如何開展人文醫(yī)療服務(wù)1

以個人為中心的照顧目錄疾病與病人----兩個不同的臨床服務(wù)中心以病人為中心的應(yīng)診過程及服務(wù)內(nèi)容以病人為中心的四項應(yīng)診任務(wù)第一頁，共59頁。疾病與病人----兩個不同的臨床服務(wù)中心第二頁，共59頁。一、醫(yī)師的關(guān)注中心

醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過程：

病人

疾病

病人第三頁，共59頁。兩個中心與三個區(qū)別

全科醫(yī)生——以病人為中心服務(wù)模式 醫(yī)學(xué)觀專科醫(yī)生——以疾病為中心思維方法第四頁，共59頁。案例：患者，男性，45歲，糖尿病5年一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進行治療。由于數(shù)種口服降糖藥物同時合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰島素治療。患者不僅不愿接受，而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。

1.請用流行病學(xué)資料分析糖尿病的病因或危險因素。2.糖尿病的生物學(xué)診斷，治療，并發(fā)癥和預(yù)后？3.本例患者為什么對用胰島素治療不能接受？第五頁，共59頁。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行診斷空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。

第六頁，共59頁。以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)經(jīng)人介紹他結(jié)識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意專科醫(yī)生的意見，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。全科醫(yī)生是如何開展工作的?

同時，全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。第七頁，共59頁。人性化的健康照顧全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過數(shù)次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。下一步全科醫(yī)生還應(yīng)做些什么防治工作？對其家庭成員應(yīng)繼續(xù)檢查有無糖尿病患者；家庭營養(yǎng)、行為干預(yù)，對其子女盡早開展預(yù)防工作。第八頁，共59頁。兩種不同的服務(wù)方式同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識；但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。第九頁，共59頁。醫(yī)學(xué)模式：是對醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識，即解釋健康與疾病現(xiàn)象和處理醫(yī)學(xué)問題的科學(xué)觀。醫(yī)學(xué)模式反應(yīng)了人們在某個特定歷史時期對健康和疾病的認(rèn)識，也是對醫(yī)學(xué)理論的高度哲學(xué)概括。

生物醫(yī)學(xué)模式：從生物學(xué)角度出發(fā)來處理醫(yī)學(xué)問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)：還原論、解剖分析方法；

二、生物醫(yī)學(xué)模式-以疾病為中心第十頁，共59頁。優(yōu)勢1.以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性2.理論和方法簡單、直觀，易于掌握3.資料可以得到科學(xué)方法確認(rèn)4.結(jié)果有效生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)缺點

缺陷

1.忽視病人需要2.醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)、病人依從性降低

3.醫(yī)師思維的局限和封閉第十一頁，共59頁。三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式-以人為中心生物心理社會醫(yī)學(xué)模式是從生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)的角度來分析和處理病人的健康問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)是系統(tǒng)論、整體綜合方法。第十二頁，共59頁。（一）生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocialmodel)是人類發(fā)展的必然趨勢二十世紀(jì)中期以后，人口老齡化、疾病譜和死因譜的改變，以及衛(wèi)生費用無法遏制的增長，人類健康水平在提高但對衛(wèi)生服務(wù)滿意度卻在降低，社會呼喚醫(yī)生的關(guān)注中心重新回到“病人”！第十三頁，共59頁。（二）病人的宏觀和微觀世界人存在與自然環(huán)境和社會環(huán)境所組成的生態(tài)系統(tǒng)之中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。人的生命是一個開放的系統(tǒng)，個體處于這個系統(tǒng)的中間層次。第十四頁，共59頁。生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下

向上人類學(xué)心理學(xué)社會學(xué)

······生物醫(yī)學(xué)

從系統(tǒng)理論看

人類生命及其研究

個人

第十五頁，共59頁。（三）以人為中心模式的基本點-進入病人的世界IanMcWhinney：“以病人為中心的方法之基本點，是醫(yī)生要進入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾患?！钡谑?，共59頁。帕奇亞當(dāng)斯在六十年代末進入弗吉尼亞醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，畢業(yè)后，他成立了一個學(xué)院，致力于更接近的人性化的治療方法，八十年代中期他的個性化的診所受到了媒體的注意并由此出版了一本關(guān)于他成就的書。在書中，亞當(dāng)斯闡述了他的基于幽默的處方，解釋了他為什么穿得象個大猩猩，為什么在病房里堆滿氣球或在浴缸里裝滿蠟燭以引起歡笑，以給病人精神上的接近或純粹的歡笑。在使用特殊的方法來減緩病人的緊張情緒后，亞當(dāng)斯以先驅(qū)者的身份提出了醫(yī)生應(yīng)該治療人，而不是疾病，他堅信，同情、加入和心靈相通對醫(yī)生來說與靈丹妙藥和技術(shù)進步一樣重要。在電影中，開始沒有多少人贊成亞當(dāng)斯的觀點，學(xué)院院長瓦爾考特尤其反對他的方法，而亞當(dāng)斯的室友米奇也認(rèn)為他是一個孩子氣的家伙。但同時他也影響了一些人，包括護士喬蕾塔、同學(xué)楚門和卡琳。亞當(dāng)斯發(fā)現(xiàn)他在兒童病房大受歡迎，因為他的可笑、古怪的方式驅(qū)散了兒童們的恐懼感。第十七頁，共59頁。（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1.什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease——“疾病”——可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況，是醫(yī)學(xué)術(shù)語。Illness——“病患”(有病的感覺)，指一個人的自我感覺和判斷。Sickness——“患病”，指一種社會地位，即他人(社會)知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)。第十八頁，共59頁。disease

（疾病

：生物學(xué)定位）illness

（病患

：有不適癥狀）

sickness

（患病

：社會承認(rèn)）就醫(yī)：目的、期望、情感顯微鏡—細(xì)胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠(yuǎn)鏡—情境……

sickness病人的需求和醫(yī)師的眼光病人醫(yī)生第十九頁，共59頁。（五）以病人為中心的照顧的定義2001年美國衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會（theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica）和國家醫(yī)學(xué)研究所（IOM）提出了以病人為中心的照顧的定義：“提供的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)充分尊重每一位病人，要對病人的偏好、需求和價值觀做出回應(yīng)，并確實做到根據(jù)病人的價值觀念指導(dǎo)臨床決策。”第二十頁，共59頁。（六）全人照顧PersonalizedCare人格化(個體化)服務(wù)Whole-personCare全人照顧模式IntegrativemedicineHolisticmedicine整體醫(yī)學(xué)第二十一頁，共59頁。Whole-personCare全人照顧的四項基本要求Fourwholecare:照顧完整的人，Holisticperson,整體的家庭保健，Holisticfamilycare,連續(xù)性服務(wù)，continuityofcare,多學(xué)科的團隊服務(wù)，multidisciplinarycare在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮生物-心理-社會-環(huán)境多維服務(wù)Bybio-psycho-socialmodel注重病人安全，追求其整體的健康結(jié)局Outcomehumanity-orientedandlife-respecting第二十二頁，共59頁。以人為本的設(shè)施圓桌角：第二十三頁，共59頁。以病人為中心照顧的應(yīng)診過程及服務(wù)內(nèi)容第二十四頁，共59頁?；颊呙枋霾贿m收集信息兩個框架平行探詢病人框架想法、思想關(guān)注點期望感覺期望醫(yī)生框架病史癥狀體征輔助檢查了解病患體驗鑒別診斷綜合、全面評價和整體照顧↓↑說明病情，與病人協(xié)商和方案確定以人為中心的臨床診療服務(wù)模型第二十五頁，共59頁。應(yīng)診過程全面收集病人的“三維”資料進行臨床判斷和評價醫(yī)患協(xié)同制定處置計劃——病人參與決策利用多方資源，提供整體服務(wù)健康促進與疾病預(yù)防常見癥狀與體征的評價與診斷常見急性與慢性問題的處理其它必需的衛(wèi)生服務(wù)鑒定與適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診第二十六頁，共59頁。一、全面收集病人的“三維”資料首先應(yīng)全面了解、理解病人，進入病人的世界（一）病人背景

個人背景家庭背景社區(qū)背景社會背景第二十七頁，共59頁。（二）病人的患病體驗病人的患病體驗(illnessexperience)是指病人經(jīng)歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是患重病后可有力不從心、孤獨依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。病人多被一種患病的特殊體驗所困擾，盡管這種感受常帶有經(jīng)驗與主觀的色彩，但確實是健康人難以體驗的。第二十八頁，共59頁。

病人的感受包括：

拒絕接受癥狀精神與軀體的分離與世界逐漸隔離1.一般的患病體驗恐懼與焦慮對健康的羨慕對理性本能的損害 容易被激惹 無時間感

2.疼痛與痛苦第二十九頁，共59頁。（三）病人的行為及其健康信念模式病人的行為包括其患病行為、就醫(yī)行為與遵醫(yī)行為等，它與病人的健康信念模式直接相關(guān)。健康信念模式：人們對自己健康的價值觀念，反映了人們對自身健康的關(guān)心程度，主要涉及就醫(yī)行為的價值和可能性。包括兩變量：一是對疾病威脅的感受，包括疾病對人危害程度（嚴(yán)重性）及個人被侵犯的可能性（易感性）；二是對防治與保健行為帶來的利益的認(rèn)識。第三十頁，共59頁。修正因素人口學(xué)因素：年齡、性別、種族社會心理學(xué)因素（人格、社會地位、同事、團體等）結(jié)構(gòu)因素（對此疾病的知識、以前患此疾病的經(jīng)驗）已感知受到某疾病的威脅接受相應(yīng)防治行動并實施健康行為個體認(rèn)知對疾病易感性的認(rèn)識對疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識行動的可能性防治行動帶來的利益減去防治行動付出的代價行動提示媒體的宣傳癥狀的出現(xiàn)醫(yī)護人員的教育親友的疾病體驗病人的患病行為(illnessbehavior)第三十一頁，共59頁。

（四）病人對醫(yī)生的期望與健康需求

McWhinney在《超越診斷》提到：■病人就診的7個主要原因：軀體不適難以忍受心理焦慮達(dá)到極限出現(xiàn)信號行為出于管理上的原因：定期體檢機會性就醫(yī)周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的，無不適隨訪

■病人的需求第三十二頁，共59頁。需要層次理論按照美國人本主義心理學(xué)家馬斯洛(AbrahamH.Maslow)的需要層次理論，人的需要呈金字塔形，由低級到高級可分成5個層次：生理的需要、安全的需要、社交需要（包括情感歸屬和愛的需要）、自尊的需要、自我實現(xiàn)的需要。低層次的需要屬于基本需要，滿足后再逐漸產(chǎn)生高級的需要。病人在達(dá)到基本的生理和安全需要后，還有哪些需要則根據(jù)其對自己定位、自己所處的情景不同而不同，要對每個病人的具體需要進行深入分析，正確地適時地加以滿足。第三十三頁，共59頁。如何詳盡、全面、客觀、準(zhǔn)確地收集

病人三維資料1．用心地傾聽，并適時進行確認(rèn)與反饋2．開放式的引導(dǎo)①問題發(fā)生的自然過程：“請你告訴我問題是怎么發(fā)生的？”②問題所涉及的范圍：“你認(rèn)為問題與哪些因素有關(guān)？”③病人的疾病因果觀和健康信念模式：“你認(rèn)為問題是怎么回事？”“你覺得問題嚴(yán)重嗎？”④病人對醫(yī)生的期望和病人的需要：“你希望醫(yī)生為你做些什么？”“你最希望解決的問題是什么？”第三十四頁，共59頁。提問示例封閉性問題癥狀是什么時候開始的是銳痛還是鈍痛為了緩解癥狀，你在家服過藥嗎你同你丈夫的感情好嗎開放式問題請從頭告訴我，你的頭痛的發(fā)生發(fā)展情況請盡量準(zhǔn)確地描述你疼痛的情況為緩解癥狀，你能陳述所采取的措施嗎我們現(xiàn)在談?wù)摰倪@個病，對你家庭的其他成員有什么影響第三十五頁，共59頁。以病人為中心照顧的四項應(yīng)診（consultation）任務(wù)第三十六頁，共59頁。全科醫(yī)療應(yīng)診中的四項主要任務(wù)

（Stott和Davis，1979）確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題適時提供預(yù)防性服務(wù)改善求醫(yī)遵醫(yī)行為應(yīng)診第三十七頁，共59頁。任務(wù)1：處理現(xiàn)患問題從生物、心理、社會角度綜合分析現(xiàn)患問題，并據(jù)此制定處理計劃。

第三十八頁，共59頁。以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式看待現(xiàn)患問題現(xiàn)患問題就診原因生物層面心理層面社會層面產(chǎn)生問題的可能心理背景，問題對病人的影響問題的特性產(chǎn)生問題的可能社會背景，病人的看法、顧慮、期望第三十九頁，共59頁。制定處理計劃（1）醫(yī)生和病人達(dá)成共識（充分的解釋工作）；（2）協(xié)商處理計劃細(xì)節(jié)充分動員家庭、社區(qū)資源；（3）鼓勵病人承擔(dān)實施責(zé)任。第四十頁，共59頁。任務(wù)2：管理連續(xù)性問題明確慢病對病人的影響及其意義：(1)日常生活和功能；(2)社會功能：形象、地位；目標(biāo)：相對的“最佳健康目標(biāo)”，即盡可能高的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，防止疾病進一步發(fā)展、減輕癥狀、改善某些功能。第四十一頁，共59頁。慢病管理過程中要明確：（1）慢病是否得到了規(guī)范管理、是否得到有效控制；（2）處理暫時性問題時應(yīng)充分考慮與慢病的雙向影響。第四十二頁，共59頁。任務(wù)3：適時提供預(yù)防性服務(wù)

（preventivecare）

這是全科醫(yī)生在日常工作中以實際行動體現(xiàn)“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針。也是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的主要目的。病人就診是提供臨床預(yù)防服務(wù)的最佳時機。第四十三頁，共59頁。任務(wù)4：關(guān)注并改善病人的求醫(yī)、遵醫(yī)行為

（一）改善病人的求醫(yī)行為求醫(yī)行為是指人們感到不適或覺察到自己可能有某種疾患時，尋求醫(yī)療幫助的行為。

WHO（1993）：20%~50%的病人不遵醫(yī)囑定期復(fù)診；25%~60%的病人不按時按量服藥。第四十四頁，共59頁。（二）遵醫(yī)行為的影響因素病人知識不足病人健康信念問題藥物處方的特性經(jīng)濟狀況和人際支持醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照顧方式第四十五頁，共59頁。（三）改善遵醫(yī)行為的策略1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力提高自身素質(zhì)，取信于病人，與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心并督促病人遵從醫(yī)囑2.在病人方面，給予耐心的解釋，采取必要的方法和手段加深對醫(yī)囑的理解和記憶，提高他們執(zhí)行醫(yī)囑的能力。3.醫(yī)療行政方面：檢查該項工作實施情況和教育工作，注意保護病人權(quán)益。第四十六頁，共59頁。臨床狀態(tài)

患疾病嚴(yán)重程度人口學(xué)

-年齡-性別-教育-收入-種族

生活狀況

-社會支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念

-控制整體健康意識-自我效能-控制疾患的期望

慢性病管理概念框架-

對慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式病人情境

結(jié)果

照顧方式

第四十七頁，共59頁。醫(yī)療保健-醫(yī)療干預(yù)

藥物手術(shù)其他療法-咨詢干預(yù)

交流信息人際關(guān)系方式讓病人參與決策自我管理

-體育鍛煉-飲食控制/營養(yǎng)-酒精/藥物濫用-煙草-遵醫(yī)用藥-生物反饋-松弛技術(shù)

尋求信息資源解決問題能力

-認(rèn)知能力-癥狀監(jiān)測

病人情境

結(jié)果

照顧方式

第四十八頁，共59頁。臨床狀態(tài)

-疾病嚴(yán)重程度-功能良好狀態(tài)

生理功能、角色功能社會功能、認(rèn)知功能情感安寧、疼痛睡眠問題疲勞/精力充沛健康意識服務(wù)利用/成本-社區(qū)門診-醫(yī)院病房-護理院/家庭服務(wù)病人滿意度－死亡率病人情境

結(jié)果

照顧方式

第四十九頁，共59頁。COOP/WONCA功能狀態(tài)量表

為了衡量病人的健康或功能狀態(tài)，使醫(yī)療照顧更為完善、有效，1987~1988年，世界家庭醫(yī)生學(xué)會（WONCA）分類委員會和科研委員會合作，在美國Dartmouth醫(yī)學(xué)院研制的COOP量表的基礎(chǔ)上形成了COOP/WONCA功能狀態(tài)量表，該量表從7個方面對病人過去2周內(nèi)(其中疼痛為過去4周內(nèi))的功能進行評價(表6-2)。

第五十頁，共59頁。COOP/WONCA功能狀態(tài)量表

體能

你能承受下列何種運動量并持續(xù)2分鐘以上?□

很大運動量:快跑

大運動量:慢跑

中等運動量:快步行走

小運動量:中速行走

很小運動量:慢走或不能行走情緒

你有沒有受情緒的困擾,如焦慮煩躁,抑郁消沉或悲哀?□

完全沒有

輕微

中度

嚴(yán)重

非常嚴(yán)重日常活動

你的身心健康問題對日常生活或工作造成了多大的困難?□

無困難

輕微困難

有些困難

很困難

做不了

社交活動

你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團體

間的交往活動?□

無限制

輕微限制

有些限制

很大限制

極其嚴(yán)重

健康狀況

和2周前相比,你現(xiàn)在的健康狀況是:□

好得多

好一點

大致一樣

稍差一點

差很多

整體健康

你的整體健康狀況是:□

非常好

很好

還好

不太好

很差疼痛

在過去4周內(nèi),你常感到身體上有多大程度的疼痛?□

無

很輕微

輕微

中度

嚴(yán)重

第五十一頁，共59頁。體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運動2’或以上？

感受：在過去2周內(nèi)，你有無情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？

非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）5

4

3

2

11

23

4

5

完全沒有輕微中度相當(dāng)嚴(yán)重極其嚴(yán)重第五十二頁，共59頁。全無限制輕微限制中度限制較大限制極大限制日常活動：在過去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導(dǎo)致日常室內(nèi)外活動/工作出現(xiàn)困難？

社交活動：在過去