呼吸道管理山東詳解

呼吸道管理山東詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期五優(yōu)選呼吸道管理山東現(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期五現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期五2..定時使用氣囊壓力測量表檢測氣囊的壓力，維持壓力在22~32cmH20，無明顯漏氣，或用注射器采用最小閉合壓力法充氣?，F(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期五現(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期五3.加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架或給患者翻身時，妥善固定好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，應(yīng)用加熱濕化器時，每日更換濕化液，呼吸機(jī)管道專人專用，有污染時或每周更換消毒；呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)每天清洗；及時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管道最低位，及時傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。 現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期五現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期五4.螺紋管積水:呼吸機(jī)管道系統(tǒng)不僅有積水杯積水，有的呼吸機(jī)螺紋管道較長管道彎曲部分位置較低，重病人呼吸呼吸過程中凝集水也會積在彎曲處，影響通氣效果?，F(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期五現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期五5.水杯銜接不當(dāng)：水杯是呼吸機(jī)螺紋管用來儲積病人呼吸過程中凝集水的裝置。有些呼吸機(jī)上的水杯蓋上連接一彈簧，水杯與蓋分離傾倒積水時蓋上彈簧會自動彈出，是呼吸機(jī)管路回路處于封閉狀態(tài)。不致影響病人機(jī)械通氣，當(dāng)蓋上水杯時，彈簧被水杯底頂壓從而自動打開管路回路。如果裝水杯時蓋與杯口斜紋安裝稍有不慎，即使彈簧受壓但蓋未蓋緊，就會使管道回路呈漏氣狀態(tài)?，F(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期五現(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期五6.管道裂紋：呼吸機(jī)螺紋環(huán)路由于反復(fù)使用，消毒，常因損耗而出現(xiàn)破裂。有些裂痕非常細(xì)小，難以發(fā)現(xiàn)。在呼吸機(jī)顯示氣道低壓時，工作人員往往會對管道的連接處及病人氣道內(nèi)氣囊等反復(fù)檢查而忽略管道的破裂現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期五現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期五7.管道連接錯誤：呼吸機(jī)管路必須嚴(yán)格按吸氣和呼氣的形式連接，吸氣管提供氧氣，濕化并按呼吸機(jī)指定參數(shù)，通氣方式等要求以維持病人的生命，胡氣管則幫助病人排出二氧化碳。必須對管道連接熟練正確。尤其是在緊急情況下，采可迅速配合搶救，保證病人生病安全。現(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期五現(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期五氣管插管步驟檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置現(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣管插管位置確定簡易呼吸器行人工通氣聽診器置于劍突下，聽氣過水聲聽診雙肺確認(rèn)有無呼吸音，是否對稱連接呼吸機(jī)，觀察流速曲線ETCO2纖維氣管鏡X拍片現(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期五氣管插管的安全性評價氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm兒童:口唇12土(年齡/2)氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm現(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期五氣管插管保持合適的插管深度監(jiān)測外露長度確定合適插管深度后的外露統(tǒng)一測量點(diǎn)呼吸機(jī)管路位置合適臨床的各種操作過程保持人工氣道在位妥善固定現(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣管插管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法如何選擇固定方法？現(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期五

人工氣道固定注意事項(xiàng)固定寸帶松緊適宜，動態(tài)調(diào)整打死結(jié)，防止松脫。每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度，當(dāng)面測量交接。（一看、二量、三記）（注意角度、深度、長度）注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。易發(fā)生損傷的部位：鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部?，F(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣管切開適用于：需長期維持氣道通暢需長期維持呼吸功存在呼吸困難的高危因素方法：常規(guī)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管切開術(shù)現(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期五

主要內(nèi)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理現(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣道濕化

正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道溫、濕化非常重要。現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣道濕化不足現(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期五

現(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期五

濕化不足增加氣道阻力現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期五

濕化不足相關(guān)因素人工氣道的建立呼吸氣體流量大疾病原因管道漏氣（無創(chuàng)）濕化方式的選擇現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道濕化—合適的溫度與適度提供溫度為32～35℃,絕對濕度為33mg/L的吸入氣即可美國國家標(biāo)準(zhǔn)研究所(ANSI)規(guī)定：對氣管插管或氣管切開的病人,所有濕化器的輸出功率至少需達(dá)到30mg/L濕度防止分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣道濕化方法

加熱濕化器人工鼻超聲霧化器補(bǔ)充液體提高室內(nèi)空氣溫濕度現(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道濕化方法-—加熱濕化器加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機(jī)械通氣時輸出氣體的濕度至少達(dá)到30mg/L（相當(dāng)于30℃時100%的相對濕度）AARC規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/L（37℃RH100%）現(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道濕化方法-—加熱濕化器加熱濕化器是在容器中放置加熱板或加熱絲加熱產(chǎn)生水蒸氣，調(diào)節(jié)加熱溫度使水蒸氣的絕對濕度改變。單伺服加熱：只有一個加熱元件在容器中雙伺服型加濕器：濕化器不但在容器中加熱，而且在病人吸入管道中放置加熱絲加熱，利用容器和管道的溫差來控制加熱溫度雙伺服型加濕器改進(jìn)了單伺服加熱容易在管道中凝水的缺點(diǎn)，通常加熱濕化器的溫度應(yīng)設(shè)置在32℃~36℃之間，以便使吸入氣體接近體溫，相對濕度保持在95%以上，絕對濕度≥30mg/L，即患者吸入每升氣體應(yīng)含有超過30mg的水蒸氣。現(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期五

加熱濕化器選擇伺服控制無伺服控制“伺服”—詞源于希臘語“奴隸”的意思。是使物體的位置、方位、狀態(tài)等輸出被控量能夠跟隨輸入目標(biāo)（或給定值）的任意變化的自動控制系統(tǒng)。現(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道濕化-伺服型加濕器的應(yīng)用現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期五

加熱濕化器用于脫機(jī)患者人工氣道的濕化T

管氣切面罩現(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期五加熱濕化器與氧氣連接—文丘里裝置現(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣管切開濕化T管濕化氣切面罩濕化現(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道濕化方法-—熱濕交換器熱濕交換器（heatandmoistureex，HME）又稱“人工鼻”，仿生駱駝鼻制作，內(nèi)部有化學(xué)吸附劑。原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應(yīng)用HME特點(diǎn)：能保持體溫，較小的內(nèi)部順應(yīng)性，一次性使用減少細(xì)菌的生長，但有一定的阻力?，F(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道濕化方法-—熱濕交換器AARC規(guī)定在下列情況時禁用HME：病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）病人體溫低于32℃自主每分鐘通氣量>10L/min在霧化治療時，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器

必須從病人回路中取下

COPD、呼吸肌無力患者慎用現(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期五血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時更換）加熱濕化器控制吸入氣溫度32～34℃是否疾病狀況 病史、體檢是否評價分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？

氣道濕化流程現(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣道濕化效果判定濕化滿意：分泌物稀薄、吸引順利、導(dǎo)管無結(jié)痂、患者安靜、呼吸道通暢濕化不足：分泌物黏稠、吸引困難、呼吸困難、發(fā)紺加重

濕化過度:分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、需不斷吸引、痰鳴音多、患者煩躁不安、發(fā)紺加重

現(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期五主要內(nèi)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理現(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道內(nèi)分泌物清除的作用

清理呼吸道過多的分泌物刺激咳嗽反射,幫助排痰采集痰標(biāo)本現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣道分泌物的清除—吸痰時機(jī)？常規(guī)性vs需要性患者評估

2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）不宜定時吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（B級）現(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期五人工氣道吸引指征患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音出現(xiàn)人機(jī)對抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難氧飽和度下降血壓及心率的改變流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘靠刂颇Ｊ綍r氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少（指征分別來自病人、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、聽診）現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期五人工氣道吸引禁忌癥

有插管指征者，應(yīng)盡快插管，然后再吸痰?，F(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期五人工氣道吸引并發(fā)癥減小功能殘氣量肺不張缺氧、低氧血癥氣管和或支氣管粘膜損傷氣道狹窄/氣管痙攣增加下氣道細(xì)菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高/低血壓心律失常生理鹽水例行滴入相關(guān)并發(fā)癥：過度咳嗽氧合狀況惡化支氣管痙攣氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難心動過速增加顱內(nèi)壓現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣道吸引前準(zhǔn)備

負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、簡易呼吸器合適型號的吸痰管成人：不超過ETT內(nèi)徑的50%兒童和嬰兒：ETT內(nèi)徑的50-66%，不超過70%吸痰管型號外徑×有效長度6F1.67×500mm8F2.70×500mm10F3.30×500mm12F4.00×500mm14F4.60×500mm16F5.30×500mm18F6.00×500mm現(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣道吸引前準(zhǔn)備吸引前預(yù)充氧成人：30-60s100%FiO2兒童：提高10%的原吸氧濃度吸引壓力新生兒60-80mmHg（0.008～0.012MPa）嬰兒80-100mmHg(0.012～0.013MPa)兒童100～120mmHg(0.013～0.016MPa)年長兒100～150mmHg(0.013～0.02MPa)成人不超過150mmHg（0.02MPa）2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）推薦成人吸痰負(fù)壓

-80～-120mmHg（C級）現(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期五吸痰管插入深度吸痰管插入深度因人而異淺度吸痰：吸痰管插入預(yù)先設(shè)定的深度，一般為人工氣道長度加上連接管的長度。深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負(fù)壓吸引。AARC建議：為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引50現(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期五

密閉式吸引應(yīng)用指征：呼氣末正壓≥10cmH2O平均氣道壓≥cmH2O吸氣時間≥15秒吸氧濃度≥60%患者吸痰≥6次/d斷開呼吸機(jī)將引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定氣道傳染病患者（如肺結(jié)核等）

《2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）》密閉式吸痰管更換：無需每日更換，可見污染時及時更換（B級）每次使用后及時沖洗，最長可7d更換（D級）現(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道吸引前中后觀察

生命體征痰液量、性質(zhì)（動態(tài)觀察）、氣味咳嗽特征機(jī)械通氣參數(shù)患者氧合的耐受程度患者的主觀感受現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期五觀察吸引效果機(jī)械通氣波形和呼吸音改善降低氣道阻力或增加動態(tài)順應(yīng)性壓力控制模式時增加送氣潮氣量改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)或氧合狀況（脈搏血氧飽和度）清除肺內(nèi)分泌物無并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣道吸引注意事項(xiàng)吸痰時間限制在15秒內(nèi)心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和膨肺可以有效地降低低氧血癥的程度。膨肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者現(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期五

記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評價0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈?，F(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期五氣道分泌物的清除—方法輕插旋轉(zhuǎn)停留快退無負(fù)壓痰液粘稠由深到淺吸引

痰液稀薄有淺到深吸引勿上下移動吸痰管痰液聚集的部位適當(dāng)停留，觸覺有手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭出痰液性狀、顏色迅速推出吸痰管，縮短缺氧時間現(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期五主要內(nèi)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理現(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期五

氣囊的作用機(jī)械通氣時，保證潮氣量；防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定?，F(xiàn)在是58頁\一共有70頁\編輯于星期五氣囊的種類低容高壓型氣囊需高壓(>60cmH2O)封閉高容低壓型氣囊壓力(25-30cmH2O)封閉漸進(jìn)封閉錐形氣囊氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)不同的氣管直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而很好的進(jìn)行封閉。現(xiàn)在是59頁\一共有70頁\編輯于星期五氣囊的充氣與放氣

氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O靜脈壓為18—20cmH2O淋巴管壓為5—8cmH2O當(dāng)氣囊壓力超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。

氣囊的壓力不可超過20～30mmHg現(xiàn)在是60頁\一共有70頁\編輯于星期五氣囊充氣方式與壓力監(jiān)測手捏氣囊感覺法:硬度如：口、唇、鼻尖定量充氣法:7-10ml（教科書3-5ml）最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測量法正確的充氣囊壓方式是用氣囊壓力表測壓不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法用于氣囊充氣（C級）《2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）》現(xiàn)在是61頁\一共有70頁\編輯于星期五現(xiàn)在是62頁\一共有70頁\編輯于星期五氣囊壓力表測量法完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。在測壓表檢測下慢慢擠壓球囊逐漸充氣直至囊內(nèi)壓達(dá)15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。同時監(jiān)聽呼吸機(jī)送氣聲音，直到漏氣音