凝血檢測在血栓性疾病中的臨床應(yīng)用演示文稿

凝血檢測在血栓性疾病中的臨床應(yīng)用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期六（優(yōu)選）凝血檢測在血栓性疾病中的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期六血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期六中國國家心血管病中心發(fā)布《中國心血管病報告2011》指出，

我國心血管?。òX血管?。┈F(xiàn)患人數(shù)約為2.3億，每10個成年人中就有2人患心血管病。我國人總死亡病因分析中，每5個死亡人中就有2人死于

心血管病。心血管病死亡占總死亡原因的41%，居各

種死因的首位。我國每天心血管病死亡9590人，估計每10秒鐘心血管

病死亡1人?，F(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期六血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管病！血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期六國家采取的措施2004年《中華醫(yī)學(xué)雜志》組織專家撰文，系統(tǒng)講解血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)理論、診斷、治療和預(yù)防共13講2005年中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會在全國全面啟動“血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣”項目2007年中華醫(yī)學(xué)會組織專家在全國500家醫(yī)院舉辦“血栓性疾病預(yù)防和抗血小板治療臨床策略”繼續(xù)教育項目多個專業(yè)學(xué)科出臺血栓栓塞性疾病診療指南或?qū)＜夜沧R現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期六介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期六血栓栓塞與疾病覆蓋臨床各科內(nèi)、外、婦、兒、五官科等等所有學(xué)科包含各個臟器血管：大小動脈、靜脈、毛細血管最嚴重、最重要的血栓性疾病心、腦血管血栓病，深靜脈血栓（DVT）肺栓塞的并發(fā)癥，外周動脈閉塞性疾病以及DIC現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期六出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強調(diào)凝血（血栓形成）

-出血性疾?。?0~30%

-血栓性疾?。?0~80%

靜脈血栓70%，動脈血栓30%重點關(guān)注：血栓性疾病現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期六現(xiàn)狀目前已通過FDA認證的血栓與止血項目有156種。發(fā)達國家占常規(guī)試驗的三分之一，我國差距非常明顯血栓與止血的篩查試驗并未完全普及臨床要求

出血性疾病的篩查和確診

血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預(yù)測

抗凝治療和溶栓治療的用藥指導(dǎo)和預(yù)后估計檢測方法學(xué)的改進，自動化檢測技術(shù)的不斷提高，使得大標本、多項目的快速檢測成為可能?，F(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期六常用的血栓與止血檢測項目血小板計數(shù)、血小板功能檢測PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2-PI、PLG狼瘡抗凝物肝素現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期六推薦常規(guī)篩查六項

涵蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息能實現(xiàn)自動化快速檢測成本較低PT、APTT、Fbg、TT、AT、D-Dimer現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期六1、PT的臨床應(yīng)用PT：秒計→活動度→PT比值→INR（國際標準化比值）

1、評估外源凝血因子缺陷→

2、評估肝病和維生素K缺乏癥→

3、評估口服抗凝劑治療→4、易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級預(yù)防→

5、手術(shù)前止血功能的篩查→13現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期六PT反映4種維生素K依賴因子中的三種：□

FⅡ（凝血酶原）□FⅦ□

FⅩ華法林的作用□抗凝效果：減少FⅦ，效果相對較弱，起效需2d?！蹩顾ㄐЧ簻p少FⅡ和FⅩ，作用重要，起效需6d。PT對華法林的監(jiān)測現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期六口服抗凝劑治療的監(jiān)測范圍152.5~3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5~3.0反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞2.0~2.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作2.0~2.5腰部、股骨骨折手術(shù)1.5~2.5預(yù)防深靜脈血栓形成INR范圍疾病現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期六162、APTT的臨床應(yīng)用評估內(nèi)源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測肝素的臨床應(yīng)用檢測水蛭素的應(yīng)用手術(shù)前止血功能的篩查現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期六凝血因子抑制物和狼瘡抑制物

APTT延長現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期六肝素與APTT□肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.5~2.5倍?！醪煌O(shè)備與試劑APTT參考值略有不同。□即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥?，F(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期六肝素與APTT肝素的耐藥性□富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4等可競爭性抑制肝素

與抗凝血酶結(jié)合。□遺傳性抗凝血酶缺乏（AT40%~60%）。□肝硬化、腎病綜合征、DIC等（AT<30%）?！跎鲜銮闆r存在時，即使給予大劑量肝素亦不能使

APTT延長?，F(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期六

3、纖維蛋白原（Fbg）的臨床應(yīng)用1.監(jiān)測凝血功能是否失效，在手術(shù)前和血栓的溶栓、抗凝治療2.診斷局部缺血心臟病的危險性

FIB是動脈血栓形成的危險因素，F(xiàn)IB增高的可能解釋 1）增高血漿和全血粘度，參與動脈粥樣硬化 2)改變血液內(nèi)皮細胞的切變應(yīng)力 3）中和游離的纖溶酶原 4）FIB直接參與血小板（膜蛋白IIb/IIIa介導(dǎo)）聚集3.預(yù)防血栓形成（獨立因素）4.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移5.DIC現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期六方法學(xué)問題①Clauss法—功能檢測，操作簡單，結(jié)果可靠，WHO推薦為Fib-C的參考方法（凝血酶為30～100U/ml，OVB的pH值應(yīng)在7.35）；②PT演算法—更快速，簡便，且重復(fù)性較好，當(dāng)Fib在正常范圍或輕度異常時，與Clauss法結(jié)果差異不大，但當(dāng)Fib＞5.0g/L或Fib＜1.5g/L時，PT演算法結(jié)果不可信，一般高于Clauss法；③免疫法、比濁法和化學(xué)法操作繁瑣，均非Fib功能檢測法，故與生理性Fib活性不一定總是成平行關(guān)系。現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期六4、凝血酶時間（TT）□原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進時產(chǎn)生大量FDP，干擾纖維蛋白的聚合，導(dǎo)致TT延長?！跗胀ǜ嗡鼗蛩嗡刂委煏r，TT顯著延長?！跞芩ㄖ委煏r，F(xiàn)DP增高，纖維蛋白原降低，TT延長。□嚴重肝病、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過敏性休克等疾病可導(dǎo)致血漿肝素樣物質(zhì)增多?！趵w維蛋白原質(zhì)或量的異常：低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥，TT延長?，F(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期六

TT延長

硫酸魚精蛋白/甲苯胺藍糾正試驗

TT正常（被糾正）TT延長（不被糾正）Fg/FDPs測定肝素/類肝素物質(zhì)正常血漿：患者血漿（1﹕1）糾正試驗

TT正常（被糾正）TT延長（不被糾正）

凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在

現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期六?

抗凝血酶（antithrombin，AT）由肝臟、血管內(nèi)皮細胞、

巨核細胞合成，?依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗

凝物質(zhì)，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%～80%。?AT與酶1：1復(fù)合物，這種共價結(jié)合是不可逆的，?肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強AT的抗凝酶活性（2000倍以上）。5、抗凝血酶(AT)現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期六XII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途徑組織因子VII蛋白

C系統(tǒng)凝固抑制現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期六肝素與AT□肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌肉組織中豐富?！踉隗w內(nèi)、體外均具有抗凝作用?！醺嗡刈鳛檩o因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強，促進AT與凝血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活?，F(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期六AT缺陷□遺傳性AT缺陷：導(dǎo)致VTE和PE，動脈血栓少見?！鹾铣烧系K（肝臟受損）在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成?！跸倪^度（DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血?。??！鮼G失過多：腎病綜合征時，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭也會造成AT的大量丟失，進而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成?，F(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期六抗腫瘤治療對抗凝血系統(tǒng)的影響抗腫瘤藥物引發(fā)血栓風(fēng)險的機制環(huán)磷酰胺肝腎損害（1）肝損害：AT、PC、PS合成減少（2）腎損害：AT大量丟失氨甲喋呤絲裂霉素貝伐單抗血管內(nèi)皮損傷（1）AT合成減少（2）TM缺陷，PC活化障礙沙利度胺來那度胺現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期六糖尿病對抗凝血酶的影響□

凝血活化，消耗Antithrombin?！跹軆?nèi)皮損傷引發(fā)Antithrombin活化障礙?！跄I臟損傷，導(dǎo)致Antithrombin從尿中大量丟失。□酶活性中心被糖基化，Antithrombin活性降低?，F(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期六6、D-二聚體臨床應(yīng)用進展CompanyLogo隨著技術(shù)的進步，臨床應(yīng)用也在不斷深入早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風(fēng)險評估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評估惡性腫瘤的預(yù)警信號…...早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期六D-二聚體檢測應(yīng)注意的幾個問題CompanyLogo?方法學(xué)之間的可比性?不同的結(jié)果表達方式?參考區(qū)間與cutoff值?試劑檢測靈敏度要求?標準化問題現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期六D-二聚體片段的異源性

針對不同片段制備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力不同目前有20多種單抗被使用?，F(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期六DDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量，其校準物是純化的D-二聚體FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量，其校準物是標化的纖維蛋白原水解生成的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，故用降解前纖維蛋白原分子的量來表達用FEU表達的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達的1.7倍，但不建議進行形式和量綱的轉(zhuǎn)換大分子片段D-二聚體檢測可能能更靈敏的反映交聯(lián)纖維蛋白早期水解情況現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期六參考區(qū)間與cutoff值參考區(qū)間：反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平cutoff值：只是用來排除DVT和PE，而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群妊娠女性、65歲以上的老年人應(yīng)重新建立參考區(qū)間