàn)象徹底消失，是細(xì)胞水平上的死亡。

第四頁，共72頁。

有史以來，人類已有800多億生命個(gè)體不可避免地走向死亡。追尋死亡的蹤跡，探尋死亡的奧秘，成為古往今來許多人孜孜以求的努力。但是，應(yīng)該怎樣科學(xué)地對(duì)待死亡，時(shí)至今日仍是人們熱烈討論的話題。不同的人有不同的死亡觀念。（好生惡死）

各扇門都可以被關(guān)閉，只有死亡之門例外

——意大利諺語Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.第五頁，共72頁。死亡原因第六頁，共72頁。

傳統(tǒng)心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)

直到20世紀(jì)50年代，人們還普遍接受“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏等生命活動(dòng)終止”的概念?！掇o?！分兴劳龅亩x也是心跳、呼吸停止。

第七頁，共72頁。

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

1968年美國哈佛大學(xué)制定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn):1.對(duì)外部的刺激和內(nèi)部的需要無接受性、無反應(yīng)性2.沒有自主呼吸和自主運(yùn)動(dòng)3.腦干反射消失4.腦電波平直持續(xù)24小時(shí)測(cè)定，每次不少于10分鐘除外兩種情況：1.體溫過低；2.服用大量中樞抑制藥物第八頁，共72頁。第九頁，共72頁。

死亡標(biāo)準(zhǔn)由心肺標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，是由于死亡是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過程，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使人們對(duì)死亡有了更清晰地認(rèn)識(shí)——1、當(dāng)心臟跳動(dòng)停止，呼吸不存在時(shí)，人體的其他器官如腦，肝，腎等仍然具有正常的生理功能，搶救及時(shí)，患者可以存活。2、人體心臟功能和呼吸功能是由小腦、脊髓等神經(jīng)中樞進(jìn)行調(diào)控的，呼吸、心跳仍末停止時(shí)，大腦主要部分，肝腎等臟器早已失去功能，病人早已死亡3、器官移植工作的開展，需要新鮮的尸供人體器官如肝、腎等，按傳統(tǒng)心肺標(biāo)準(zhǔn)，取下來的器官早已失去了移植的最佳時(shí)機(jī)。第十頁，共72頁。第十一頁，共72頁。腦死亡的道德意義腦死亡使死亡概念更加科學(xué)化，有利于維護(hù)死者的尊嚴(yán)。腦死亡提出了鑒別真假死亡的科學(xué)依據(jù)，有利于準(zhǔn)確判斷死亡。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的建立有利于器官移植的開展。有利于節(jié)約衛(wèi)生資源，避免花費(fèi)巨大代價(jià)維持人工支撐下的生命。第十二頁，共72頁。

目前，我國衛(wèi)生部門已組織專家，于2009年月公布了腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)。討論的中國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)已確立，已經(jīng)為腦死亡標(biāo)準(zhǔn)在中國的立法作好了準(zhǔn)備。

1981年，美國研究醫(yī)學(xué)、生物學(xué)中的倫理和行為問題的總統(tǒng)委員會(huì)，要求所有州都接受“統(tǒng)一死亡法令”，并確定了更精確的死亡標(biāo)準(zhǔn)。第十三頁，共72頁。

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)取代傳統(tǒng)的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)正在成為一個(gè)趨勢(shì)。到目前為止，美國、加拿大、阿根廷、奧地利、澳大利亞、捷克、芬蘭、法國、英國、挪威、希臘、瑞典、西班牙、意大利、德國、印度、愛爾蘭、荷蘭、新西蘭、瑞士、泰國等在內(nèi)的許多國家和地區(qū)，或通過了正式的死亡立法來確認(rèn)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，或在臨床上已經(jīng)實(shí)際采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。我國的醫(yī)學(xué)界和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界也多贊同采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。但同時(shí)必須考慮我國的國情。

第十四頁，共72頁。

我國實(shí)施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)面臨的問題1面臨中國幾千年的封建意識(shí)的阻力，須慎重。2腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國實(shí)際情況結(jié)合的問題。3醫(yī)務(wù)人員在面臨腦死亡時(shí)處于兩難境地。4腦死亡與摘取新鮮器官的問題。

第十五頁，共72頁。有關(guān)腦死亡的立法爭議腦死亡的立法依據(jù)腦死亡立法的生物學(xué)依據(jù)腦死亡立法的社會(huì)學(xué)依據(jù)第十六頁，共72頁。有關(guān)腦死亡的立法爭議腦死亡的立法質(zhì)疑有悖于人道主義的原則剝奪了病人的生命權(quán)加重了家屬的情感負(fù)擔(dān)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的隱蔽性第十七頁，共72頁。死亡教育

(DeathEducation)第十八頁，共72頁。

很難說死亡在哪里等候我們，讓我們時(shí)時(shí)刻刻等候著它。有準(zhǔn)備地迎接死亡，就是有準(zhǔn)備地迎接自由。

-----蒙田第十九頁，共72頁。一、死亡教育的概念死亡教育：指將有關(guān)死亡、瀕死及其與生命相關(guān)的知識(shí)傳遞給人們的過程，通過對(duì)死亡的現(xiàn)象、狀態(tài)和方法的客觀分析，使人們科學(xué)地、正確地認(rèn)識(shí)死亡，樹立正確的生死價(jià)值觀。第二十頁，共72頁。二、死亡教育的目的1、能坦然、積極的態(tài)度面對(duì)死亡2、賦予人們對(duì)生命意義的重新體驗(yàn)3、讓人們珍惜自己的生命及提高生活質(zhì)量4、讓瀕臨死亡的人對(duì)其人生旅程作最后規(guī)劃第二十一頁，共72頁。三、死亡教育的對(duì)象1、對(duì)專職人員的教育2、對(duì)中小學(xué)生的教育3、臨終病人及家屬4、社區(qū)居民第二十二頁，共72頁。二、死亡教育的倫理意義1、有利于樹立正確的人生觀和價(jià)值觀2、有利于克服對(duì)死亡的恐懼和焦慮3、有利于廢除殯葬陋習(xí)4、有利于促進(jìn)社會(huì)的文明5、有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展6、有利于臨終關(guān)懷的開展和普及7、有利于啟示人們珍愛生命第二十三頁，共72頁。臨終關(guān)懷

臨終關(guān)懷是指對(duì)臨終病人及其家屬所提供的一種全面照護(hù)，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、倫理和社會(huì)等各方面。目的：使臨終病人的生命質(zhì)量得到提高，能夠在舒適和安寧中走完人生的最后旅程，并使家屬得到慰藉和居喪照護(hù)。不是以治療疾病為主，而是以緩解癥狀、支持療法和全面照護(hù)為主。第二十四頁，共72頁。安寧照護(hù)鹽城市第三人民醫(yī)院第二十五頁，共72頁。推行預(yù)立醫(yī)療自主計(jì)劃（ACP）鹽城市第三人民醫(yī)院第二十六頁，共72頁。開展安寧照護(hù)—安寧病房鹽城市第三人民醫(yī)院第二十七頁，共72頁。開展安寧照護(hù)—安寧病房鹽城市第三人民醫(yī)院第二十八頁，共72頁。開展安寧照護(hù)—安寧病房鹽城市第三人民醫(yī)院第二十九頁，共72頁。開展安寧照護(hù)—安寧病房鹽城市第三人民醫(yī)院第三十頁，共72頁。開展安寧照護(hù)—安寧病房鹽城市第三人民醫(yī)院第三十一頁，共72頁。安寧病房鹽城市第三人民醫(yī)院第三十二頁，共72頁。安樂死de倫理思考第三十三頁，共72頁。安樂死的概念

安樂死（Enthanasia)一詞源自希臘文，原意是無痛苦的死亡，快樂的死亡；又稱無痛致死術(shù)，幸福之死或道德上的可敬死亡。第三十四頁，共72頁。

廣義的安樂死：因?yàn)榻】翟蜃栽杆劳龌蛉纹渌劳?，甚至命令其自殺?/p>

現(xiàn)代意義上的安樂死：對(duì)那些患有不治之癥，死亡已經(jīng)逼近而且非常痛苦的病人，患者自愿（或由其代理人，監(jiān)護(hù)人）明確提出要求用藥物或其它方式實(shí)現(xiàn)無痛苦狀態(tài)下結(jié)束生命愿望的一種臨終處置。第三十五頁，共72頁。

安樂死的概念的理解

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)瀕死病人或其家屬的自愿請(qǐng)求，通過作為或不作為，消除病人的痛苦或縮短痛苦的時(shí)間，使其安詳?shù)囟冗^死亡階段，結(jié)束生命。

1、安樂死執(zhí)行者的動(dòng)機(jī)和意圖必須是道德的

2、安樂死必須由醫(yī)務(wù)人員參與

3、安樂死的對(duì)象必須是目前醫(yī)學(xué)條件下身體品質(zhì)無法復(fù)原的絕癥患者

4、安樂死必須是由病人或家屬自己提出要求，才可以實(shí)施第三十六頁，共72頁。安樂死的分類1.按實(shí)施安樂死中的作為與不作為將安樂死分為主動(dòng)（積極）安樂死和被動(dòng)（消極）安樂死。2.按患者同意與否可分為自愿安樂死和非自愿安樂死；對(duì)于處于昏迷等狀態(tài)不能明確其意愿的患者，可根據(jù)生存意愿預(yù)囑或預(yù)立代言人的要求實(shí)施安樂死。第三十七頁，共72頁。安樂死與臨終關(guān)懷（Hospice)1.臨終關(guān)懷是對(duì)所有臨終病人而言，安樂死只對(duì)備受痛苦折磨的少數(shù)病人。2.臨終關(guān)懷是全過程服務(wù)，安樂死是短期快捷操作。3.臨終關(guān)懷是一種自然死亡，安樂死使病人提前死亡。4.臨終關(guān)懷受到歡迎，安樂死爭論較多。第三十八頁，共72頁。安樂死的倫理爭論

關(guān)于安樂死的爭論有以下三個(gè)方面的觀點(diǎn)：1.支持的觀點(diǎn)2.反對(duì)的觀點(diǎn)3.區(qū)別對(duì)待的觀點(diǎn)第三十九頁，共72頁。一、支持的觀點(diǎn)

1、從病人的角度看：

a.減輕了病人的痛苦

安樂死不是導(dǎo)致病人死亡的直接原因，它只是讓病人死亡過程縮短，也就是讓病人飽受病痛折磨的時(shí)間縮短。第四十頁，共72頁。

病人自然死亡過程

A————B

安樂死的病人死亡過程（時(shí)間縮短，痛苦經(jīng)歷縮短）

A—B’

對(duì)病人進(jìn)行“仁慈”的搶救，病人死亡過程延長（時(shí)間延長，痛苦延長）

A——————————B*

第四十一頁，共72頁。b.體現(xiàn)了對(duì)病人人格的尊重，是人類文明的標(biāo)志

人既然有生存的權(quán)利，也有選擇自身生存處置的權(quán)利，搶救病人只能是違背其意愿的“仁慈的恐怖”（Therighttodie)第四十二頁，共72頁。一、支持的觀點(diǎn)

2、從家庭角度看：

減輕了家屬親人的精神和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。病人臨終時(shí)間的拖延，使家屬親人飽受經(jīng)濟(jì)和精神雙重折磨，最終會(huì)出現(xiàn)“久病床前無孝子”的狀況。第四十三頁，共72頁。支持的觀點(diǎn)

3、從社會(huì)角度看：

搶救的結(jié)果是挽救了一個(gè)生物意義上的人，不具備任何價(jià)值，浪費(fèi)了大量的衛(wèi)生資源。第四十四頁，共72頁。反對(duì)的觀點(diǎn)

只有法律部門才能結(jié)束他人生命。在法律上，醫(yī)生無權(quán)這么做。與醫(yī)務(wù)人員的根本職責(zé)相悖，容易被用于其他目的，成為殺人手段。會(huì)養(yǎng)成醫(yī)務(wù)人員對(duì)不治之癥進(jìn)行研究和探索的惰性，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展不利。第四十五頁，共72頁。區(qū)別對(duì)待的觀點(diǎn)

對(duì)于極度痛苦且無法救治的病人，患者要求，家屬同意，手續(xù)完備，可實(shí)施。無救治希望且極度痛苦，患者無愿望，即使家屬要求也不能實(shí)施。態(tài)度謹(jǐn)慎，不治之癥的診治上要有充分的證據(jù)。第四十六頁，共72頁。

安樂死的倫理分析

支持安樂死的依據(jù)

1、人權(quán)主義的觀點(diǎn)2、功利主義的觀點(diǎn)3、醫(yī)學(xué)人道主義觀點(diǎn)4、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論的觀點(diǎn)

反對(duì)安樂死的依據(jù)

1、生命神圣論的觀點(diǎn)2、不可逆的診斷未必絕對(duì)3、阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展4、違背了傳統(tǒng)的血緣親情觀念5、自愿安樂死中的“自愿”值得懷疑6、實(shí)施安樂死可能會(huì)給社會(huì)帶來許多消極后果第四十七頁，共72頁。安樂死的爭論與發(fā)展趨勢(shì)

古希臘時(shí)期，柏拉圖：不健康的人任其死去，靈魂臟的人將之殺死。

20世紀(jì)30年代，西方掀起了安樂死運(yùn)動(dòng)。二次世界大戰(zhàn)，德國納粹迫害猶太人、戰(zhàn)俘的借口。致幾百萬生靈涂炭。二戰(zhàn)后，醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，生命的探索，導(dǎo)致安樂死運(yùn)動(dòng)重新興起。第四十八頁，共72頁。世界各國對(duì)待安樂死

1976年，美國加州簽署了“自然死亡法”。1991年，荷蘭發(fā)表了調(diào)查報(bào)告。荷蘭是第一個(gè)對(duì)安樂死進(jìn)行法律規(guī)范的國家。1980年，我國對(duì)安樂死現(xiàn)象進(jìn)行討論。1986年陜西漢中發(fā)生了我國首例安樂死案件。1988年和1994年，我國召開了安樂死學(xué)術(shù)會(huì)議。目前，中國贊成安樂死的人是越來越多。第四十九頁，共72頁。第五十頁，共72頁。1986年陜西漢中市中國第一例安樂死案件發(fā)生1995年王明成在遺憾中離去第五十一頁，共72頁。33歲的教師因肝硬化而生不如死第五十二頁，共72頁。民眾關(guān)注安樂死事件第五十三頁，共72頁。撫養(yǎng)了十五年的植物人狀態(tài)的兒子終于被不堪重負(fù)的母親送入天國第五十四頁，共72頁。病痛折磨著的患者唯一的愿望？第五十五頁，共72頁。生命，象風(fēng)中之燭如此脆弱第五十六頁，共72頁。生活如此美好但有人卻別無選擇第五十七頁，共72頁。

思考與討論

2001年5月12日，中央電視臺(tái)第一套節(jié)目《新聞?wù){(diào)查》節(jié)目于21:15－21:55播放了“死亡可以請(qǐng)求嗎”的節(jié)目。節(jié)目記者赴西安采訪了幾位不堪病痛折磨、難以繼續(xù)支付醫(yī)療費(fèi)用而請(qǐng)求安樂死的尿毒癥患者及其家屬；又趕到貴陽調(diào)查了兩年前一位年僅22歲的晚期肝癌患者李林請(qǐng)求安樂死而不能的情況。

第五十八頁，共72頁。

4月1日，九名尿毒癥患者聯(lián)名投書當(dāng)?shù)孛襟w，請(qǐng)求有關(guān)部門準(zhǔn)予安樂死：“我們是身患腎衰竭、尿毒癥的病人，多年來我們靠每星期進(jìn)行2－3次血透治療來維持生命。疾病折磨著我們的肉體，沉重的經(jīng)濟(jì)壓力壓得我們喘不過氣來。我們急切懇請(qǐng)政府建立有關(guān)法律、法規(guī)，聯(lián)系有關(guān)醫(yī)院，準(zhǔn)予我們安樂死。如能得到協(xié)助，我們?cè)笇⑹w捐獻(xiàn)給醫(yī)療事業(yè)以表感激之情?！?/p>

第五十九頁，共72頁。第六十頁，共72頁。

貴陽市年僅22歲的晚期肝癌患者李林也發(fā)出了“誰能幫我安樂死？”的呼救。畢業(yè)不久的李林于1999年4月被確診為肝癌晚期，并在貴陽市第一人民醫(yī)院住院。醫(yī)師介紹“他的肝癌類型是不能手術(shù)切除的，它是彌漫性的肝癌?！辈豢安⊥凑勰サ睦盍执藭r(shí)唯一的想法是盡快結(jié)束自己的生命，他首先想到了安樂死。1999年10月底，病床上的李林背著家人，用朋友的手機(jī)撥通了一家媒體的電話，發(fā)出了死亡請(qǐng)求。

第六十一頁，共72頁?；寄蚨景Y的兒子一生就這樣存活在世嗎第六十二頁，共72頁。第六十三頁，共72頁。

陳妍，女、9歲，品學(xué)兼優(yōu)，發(fā)育正常。1990年3月6日上午11時(shí)許，陳妍在鐵路邊“做好事”時(shí)，被迎面開來的列車驚嚇，跌倒在鐵軌上，被火車軋傷。于11時(shí)30分急送醫(yī)院，診斷（1）失血性休克；（2）有上下肢不全斷離；（3）II級(jí)腦外傷。醫(yī)院立即進(jìn)行搶救，施行了上下肢斷離手術(shù)（即截肢術(shù)）。因受傷位置較高，均沒有保留大關(guān)節(jié)（即右側(cè)膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)）。第六十四頁，共72頁。

25天以后，陳妍病情基本穩(wěn)定，并在住院期間練會(huì)了左手寫字。3月21日夜陳妍突然死亡，經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵察核實(shí)：