口腔頜面外科病例書(shū)寫(xiě)及入科培訓(xùn)演示文稿

口腔頜面外科病例書(shū)寫(xiě)及入科培訓(xùn)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五（優(yōu)選）口腔頜面外科病例書(shū)寫(xiě)及入科培訓(xùn)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)的意義真實(shí)反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)資料現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——舉證倒置現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五患者對(duì)病歷資料的知情中國(guó)大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國(guó)臺(tái)灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國(guó)復(fù)印美國(guó)查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第十五條

搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五門(mén)診病歷舉例（1）主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來(lái)院就診。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五診斷：左下8冠周炎鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。全身治療抗生素應(yīng)用及全身支持療法。待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五門(mén)診病歷舉例（2）主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。檢查：右上1牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見(jiàn)根折情況，牙周膜間隙輕度增寬?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五診斷：右上1牙震蕩治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

住院病歷書(shū)寫(xiě)格式現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

住院病歷排序1.體溫單（逆序）2.醫(yī)囑單（逆序）3.入院記錄（再入院或多次入院記錄）4.病程記錄（順序）5.病例討論記錄（順序）6.會(huì)診記錄（逆序）.7.手術(shù)記錄8.麻醉記錄9.麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄10.手術(shù)安全核查表11.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表12.手術(shù)患者交接單13.手術(shù)知情同意書(shū)14.各種知情同意書(shū)（或告知書(shū)）15.化驗(yàn)粘貼單（順序）16.醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告(包括XX線、超聲、CT、磁共振等檢查報(bào)告單)17.心電圖18.病理報(bào)告單19.其他輔助檢查單20.患者入院評(píng)估單21.護(hù)理觀察單22.住院病人入院證現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五入院記錄的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五入院記錄的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五入院記錄的格式（三）體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺(jué)異常：如電擊樣疼痛

2．功能障礙：吞咽困難、不能閉眼

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大、下頜骨膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五主訴（二）

要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五用患者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要地記錄。例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛3個(gè)月余”。“被工地跳板擊傷頭面部半日余”“唇裂術(shù)后畸形25年”“先天性唇部裂開(kāi)8個(gè)月”

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五主訴（三）

特殊情況：（1）患者如無(wú)癥狀，可用：攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)多生牙。體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1月。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)病史（三）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—瘺管（3）逐漸加重（4）加劇：現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)病史（四）

5、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。6、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五包括與主訴有關(guān)的自覺(jué)癥狀與檢查結(jié)果。例如：“左舌緣潰爛已3個(gè)月，有自發(fā)痛。原“綠豆”大小，潰瘍逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠(yuǎn)動(dòng)稍受限。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五舉例（1）6個(gè)月前患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)熱出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4個(gè)月前在我院普外科就診后建議到我科就診，并于3個(gè)月前在門(mén)診局麻下行頸部包塊切除術(shù)，手術(shù)順利，一周后發(fā)現(xiàn)頸部有一血泡，行穿刺后好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)一膿皰，期間反復(fù)發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為進(jìn)一步治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五舉例（2）26年多前，患者出生后發(fā)現(xiàn)先天性唇部裂開(kāi)，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對(duì)稱，影響美觀，到我院要求進(jìn)一步治療，我科以“唇裂術(shù)后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便正?！，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五家族史

1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門(mén)、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（十八）術(shù)后首次病程記錄也叫術(shù)后小結(jié)是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)用中文書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范用語(yǔ)無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來(lái)的字跡所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病歷實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五三級(jí)查房?jī)?nèi)容主任/副主任醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問(wèn)題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五三級(jí)查房?jī)?nèi)容主治醫(yī)師查房對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五三級(jí)查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視一般患者審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷相關(guān)內(nèi)容現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料等現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項(xiàng)目齊全有專科或重點(diǎn)檢查診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目初步治療措施初步診斷現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病?；颊吒鶕?jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘一般病人每天或三天一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過(guò)程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（3）病危患者每日的病程記錄要反映上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五三級(jí)查房記錄書(shū)寫(xiě)要求病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見(jiàn)、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）首次查房記錄時(shí)間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病史有無(wú)補(bǔ)充體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（3）常規(guī)查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五主任醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)（三級(jí)醫(yī)院）病程記錄中的上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求病危者——每天病重者——48小時(shí)以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求不同級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

二.口腔外科的無(wú)菌操作現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五無(wú)菌技術(shù)操作前的個(gè)人準(zhǔn)備

戴工作帽法

戴口罩法

現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五七步洗手法--1掌心對(duì)掌心搓擦現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五七步洗手法--2掌手心指對(duì)交手錯(cuò)背搓擦現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五七步洗手法--3手指交錯(cuò)掌心對(duì)掌心搓擦現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五七步洗手法--4兩手互握互搓指背現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五七步洗手法--5拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)搓擦現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五七步洗手法--6指心在掌心中摩擦現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五無(wú)菌技術(shù)基本操作法無(wú)菌持物鉗的使用無(wú)菌容器的使用現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五無(wú)菌持物鉗的使用

種類

臨床上常用的無(wú)菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長(zhǎng)、短鑷子四種目的

用于取放和傳遞無(wú)菌物品，保持物品的無(wú)菌狀態(tài)。

現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五注意事項(xiàng)1無(wú)菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。2不能夾取油紗布。3使用無(wú)菌鉗時(shí)不能低于腰部。4打開(kāi)包裝后的干鑷子.持物鉗4小時(shí)更換。5檢查包裹無(wú)破損.潮濕.3M膠帶是否變色。6取無(wú)菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內(nèi)。現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五無(wú)菌容器的使用

現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五注意事項(xiàng)1打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，容器蓋內(nèi)面朝上，或拿在手中。手持時(shí)托住底部，用畢蓋嚴(yán)。2從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣污染。3無(wú)菌容器打開(kāi)后記錄開(kāi)啟日期，時(shí)間。有使用時(shí)間為24小時(shí)?，F(xiàn)在是86頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

三.手術(shù)室洗手規(guī)范步驟現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五外科手消毒揉搓法時(shí)間要求外科洗手消毒整個(gè)過(guò)程不少于5分鐘其中清洗雙手及前臂每個(gè)步驟不少于15秒，整個(gè)洗手過(guò)程不少于2分鐘消毒雙手及前臂過(guò)程不少于3分鐘現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五一、儀表1、著裝整潔、規(guī)范；2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五二、用物指甲剪、洗手液、消毒液、無(wú)菌毛巾或一次性消毒紙巾。現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五三、操作步驟1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖?，F(xiàn)在是91頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五2、修剪指甲，流動(dòng)水下清除污垢?，F(xiàn)在是92頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五3、清洗雙手：流動(dòng)水沖洗雙手→腕部→前臂→肘→上臂下1/3段?，F(xiàn)在是93頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五5、沖洗雙側(cè)手指、手掌、手背→手抬高→水順手、上臂向肘部流下，不可倒流?，F(xiàn)在是99頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五6、擦干手、手臂：取無(wú)菌毛巾→擦干雙手→將毛巾對(duì)折成三角形搭在一側(cè)手臂上→另一只手握住兩角順勢(shì)向上至肘部擦干。取另一塊無(wú)菌毛巾，同法擦干另一側(cè)?，F(xiàn)在是100頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五7、最后再取2ml洗手消毒液?，F(xiàn)在是101頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五⑵掌心相對(duì)，進(jìn)行搓揉?，F(xiàn)在是102頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五⑶雙手沿指縫進(jìn)行搓揉?，F(xiàn)在是103頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五⑷彎曲指關(guān)節(jié)，雙手相扣進(jìn)行搓揉?，F(xiàn)在是104頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五⑸一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓揉。現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五⑹將剩余的消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不斷揉搓，直至消毒液干燥。現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五7、雙手懸空置胸前?，F(xiàn)在是107頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

四.外科常用手術(shù)器械和使用方法現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

手術(shù)刀現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

手術(shù)剪

線剪組織剪拆線剪現(xiàn)在是110頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五正確持手術(shù)剪的姿勢(shì)

正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔?，有利操作。如圖現(xiàn)在是111頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五

五.外科縫線的基本知識(shí)和縫合方法現(xiàn)在是112頁(yè)\一共有129頁(yè)\編輯于星期五分期時(shí)間主要生理表現(xiàn)縫線張力需求急性炎癥反應(yīng)期0-5天血漿、血小板聚集、白細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞聚集，消滅細(xì)菌。需縫線提供100%張力。纖維增生期5-14天成纖維細(xì)胞分泌的膠原開(kāi)始沉積，形成纖維素，增加傷口的張力支撐，同時(shí)刺激成纖維細(xì)胞進(jìn)一步增生。纖維膠原已形成，但縫線提供張力仍很重要。纖維塑形期14-60天與前期沒(méi)有明確分界，膠原調(diào)整塑形，切口張力支撐不斷增加?？p線的張力作用逐漸下降，直至全部消失。切口愈合的分期現(xiàn)在是113頁(yè)