高危高血壓人群抗栓治療與其抗栓安全性

目錄一、中國(guó)高血壓相關(guān)防治指南更新及背景二、抗栓治療在高血壓相關(guān)防治指南中的地位三、抗血小板的獲益和風(fēng)險(xiǎn)四、長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防五、抗血小板藥物消化道損傷的治療1第1頁(yè)，共62頁(yè)。慢性疾病是我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題2慢性病死亡占我國(guó)總死亡的85%慢病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以心腦血管病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病導(dǎo)致的死亡占我國(guó)居民總死亡的85%，疾病總負(fù)擔(dān)的70%。中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2012年10月第20卷第5期第2頁(yè)，共62頁(yè)。慢性病給家庭及社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3中國(guó)慢性病報(bào)告元9421.62936.4農(nóng)村居民家庭人年均純收入城鎮(zhèn)居民家庭人年均可支配年收入罹患常見(jiàn)慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上罹患常見(jiàn)慢性病住一次院，至少要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍第3頁(yè)，共62頁(yè)。健康中國(guó)2020——慢病防治在中國(guó)為有效解決當(dāng)前工作中存在的問(wèn)題，努力形成政府社會(huì)防治工作合力，共同應(yīng)對(duì)慢性病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，2012年，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部等15個(gè)部委局聯(lián)合印發(fā)了《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》，這是我國(guó)第一個(gè)慢性病國(guó)家級(jí)綜合防治規(guī)劃。第4頁(yè)，共62頁(yè)。慢病中，心腦血管疾病是我國(guó)死亡首要原因5中國(guó)慢性病報(bào)告目前，我國(guó)由慢病引起的失能調(diào)整生命年(DALYs)損失已達(dá)70%。中國(guó)前十位主要死因中，心腦血管病、慢性阻塞性肺部疾患及惡性腫瘤等慢性病居DALYs的前三位。第5頁(yè)，共62頁(yè)。中國(guó)高血壓相關(guān)防治指南連續(xù)更新6第6頁(yè)，共62頁(yè)。新指南的修訂背景7隨著對(duì)CVD預(yù)防認(rèn)識(shí)的逐漸深入

CVD一級(jí)預(yù)防人群呈現(xiàn)出新的特征：CVD殘余風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素聚集化BMJ1998;317:167-71.中華心血管病雜志2011年5月第39卷第1期第7頁(yè)，共62頁(yè)。高血壓患者的心血管“殘余風(fēng)險(xiǎn)”1.00.90.80.70246810121416182022無(wú)高血壓的男性（n=6810）經(jīng)治療的高血壓男性（n=686）P=0.0001隨訪時(shí)間（年）累積的冠心病生存率BMJ1998;317:167-71.本研究共納入686例高血壓患者，平均年齡47-55歲，與6810例非高血壓患者進(jìn)行比較。隨訪22-23年，主要終點(diǎn)是全因死亡率和特定原因死亡率。降壓至正常水平冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人第8頁(yè)，共62頁(yè)。心血管危險(xiǎn)因素的“聚集”傾向9中華心血管病雜志2011年5月第39卷增刊合并其他CVD危險(xiǎn)因素第9頁(yè)，共62頁(yè)。反思CVD預(yù)防策略（1）10殘余風(fēng)險(xiǎn)→更早、更綜合的干預(yù)中國(guó)高血壓防治指南2010版第10頁(yè)，共62頁(yè)。反思CVD預(yù)防策略（2）全局觀點(diǎn)→發(fā)現(xiàn)一種危險(xiǎn)因素主動(dòng)綜合干預(yù)中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期第11頁(yè)，共62頁(yè)。目錄一、中國(guó)高血壓相關(guān)防治指南更新及背景二、抗栓治療在高血壓相關(guān)防治指南中的地位三、抗血小板的獲益和風(fēng)險(xiǎn)四、長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防五、抗血小板藥物消化道損傷的治療12第12頁(yè)，共62頁(yè)。高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素13中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期高血壓血脂異常吸煙糖尿代謝異常超重和肥胖缺少運(yùn)動(dòng)心理壓力高血壓（卒中發(fā)病最重要危險(xiǎn)因素）脂代謝紊亂糖尿病吸煙冠心病的主要危險(xiǎn)因素：腦卒中主要危險(xiǎn)因素：第13頁(yè)，共62頁(yè)。我國(guó)最新流行病學(xué)研究提示高血壓發(fā)病率高14中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2012年5月第46卷第5期我國(guó)有33.5%的成年人患有高血壓，即約3.3億成年人高血壓患者。男性高血壓發(fā)病率高于女性高血壓發(fā)病率%男性女性第14頁(yè)，共62頁(yè)。高血壓患者單純降壓后仍殘留有心血管風(fēng)險(xiǎn)本研究共納入686例高血壓患者，平均年齡47-55歲，與6810例非高血壓患者進(jìn)行比較。隨訪22-23年，主要終點(diǎn)是全因死亡率和特定原因死亡率。BMJ1998;317:167-71.死亡率（%）無(wú)高血壓的男性（n=6810）經(jīng)治療的高血壓男性（n=686）P=0.001P=0.001P=0.002第15頁(yè)，共62頁(yè)。如何進(jìn)一步加強(qiáng)心血管病防治？16第16頁(yè)，共62頁(yè)。為配合國(guó)家慢病防治工作，加強(qiáng)高血壓防治，中國(guó)高血壓防治指南2010版應(yīng)運(yùn)而生17近年來(lái)，黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作。為了進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)高血壓的人群防治工作，提高防治效果，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局委托國(guó)家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟組織有關(guān)專家對(duì)2005年《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行修訂。中國(guó)高血壓防治指南2010版第17頁(yè)，共62頁(yè)。中國(guó)高血壓防治指南2010版182011年5月15日，2010版《中國(guó)高血壓防治指南》在北京正式公布最新趨勢(shì)：“三低一高”問(wèn)題仍嚴(yán)重新定義：高血壓是一種“心血管綜合征”新戰(zhàn)略部署：強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主，戰(zhàn)線前移”部分修訂危險(xiǎn)分層指標(biāo)強(qiáng)調(diào)規(guī)范測(cè)量血壓，推薦家庭使用上臂式電子血壓計(jì)根據(jù)危險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化用藥方案。降壓目標(biāo)因人而異確定兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠高血壓受關(guān)注重視篩查繼發(fā)性高血壓新指南具有以下十大看點(diǎn)：該指南是由我國(guó)近百位專家在2005版《高血壓防治指南》的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果和各國(guó)最新指南，經(jīng)集體討論和改寫(xiě)，經(jīng)2年磨礪與雕琢才完成的，具有鮮明的中國(guó)特色。中國(guó)高血壓防治指南2010版《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2011年第3卷第3期第18頁(yè)，共62頁(yè)。指南指出對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)19高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血管病危險(xiǎn)組分，包括危險(xiǎn)因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。除了針對(duì)某一項(xiàng)危險(xiǎn)因素組份進(jìn)行干預(yù)外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)組分。綜合干預(yù)有利于全面控制心血管危險(xiǎn)因素，有利于及早預(yù)防心血管病。中國(guó)高血壓防治指南2010版中國(guó)高血壓防治指南2010第19頁(yè)，共62頁(yè)?？顾ㄖ委熓侵改贤扑]高血壓患者綜合干預(yù)的

重要措施之一20中國(guó)高血壓防治指南2010版綜合干預(yù)常用措施降壓調(diào)脂抗栓中國(guó)高血壓防治指南2010第20頁(yè)，共62頁(yè)。中國(guó)高血壓防治指南2010版

首選阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防抗血小板藥物21高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷代替中國(guó)高血壓防治指南2010版中國(guó)高血壓防治指南2010第21頁(yè)，共62頁(yè)。中國(guó)心血管病預(yù)防指南

——中國(guó)人自己的心血管病防治指南2011頒布的《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》是針對(duì)我國(guó)心血管病流行的嚴(yán)重性和防治工作的需要，由我國(guó)從事心血管病防治和臨床研究的22名專業(yè)人員共同編寫(xiě)指南共分四部分我國(guó)人群心血管病流行及防治情況心血管病危險(xiǎn)因素及總體危險(xiǎn)重要心血管病危險(xiǎn)因素及其防治原則指南的推廣應(yīng)用及防治效果的評(píng)價(jià)中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期中國(guó)心血管病預(yù)防指南第22頁(yè)，共62頁(yè)。中國(guó)心血管病預(yù)防指南核心點(diǎn)在臨床診療工作中，醫(yī)生應(yīng)不失時(shí)機(jī)地為患者進(jìn)行完整的心血管病總體危險(xiǎn)評(píng)估，這是心血管病防治的第一步盡早預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期“行為因素及生物學(xué)因素——疾病發(fā)生——疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)”形成一個(gè)病因鏈。阻斷第一個(gè)環(huán)節(jié)是心血管病一級(jí)預(yù)防的主要措施中國(guó)心血管病預(yù)防指南第23頁(yè)，共62頁(yè)?？刂菩哪X血管危險(xiǎn)因素控制的重要措施之一：

抗栓治療24中國(guó)心血管病預(yù)防指南推薦對(duì)多種重要危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治高血壓吸煙血脂異常糖尿病不平衡膳食超重和肥胖缺乏體力活動(dòng)腎臟損害代謝綜合征炎癥因子凝血因子（抗栓治療）與遺傳有關(guān)的因素社會(huì)心理因素中國(guó)心血管病預(yù)防指南推薦對(duì)多種心血管病重要危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治高血壓吸煙血脂異常糖尿病不平衡膳食超重和肥胖缺乏體力活動(dòng)腎臟損害代謝綜合征炎癥因子凝血因子（抗栓治療）危險(xiǎn)因素防治中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期中國(guó)心血管病預(yù)防指南第24頁(yè)，共62頁(yè)。抑制血小板聚集是心血管病抗栓治療的基礎(chǔ)25中國(guó)心血管病預(yù)防指南描述，血液中最重要的凝血物質(zhì)是凝血酶和血小板。抑制或破壞凝血酶和血小板的凝血功能就可以達(dá)到預(yù)防血栓形成和溶栓的效果，這是心血管病抗栓抗凝治療的理論基礎(chǔ)。中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期中國(guó)心血管病預(yù)防指南第25頁(yè)，共62頁(yè)。阿司匹林是常用的抗血小板藥物之一26抗栓藥物抗血小板藥物阿司匹林抗凝藥物溶栓藥物中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期中國(guó)心血管病預(yù)防指南第26頁(yè)，共62頁(yè)。推薦高危高血壓人群使用阿司匹林

預(yù)防心腦血管疾病年齡＞50歲有靶器官損害糖尿病高血壓控制在150/90mmHg以下合并下列條件之一應(yīng)服用阿司匹林75-100mg/d中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期中國(guó)心血管病預(yù)防指南第27頁(yè)，共62頁(yè)。目錄一、中國(guó)高血壓相關(guān)防治指南更新及背景二、抗栓治療在高血壓相關(guān)防治指南中的地位三、抗血小板的獲益和風(fēng)險(xiǎn)四、長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防五、抗血小板藥物消化道損傷的治療28第28頁(yè)，共62頁(yè)。阿司匹林的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)獲益（事件減少）風(fēng)險(xiǎn)（GIB）每千例患者既往卒中/TIA急性卒中既往心肌梗死急性心肌梗死BMJ2002;324;71-86第29頁(yè)，共62頁(yè)。抗血小板治療現(xiàn)狀美國(guó)服用阿司匹林的患者約為5000萬(wàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患者為120萬(wàn)60歲以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60%中國(guó)：因PCI接受雙重抗血小板治療的患者2005年登記數(shù)量為10萬(wàn)2008年為16萬(wàn)

2011年為30萬(wàn)YeomansND.AlimentPharmacolTher.2005;22中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療登記調(diào)查研究協(xié)作組.中華心腦血管病雜志,2006，34抗血小板藥物胃腸道損傷的防治-中國(guó)專家共識(shí)意見(jiàn)，中華內(nèi)科雜志，2013；3：第30頁(yè)，共62頁(yè)。氯吡格雷+ASA聯(lián)用迅速增加ASA+VKAVKA+氯吡格雷ASA+氯吡格雷VKA+雙嘧達(dá)莫ASA+雙嘧達(dá)莫氯吡格雷+雙嘧達(dá)莫暴露人年JesperH,MichaelDl,AlinA.etalBMJ

2006;333;726第31頁(yè)，共62頁(yè)。（荷蘭）成年人上消化道出血患病率為萬(wàn)消化道出血患者中約30-60%為NASID使用者M(jìn).E.vanLeerdam.Epidemiologyofacuteuppergastrointestinalbleeding.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2008;22:209-24（塞爾維亞）一項(xiàng)回顧性研究：5年急性消化道出血患者3954人DU出血者占33.4％DU中有NSAID/salicylate史占59.1％胃黏膜糜爛導(dǎo)致出血者占25%有NSAID/salicylate史占50％PopovicD,etal.Endoscopichaemostasisofbleedingduodenalulcer.ActaChirIugosl2007NSAID引起上消化道出血第32頁(yè)，共62頁(yè)。NSAIDs/ASA的胃腸道危險(xiǎn)全部事件阿司匹林/NSAIDs所致的事件研究1研究2研究1研究2全部胃腸道事件414095011415031（36.29%）18191（36.30%）全部死亡23682816860（36.31%）1022（36.29%）36%的胃腸道事件或死亡是ASA/NSAIDs所致AmJGastroenterol2005;100:1685–1693.*全部胃腸道事件：胃、十二指腸潰瘍出血、非出血性消化道病變、非特異性胃腸道出血、胃腸道穿孔、結(jié)腸憩室炎出血等西班牙大規(guī)模研究的量化結(jié)果第33頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血病因變化前10年病因前三位分別是：DU、AGML、EVH后10年病因前三位分別是：AGML、DU、EVH近10年AGML已超越DU成為第一位主要原因余蓮英，沙衛(wèi)紅等，中華消化雜志，2011第34頁(yè)，共62頁(yè)。AnalysisAllCasesCasesusingNSAIDsNumberofMortality(%;95%CI)NumberofMortality(%;95%CI)CasesDeathsCasesDeathsOverall6106750018.2

(8.0to8.4)552690416.4

(15.4to17.3)BydateofpublicationBefore1997[1]

11361131911.6

(11.0to12.2)404659514.7

(13.6to15.8)Between1997and20084970636827.4

(7.2to7.6)148030920.9

(18.8to22.9)Bynumberofcases≥20003505824106.9

(6.6to7.1)344357616.7

15.5to18.0)200-199923147234510.1

(9.7to10.5)146529720.3

(18.2to22.3)1-19928622468.6

(7.6to9.6)618315.0

(3.3to6.7)Straubeetal.

BMCGastroenterology20099:41上消化道出血穿孔相關(guān)死亡率變化第35頁(yè)，共62頁(yè)。ASA消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)

隨劑量增加發(fā)生消化性潰瘍出血RR值Weiletal.BMJ1995;310:827-30第36頁(yè)，共62頁(yè)。氯吡格雷與小劑量ASA胃腸道

出血風(fēng)險(xiǎn)相似Gut.2006;55:1731–8.UGIB的調(diào)整后相對(duì)危險(xiǎn)比非ASA的NSAIDs氯吡格雷ASA100mg/d5.32.82.7第37頁(yè)，共62頁(yè)。抗栓藥物與出血Lancet.2009;374:1967-1974.阿司匹林氯吡格雷華法林氯吡格雷+華法林出血事件發(fā)生率(%)5101502.64.64.312.340,812例心?；颊呓?jīng)抗栓治療第38頁(yè)，共62頁(yè)?？顾ㄋ幬锱c出血Am.J.Hematol.2004;75:40–47.60％50％40％30％20％10％0％ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率患者數(shù)第39頁(yè)，共62頁(yè)。目錄一、中國(guó)高血壓相關(guān)防治指南更新及背景二、抗栓治療在高血壓相關(guān)防治指南中的地位三、抗血小板的獲益和風(fēng)險(xiǎn)四、長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防五、抗血小板藥物消化道損傷的治療40第40頁(yè)，共62頁(yè)。識(shí)別高危人群阿司匹林劑量潰瘍或消化道出血史年齡大于65歲幽門螺桿菌感染雙聯(lián)抗血小板治療的患者合并使用抗凝藥、NSAID類藥物等CurrMedResOpin.2007Jan;23(1):163-73第41頁(yè)，共62頁(yè)。合理使用雙重抗血小板藥物使用雙重抗血小板藥物必須有明確的適應(yīng)證，且應(yīng)同時(shí)給予預(yù)防治療應(yīng)將抗血小板藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量

阿司匹林75~100mg/d氯吡格雷75mg/d國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)目標(biāo)值在2.0左右抗血小板藥物胃腸道損傷的防治-中國(guó)專家共識(shí)意見(jiàn)，中華內(nèi)科雜志，2013；3：第42頁(yè)，共62頁(yè)。檢測(cè)Hp需長(zhǎng)期抗血小板藥物治療的患者用藥前應(yīng)先檢測(cè)Hp感染情況如陽(yáng)性，應(yīng)盡量給予根除治療有助于降低相關(guān)潰瘍及并發(fā)癥的危險(xiǎn)性推薦檢測(cè)方法13C/14C呼氣試驗(yàn)糞便Hp檢測(cè)檢測(cè)前需要停用抗生素及鉍劑至少4周，停用PPI至少7d抗血小板藥物胃腸道損傷的防治-中國(guó)專家共識(shí)意見(jiàn)，中華內(nèi)科雜志，2013；3：第43頁(yè)，共62頁(yè)。2008年ACCF、ACG和AHA聯(lián)合共識(shí)推薦有潰瘍病史的患者，在開(kāi)始進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療之前，檢測(cè)并根除幽門螺桿菌。

DeepakLetal.Circulation.2008;118:1894-1909聯(lián)合共識(shí)推薦檢測(cè)并根除Hp第44頁(yè)，共62頁(yè)。

根除Hp可減少潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性Ulcer(8wk)25.66.7051015202530Hp+Hp根除潰瘍發(fā)生率（%）Naproxen750mg/dfor8wksDiclofenacSR1000mg/dfor26wksChanetal.Lancet1997Chanetal.Lancet2002Hp+

Hp根除第45頁(yè)，共62頁(yè)。中國(guó)消化性潰瘍Hp感染率高1.周殿元,等，中華消化雜志.1997;17:287-288.2.肖建存,等.北京醫(yī)學(xué).2001;23:185.80.95%86.59%胃潰瘍十二指腸潰瘍Hp在我國(guó)人群中的感染率為50-80%消化性潰瘍患者的感染率甚至可達(dá)100%1,2第46頁(yè)，共62頁(yè)。減少抗血小板治療患者消化道損傷防治處理流程中華內(nèi)科雜志2013年3月第52卷第3期65歲以上的老年人消化道潰瘍或出血病史聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療聯(lián)合使用NSAIDs糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患者合并Hp感染消化道癥狀消化道出血的高危人群第47頁(yè)，共62頁(yè)。聯(lián)合用藥

PPI是預(yù)防阿司匹林相關(guān)的胃腸道損傷首選的藥物，優(yōu)于米索前列醇、H2-受體拮抗劑（H2RA）。H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，不如PPI，但費(fèi)用較低，不能使用PPI時(shí)仍可考慮。長(zhǎng)期應(yīng)用低劑量的阿司匹林患者一年內(nèi)胃腸道損傷的發(fā)生率較高，其中前3個(gè)月為最高，故建議高?；颊呖稍诖似陂g聯(lián)合應(yīng)用PPI。最近有研究顯示，氯比格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPI治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此需全面評(píng)估受益與風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化治療?？寡“逅幬镂改c道損傷的防治-中國(guó)專家共識(shí)意見(jiàn)，中華內(nèi)科雜志，2013；3：第48頁(yè)，共62頁(yè)。氯吡格雷+安慰劑組氯吡格雷+PPI組血小板活性指數(shù)（%）P<0.000183.939.851.4JAmCollCardiol.2008Jan22;51(3):256-60.N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰劑組vs.ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（20mg/d）。分別于第1和7天檢測(cè)CLO抑制血小板功能的特異性指標(biāo)磷酸化VASP。關(guān)于PPI與氯吡格雷PPI顯著降低CLO抗血小板功效---OCLA研究第一天第七天83.2FDA警告應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用氯吡格雷與奧美拉唑?！?3.9第49頁(yè)，共62頁(yè)。PPI與CLO合用增加ACS復(fù)發(fā)AllP<0.05回顧性分析03.10~06.1期間127家VA醫(yī)院8205例ACS患者資料JAMA.2009;301:937-94420.86.911.916.6第50頁(yè)，共62頁(yè)。FDA警告警惕氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用的安全性問(wèn)題，兩藥聯(lián)用將減弱氯吡格雷的作用。第51頁(yè)，共62頁(yè)。目前結(jié)論仍有爭(zhēng)議D.L.Bhatt,etal.NEJM,2010,11第52頁(yè)，共62頁(yè)。D.L.Bhatt,etal.NEJM,2010,11目前結(jié)論仍有爭(zhēng)議第53頁(yè)，共62頁(yè)。2010ACCF/ACG/AHA專家共識(shí)

氯吡格雷聯(lián)用PPI8.關(guān)于使用PPIs聯(lián)合噻吩吡啶類藥物的臨床決定必須考慮心血管事件和消化道出血并發(fā)癥來(lái)平衡整體風(fēng)險(xiǎn)和獲益；9.使用血小板分析作為替代終點(diǎn)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)研究表明，聯(lián)合使用氯吡格雷和PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用。已有充分證據(jù)證明奧美拉唑和氯吡格雷之間存在相互作用。目前還未證實(shí)這些替代終點(diǎn)轉(zhuǎn)化為具有臨床意義終點(diǎn)的不同之處；10.一些觀察性研究和一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明使用噻吩吡啶類藥物和PPIs對(duì)心血管事件的預(yù)后作用不一致。不能排除是由于臨床上重要的藥物相互作用，尤其是在特定的亞組中，如氯吡格雷慢代謝患者；11.目前尚未證實(shí)用藥物基因檢測(cè)或是血小板功能檢測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)噻吩吡啶類藥物聯(lián)合PPIs的作用JACC.2010;56;2051-2066.第54頁(yè)，共62頁(yè)。替代治療潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者不建議氯吡格雷替代阿司匹林應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療目前沒(méi)有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效地替代阿司匹林抗血小板藥