口腔種植檢查與診斷

口腔種植檢查的目的確定缺失牙的位置、數(shù)量、間隙大小和咬合關(guān)系主要評價(jià)可用骨的骨量、骨密度以及軟組織的質(zhì)和量第一頁，共34頁?？谇环N植檢查的內(nèi)容上頜：準(zhǔn)確估計(jì)尖牙窩的位置和凹陷程度、切牙孔的位置、梨狀孔下緣的位置以及上頜竇底的位置和形狀等下頜：準(zhǔn)確估計(jì)切牙窩的位置和凹陷程度、頦孔和下頜管的位置無牙頜：注意上下頜牙槽嵴的傾斜程度和相對位置關(guān)系軟組織：厚度、齦緣高度、齦乳頭形狀和牙齦質(zhì)量咬合：對牙合牙過長和缺隙兩側(cè)鄰牙的傾斜程度等第二頁，共34頁?？谇环N植的檢查方法臨床檢查：問診、望診、觸診、粘膜厚度及骨量的估計(jì)和模型研究等放射影像學(xué)檢查：根尖片、曲面體層攝影片（全景片）、直線體層攝影片、側(cè)位X線頭影測量片、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）片等根據(jù)不同的檢查目的和治療階段，選擇相應(yīng)的檢查方法，盡量減少患者接受放射線的劑量，降低檢查費(fèi)用第三頁，共34頁。種植治療的臨床檢查第四頁，共34頁。問診主訴、相關(guān)的系統(tǒng)病史、用藥史、有無種植手術(shù)的禁忌證等詳細(xì)了解口腔疾病史和有無特殊影響因素主要有：牙缺失的原因和時(shí)間、其它疾病的發(fā)展過程（如TMD）和明確修復(fù)治療情況第五頁，共34頁。望診主要包括對種植修復(fù)有意義的頜面部檢查以及對笑線位置、顳下頜關(guān)節(jié)的檢查，如開口度是否滿足種植體植入操作的最低要求直觀的判定缺隙情況，余留牙的情況有無種植修復(fù)禁忌證等第六頁，共34頁。觸診了解前庭溝的深度、牙槽嵴的高度和骨面凹陷程度、骨嵴的形態(tài)及口腔粘膜的敏感程度可粗略的估計(jì)頰舌向牙槽嵴的骨量等第七頁，共34頁。粘膜厚度及骨量的估計(jì)最簡單的方法：針刺法在局麻注射粘膜針上套一個(gè)滑動(dòng)套管，刺入粘膜后，滑動(dòng)套管，標(biāo)記刺入深度，或多粘膜厚度數(shù)值第八頁，共34頁。粘膜厚度及骨量的估計(jì)牙槽嵴地圖法：用帶有刻度的三維測量儀，繪制牙槽嵴平面圖，了解粘膜厚度、牙槽嵴頂在牙槽嵴中的位置、頰舌側(cè)骨凹陷程度等方便、簡單、快速、費(fèi)用低廉無曲面體層攝影及CT測量的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，測量時(shí)產(chǎn)生疼痛，需要局部浸潤麻醉上頜測量時(shí)避免用力過度第九頁，共34頁。模型研究取研究模型，并上牙合架結(jié)合X線片，在研究模型上幾乎能完成所有種植修復(fù)設(shè)計(jì)直接在患者口腔測量不但費(fèi)時(shí)，也會造成患者心理壓力和不舒適感，模型研究可避免在口腔中進(jìn)行長時(shí)間的修復(fù)測量第十頁，共34頁。種植治療的影像學(xué)檢查第十一頁，共34頁。根尖片為高分辨率的二維影像可以反映缺牙部位的骨質(zhì)狀態(tài)種植體植入后周圍牙槽骨的骨質(zhì)狀態(tài)上部結(jié)構(gòu)和種植體連接部位的密合程度用于種植修復(fù)完成后長期隨訪，了解牙槽嵴骨吸收情況只能顯示種植體近遠(yuǎn)中牙槽骨狀態(tài)，不能反映種植體唇頰側(cè)和舌腭側(cè)牙槽骨狀態(tài)能夠縱向?qū)Ρ确N植體植入后不同時(shí)期的骨質(zhì)和骨量變化一般不使用根尖片估計(jì)可用骨的高度第十二頁，共34頁。數(shù)字化根尖片具有較高的空間分辨率和灰度分辨率可進(jìn)行圖像分析和處理，并且能夠模擬根尖片上的牙、種植體和牙槽骨的三維表達(dá)和圖像重建種植常用的根尖片分析方法：種植體周圍骨密度分析和X線圖像三維重建第十三頁，共34頁。第十四頁，共34頁。種植體周圍骨密度分析將根尖片變換為偽彩色根尖片時(shí)，對骨密度的分辨靈敏度可提高10倍，密度分析曲線可以得出種植體周圍牙槽骨不同部位的相對骨密度值種植體植入后，周圍骨改建，圍繞種植體周圍骨密度增高，出現(xiàn)“類骨硬板”現(xiàn)象，這種現(xiàn)象普通灰度根尖片上難以辨別，偽彩色根尖片上可以清楚表現(xiàn)第十五頁，共34頁。根尖片三維重建圖像目前的牙科X線機(jī)不能進(jìn)行體層掃描，所生成的三維重建圖像，屬于模擬圖像但該模擬圖像依然能將牙、骨組織和植入材料立體表達(dá)出來，更加直觀地表現(xiàn)了種植體頸部牙槽嵴的骨吸收狀態(tài)第十六頁，共34頁。曲面體層攝影是種植修復(fù)最常用、最重要的影像學(xué)檢查手段能在一張X線片上反映種植修復(fù)所需的大部信息，如牙槽骨的垂直高度、骨質(zhì)密度、下頜管和上頜竇底至牙槽嵴之間的距離、鼻底的位置以及頜骨是否存在其他病變等是種植術(shù)前的常規(guī)檢查數(shù)值化的曲面體層攝影技術(shù)能更加清晰地顯示骨小梁等細(xì)微結(jié)構(gòu)，當(dāng)下頜管等結(jié)構(gòu)難以分辨時(shí)，通過調(diào)整X線片的灰度、亮度和對比度等進(jìn)行對比分析，能夠達(dá)到辨認(rèn)的目的第十七頁，共34頁。第十八頁，共34頁。曲面體層攝影體層攝影只能獲取選定層面上的組織結(jié)構(gòu)影像，選定層面以外的結(jié)構(gòu)在攝影過程中被模糊掉影像在垂直方向和水平方向上均存在放大率，垂直方向上的放大率較為恒定，大約10%，水平方向上的變化很大，可達(dá)20%下頜比上頜的放大率大，后牙區(qū)比前牙區(qū)放大率大第十九頁，共34頁。曲面體層攝影存在著組織結(jié)構(gòu)不均勻?qū)е碌姆糯蟋F(xiàn)象和扭曲現(xiàn)象，降低了評價(jià)牙槽骨垂直高度和近遠(yuǎn)中寬度的準(zhǔn)確性，并且對下頜管和上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)位置的判斷容易產(chǎn)生誤導(dǎo)作用因此，要獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，通常需要制作咬合模板，拍片時(shí)在要預(yù)測的口腔內(nèi)相應(yīng)部位放置直徑為5mm的鋼球，通過測量鋼球影像所得到的數(shù)據(jù)換算該部位影像的放大率第二十頁，共34頁。第二十一頁，共34頁。曲面體層攝影能夠顯示下頜管的走行和位置，卻難以精確顯示出頦管的位置，一般通過頦孔和下頜管的水平相對時(shí)位置來判斷通常，頦孔向前延伸5mm為頦管長度第二十二頁，共34頁。曲面體層攝影有些病例可出現(xiàn)上下頜前牙區(qū)牙槽骨影像模糊現(xiàn)象，原因?yàn)樵搮^(qū)域牙槽骨厚度較低、傾斜明顯和牙弓弧度較大等，在上頜無牙頜患者尤為明顯解決方法：拍片調(diào)整頜骨的前后位置和改變眶耳平面的角度，或只保證上頜前牙區(qū)的清晰度，不考慮頜骨其它部位的扭曲程度來獲得滿意的上頜前部牙槽突影像；當(dāng)無法獲得滿意影像時(shí)，可通過根尖片彌補(bǔ)不足第二十三頁，共34頁。曲面體層攝影的優(yōu)點(diǎn)可以同時(shí)測量牙槽突的高度和寬度排除了骨皮質(zhì)的干擾，可以清楚顯示掃描層骨小梁變化解剖標(biāo)志易于辨認(rèn)與種植修復(fù)相關(guān)的特殊結(jié)構(gòu)（如上頜竇、下頜管、鼻腔等）顯示較為清晰可排除頜骨可能存在的其他病變和評價(jià)余留牙的狀態(tài)第二十四頁，共34頁。曲面體層攝影的局限性二維影像，不能反映牙槽骨頰舌向的狀態(tài)無法評價(jià)下頜管等重要結(jié)構(gòu)在頜骨中的三維空間位置存在著影像扭曲現(xiàn)象在輔助進(jìn)行種植修復(fù)的診斷和設(shè)計(jì)方面存在局限性第二十五頁，共34頁。電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）是唯一能夠全面測量牙槽骨密度（包括皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的密度）、重建組織結(jié)構(gòu)圖像，全面實(shí)現(xiàn)對頜骨垂直向高度、頰舌向?qū)挾群徒h(yuǎn)中長度的測量，進(jìn)而全面評價(jià)組織結(jié)構(gòu)之間三維關(guān)系的影像學(xué)檢查手段在上頜骨，可準(zhǔn)確顯示上頜竇底、鼻腔底和切牙管的位置；在下頜骨，可精確顯示下頜管和頦孔的位置，所以，CT可準(zhǔn)確評價(jià)可用骨狀態(tài)，明確種植體植入位置、數(shù)量、角度和直徑等第二十六頁，共34頁。第二十七頁，共34頁。電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）扇形束CT：臨床上常用且發(fā)展時(shí)間較長，如普通CT和多層螺旋CT，但由于照射劑量大，成本高，使用不便及分辨率等問題在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用受到諸多限制錐形束CT（CBCT）：以其較高的空間分辨率，更短的數(shù)據(jù)采集時(shí)間，更高的射線使用效率等優(yōu)勢于1998年最早被Mozzo等學(xué)者應(yīng)用于口腔顱面成像領(lǐng)域第二十八頁，共34頁。CBCT的優(yōu)點(diǎn)很適合顱面部的成像，能夠提供高分辨率的影像，且對于骨的成像特別好，與普通CT相比具有如下優(yōu)點(diǎn)照射劑量低：比普通CT降低了60%，是螺旋CT的1/30~1/100掃描時(shí)間短：只需旋轉(zhuǎn)一次，掃描時(shí)間為10~40s成像精度高：亞毫米分辨率達(dá)0.125~0.4mm，高于多層螺旋CT降低偽影的產(chǎn)生：采用的錐形束解析重建算法使得二次重建的圖像偽影明顯減小應(yīng)用方便：可以在個(gè)人電腦上進(jìn)行三維重建，使醫(yī)生在椅旁即可通過電腦與病人溝通和解釋，并可以進(jìn)行實(shí)時(shí)分析與測量第二十九頁，共34頁。第三十頁，共34頁。種植治療的影像學(xué)檢查選擇第一階段：術(shù)前檢查；檢查目的是評價(jià)牙槽骨的狀態(tài)和是否存在其他頜骨疾病，作出種植修復(fù)的設(shè)計(jì)和治療計(jì)劃，預(yù)測種植修復(fù)后的效果；根據(jù)患者局部條件的差異，選擇1種或幾種影像學(xué)檢查方法第三十一頁，共34頁。種